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1、双水平无创呼吸机基础双水平无创呼吸机基础特点：患者呼吸系统正常 （1）不考虑帮助患者提高潮气量；（2）呼吸触发简单；（3）实际应用中最大压力不高、压差不大（4-6cmH2O）；（使用中面罩漏气问题较小）需求本质：压力保障。通过合适的压力避免气道塌陷，保证气道通畅。第1页/共40页双水平无创呼吸机基础双水平无创呼吸机基础需求人群：OSAS患者中滴定压力高于12cmH2O的患者。效果：便于患者呼出CO2，增加依从性。由于OSAS患者呼吸机治疗的本质是通过合适的压力将气道打开以保证患者呼吸畅通，因此这类双水平机器的技术难度小。第2页/共40页2、呼吸衰竭患者使用典型群体是COPD患者，此外还有肺纤维
2、化、胸廓畸形、重症肌无力等。以下重点介绍用于呼衰患者的双水平无创呼吸机 第3页/共40页双水平无创呼吸机双水平无创呼吸机（呼吸衰竭患者使用）（呼吸衰竭患者使用）第4页/共40页双水平无创呼吸机双水平无创呼吸机一、呼吸机使用的目的 1、帮助患者呼吸，减少患者呼吸做功；2、改善患者的通气量，即潮气量。改善氧合及潮气量。改善氧合及CO2排出。排出。第5页/共40页二、存在的技术困难 1、与OSAS患者相比，各种呼衰病人的呼吸情况要复杂很多，如：（1）呼吸无力；（2）呼吸浅快；（3）由于肺部损伤和痰液等原因，呼吸 的稳定性很差;患者间肺部的气道阻力区别很大；（4）由于肺部存在不同程度损伤，不同患者间，
3、肺部弹性区别很大双水平无创呼吸机双水平无创呼吸机第6页/共40页存在的技术困难存在的技术困难2、患者往往需要较大的压差以保证潮气量、降低呼吸做功。如吸气压力常在20cmH2O以上，少的也常在16cmH2O左右；加上患者以老年人居多，因牙齿脱落、肌肉萎缩等原因，面部很不规则。以上因素导致呼吸机使用时很普遍的现象是：面罩不能保证密闭，以及面罩不能保证密闭，以及随着呼吸压力的变化，面罩常随着呼吸压力的变化，面罩常有不断变化的漏气有不断变化的漏气存在。存在。第7页/共40页呼吸机要解决的技术要点呼吸机要解决的技术要点一、四个关键点 1、吸气触发 要保证准确、及时发现患者的吸气启动点，并迅速切换到高吸气
4、压力；2、吸气的初始压力提升速度要足够快，尽可能减少患者的吸气做功。因为这时患者的吸气做功最大，最需要压力支持。Pt第8页/共40页呼吸机要解决的技术要点呼吸机要解决的技术要点3、患者在吸气阶段，呼吸机能维持压力稳定，以保证足够的吸气量。4、准确找到患者的呼气点，并及时切换到呼气压力。第9页/共40页呼吸机面临的技术困难呼吸机面临的技术困难一、吸气触发找准吸气点，及时升压，帮助患者吸气。主要技术 理想状态：人在自然呼吸状态下，吸入与呼出潮气量相当，找到呼吸流量波形的基线，吸气点应在基线与呼吸流量波形交叉点上。第10页/共40页 实际问题：患者呼吸时伴有不稳定漏气，流量波形的基线是不断漂移的。因
5、此，准确计算实时漏气量准确计算实时漏气量是无创呼吸机的核心技术难题。由于 （1）无创机器的面罩漏气是开放的；（2）要求机器实时响应患者，滞后计算的结果基本没有意义。呼吸机面临的技术困难呼吸机面临的技术困难第11页/共40页正常漏气(intentional air leak)非允许漏气(unintentional air leak)总漏气 (total air leak)呼气孔第12页/共40页PFtt0（5）0（10）第13页/共40页因此无创呼吸机的漏气计算技术有非常高的难度，并无法做到精确。在此基础上，要准确及时找到患者吸气点，还要做到：1.检测识别流速/流量变化2.检测识别面罩端的压力变
