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1、查房内容查房内容病例介绍病例介绍1护理诊断及措施护理诊断及措施2急性心梗相关知识急性心梗相关知识3第1页/共40页病例介绍病例介绍 病例介绍 一般情况：患者 高德清，男，76岁，因“反复胸痛不适10余天，加重10小时”于 以“冠心病 急性ST段抬高型心肌梗死”收住院。第2页/共40页查体及辅检查体及辅检查体 T：36.0 BP：150/90mmHg 双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音心率63次/分 律齐辅助检查：电解质钾3.55mmol/L,心肌酶示CK-MB28U/L,心电图示窦律，II III avF导联ST段抬高约0.1-0.2mv,IAVL V2-V6导联ST压低约0.1-0.25mv,T
2、波倒置。胸部CT示左肺下叶炎性纤维灶为主，纵隔内多发淋巴结，必要时进一步检查。第3页/共40页临床诊断：冠状动脉粥样硬化心脏病 急性ST段抬高型心肌梗死第4页/共40页治疗及现状1.完善心肌酶、电解质、心脏彩超等辅助检查。2.拟行急诊CAG术，予以抗血小板凝集、调脂、补钾、抑酸护胃等治疗。现患者无胸闷、胸痛不适，生命体征平稳，未出现并发症。第5页/共40页护理诊断护理诊断1.急性疼痛 胸痛 与心肌缺血坏死有关。2.心输出量减少 与心肌缺血坏死有关3活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。4焦虑 与胸痛、活动无耐力有关。5有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。6潜在并发症 心律失常、心
3、力衰竭和心源性休克。7.知识缺乏 与疾病相关知识，疾病愈后知识缺乏有关第6页/共40页护理措施护理措施急性疼痛 胸痛1.协助患者卧床休息2.给予低流量氧气吸入（2-4L/分）3.心电监护监测心率、血压及心电图变化4.评估患者疼痛的性质、部位、持续时间5.遵医嘱用药：硝酸甘油等第7页/共40页护理措施护理措施心输出量较少1.密切观察生命体征，尤其是血压、心率、呼吸等2.保持环境安静舒适，保证充足的休息和睡眠3.准确记录出入量，保持出入量平衡第8页/共40页 活动无耐力1、评估病人的心理状况和日常生活，明确活动受限的原因。2、告诉病人休息的重要性，急性期急性期1212小时卧床休息，若无并发小时卧床
4、休息，若无并发症，症，2424小时内应鼓励患者在床上行肢体活动，小时内应鼓励患者在床上行肢体活动，根据患者病情逐步增加运动量。3.若病人在活动后出现胸痛、心悸、呼吸急促、头晕、恶心和呕吐、或感到疲劳、肌肉酸痛，出现不适当的心率和血压等，停止活动，并以此作为限制最大活动量的指标。第9页/共40页 焦虑1向患者进行健康宣教，积极告知急性心梗的相关知识及可能出现的并发症，消除患者的焦虑情绪。2.向病人和家属介绍心肌梗塞的有关知识和危险因素。3.向病人和家属介绍治疗成功的病例。4.指导病人使用消除焦虑的应对方法，如听音乐、听广播等。5.向病人介绍医院病室环境、主管医师及护士，消除陌生感。6.观察病人的
5、情绪反应，做好患者的心理护理，尽量满足患者的合理要求。第10页/共40页有便秘的危险1.解病人日常的排便习惯、排便次数及形态2.指导病人养成每日定时排便的习惯，多食蔬菜和水果等粗纤维食物。3.每日行腹部环形按摩以促进肠蠕动；4.遵医嘱给予缓泻剂，必要时给予甘油灌5.嘱病人便时避免用力，以防诱发心力衰竭、肺梗死甚至心脏骤停。第11页/共40页Company Logo潜在并发症1.安置病人于冠心病监护病房(CCU)，监测心电图