6、化3.寻找患者启动吸气时特有的流速波形特点呼吸机面临的技术困难呼吸机面临的技术困难第14页/共40页1、检测识别流速/流量变化 现象：患者启动吸气会使流速提升 问题：漏气同样会造成 流速提升输输送送流流速速返返回回流流速速输输送送返返回回气气道道压压力力吸吸入入流流速速呼吸机面临的技术困难呼吸机面临的技术困难第15页/共40页 2、检测识别面罩端的压力变化 现象：患者启动吸气会造成面罩端压力的瞬时微小下降；问题：漏气、患者气道的肌肉颤动、呼吸管路的抖动等也可能造成面罩压力波动呼吸机面临的技术困难呼吸机面临的技术困难第16页/共40页3、寻找患者启动吸气时特有的流速波形特点 现象：患者启动吸气，
7、基于生理特点，其流速变化会与很多干扰有区别 问题：由于肺部病患的不同及其他生理差异，患者间的差异千差万别呼吸机面临的技术困难呼吸机面临的技术困难第17页/共40页呼吸机吸气触发技术不过关的临床现呼吸机吸气触发技术不过关的临床现象象 多数在面罩密闭不好时出现问题，表现为：1、患者吸气时而费力，时而正常 吸气费力，导致患者吸气做功大，不利于治疗，患者接受治疗的程度变差2、吸气误触发 在患者呼气阶段，常因面罩漏气，导致机器误判而升压。造成人机不同步、患者呼吸加快，潮气量减少 第18页/共40页呼吸机面临的技术困难呼吸机面临的技术困难二、吸气起始时刻，呼吸机压力的提升速度 如同汽车的启动，急性COPD
8、患者启动吸气时做功最大，这时呼吸机的帮助最为关键。目前有两种压力切换技术：1、电机转速变化 靠电机转速变化改变压力输出。问题：由于惯性原因，电机转速的提升也是开始慢，逐渐快。这种技术显然与患者的要求不符。同时对电机要求高，电机损耗大。第19页/共40页呼吸机面临的技术困难呼吸机面临的技术困难 另外一个矛盾是：由低压切换到高压，无法做到时间恒定恒定。往往越重的患者要求压差越大，以保证足够潮气量。由于压差大，压力上升的行程长，压力升到位的时间就越长，不利于潮气量 的提升。第20页/共40页呼吸机面临的技术困难呼吸机面临的技术困难2、电磁阀与电机结合 原理：电机始终按高压力输出运转,低压力时输往面罩
9、的通路被阀门大部分阻挡，大量气体排到管路之外；高压力时，阀门打开，气体全部输向面罩的管路。由于阀门的开关速度快、速度恒定，可以做到由低压到高压的切换时间恒定恒定（与压差大 小无关）显著优于 技术1第21页/共40页吸气压力提升速度不足的临床表现吸气压力提升速度不足的临床表现 1、严重时患者主诉“吸气费力”2、一般患者主诉“机器没劲”3、患者潮气量得不到保障，CO2下降缓慢 甚至下降不到位。第22页/共40页吸气压力提升速度不足的临床表现吸气压力提升速度不足的临床表现 4、对呼吸浅快的患者，可能由于响应速度不够，导致呼吸无法同步。流 速气道压力食道内压潮 气 量第23页/共40页三、吸气相的压力
10、维持 1、问题：患者吸气（由面罩“漏”入肺部）、面罩漏气（由面罩漏出大气）都会造成面罩压力下降。压力下降将导致患者吸入的潮气量下降。2、解决方法：通过提升输出压力，弥补 面罩内的压力下降。呼吸机面临的技术困难呼吸机面临的技术困难第24页/共40页 3、常见问题：当患者需要的吸气压力较高时，电机已接近满负荷工作，当“漏气”（尤其是患者吸气）量较大时，电机的最大输出也不能弥补“泄漏”的压力，导致面罩压力及流速快速下降。4、评判电机“能力”的指标 （1）最大峰流速。通俗讲就是电机输出风量的能力。一般无创呼吸机应具备最低180L/分钟的能力。当“漏气”时机器能产生足够的“风量”去弥补。呼吸机面临的技术
11、困难呼吸机面临的技术困难第25页/共40页 由于患者的吸气流速有限，且面罩漏气到一定程度后患者会无法忍受高流速的冲击。因此峰值流速达到一定水平后，再高也没有实际意义了。一般峰值流速达到200L/分，就可完全满足临床需要。（2）电机能输出的最大压力，一般机器的电机输出能力会高出机器最大设置压力15-20cmH2O，以保证在高压力下“漏气”时电机有足够的能力弥补损失的压力。呼吸机面临的技术困难呼吸机面临的技术困难第26页/共40页 5、机器在患者吸气相，压力维持能力不足 时的临床表现 （1）无法满足患者需要的潮气量；（2）可能导致呼气触发显著提前 由于压力下降引发流速下降，造成假呼气触发。由此还可
12、能进一步引发患者呼吸频率加快。呼吸机面临的技术困难呼吸机面临的技术困难第27页/共40页四、呼气触发 传统的有创呼吸机，一般采用在吸气流速下降一定幅度时做呼气切换。无论是峰值的30%、20%，这些点一般不会刚好是患者的呼气点，但由于患者呼气会使流速迅速下降，因此简单的采取这个办法，尚不会给患者带来显著不适。呼吸机面临的技术困难呼吸机面临的技术困难第28页/共40页 当用在普遍存在面罩漏气问题的无创呼吸机时，就发生了截然不同的现象：吸气时的压力高更容易导致面罩漏气，且漏气速度常常不稳定。漏气会直接导致流速的提高。这样，常常会导致呼气触发不稳定并常常被滞后。呼吸机面临的技术困难呼吸机面临的技术困难
13、第29页/共40页典型的临床现象：患者主诉“呼不动”。简单提高呼气敏感度，又会造成有时过早触发，有时滞后触发。呼吸机面临的技术困难呼吸机面临的技术困难第30页/共40页技术不过关的无创呼吸机技术不过关的无创呼吸机小结：小结：一、技术不过关的无创呼吸机 临床表现临床表现：1、与患者呼吸不能长期维持同步；2、患者的潮气量上不去，CO2长时间下不来或下降很有限；3、呼吸浅快的患者，常出现呼吸机对抗，患者潮气量上不去，呼吸频率得不到有效降低；4、常有患者在高吸气压时呼不动，或呼气困难。第31页/共40页鉴别无创呼吸机鉴别无创呼吸机二、如何简单鉴别无创呼吸机性能的好坏 1、患者使用时，机器显示的潮气量是
14、否合理、是否稳定。机器的输出气量是容易计算的。要得到较准确的患者潮气量，就必须能比较准确的计算漏气量。如果潮气量明显不对，就说明漏气量计算错误严重，其呼吸基线就不会准确，在面罩漏气时，呼吸触发就不能同步。第32页/共40页2、戴上呼吸机，稳定呼吸1-2分钟后让面罩的测压口开放（模拟面罩漏气），感受呼吸机是否能够保证同步。3、压力上升速度指标 医院使用的机器，低压到高压的最快切换 时间应在50ms以内。家庭用机器，最快应达到100150ms，否则当患者病情渐重后，无法有效降低患者吸气做功，甚至不能满足潮气量要求。鉴别无创呼吸机鉴别无创呼吸机第33页/共40页第34页/共40页性能良好的无创呼吸机
15、基本特征性能良好的无创呼吸机基本特征一、潮气量准确 在容许的面罩漏气状态下（如60L/分以内），显示的潮气量比较准确；在漏气量发生波动时，显示的潮气量相对稳定。这说明机器对漏气的计算比较准确，其准确度越高对患者的呼吸切换点就能找得越准，临床中机器的同步性能就越好。第35页/共40页第36页/共40页二、压力上升快（不慢于50ms)，且能与压差大小基本无关；三、能够识别患者呼气点，而不是简单按峰流速下降百分比做呼气切换。只有具备以上三个特点的机器，才能有效适应浅快呼吸的患者。四、机器的峰值流速不低于200L/分钟性能良好的无创呼吸机基本特征性能良好的无创呼吸机基本特征第37页/共40页双水平无创呼吸机基本参数一、吸气压力/呼气压力 提升患者的潮气量、减少CO2潴留，主要靠压 力差的提高。由于面罩死腔的存在，呼气压力 过小，呼气时会不利于CO2从面罩排气孔“挤”出二、压力上升时间/上升斜率 体现电磁阀技术与电机转速调压技术区别第38页/共40页压力上升时间/压力上升斜率第39页/共40页感谢您的观看。第40页/共40页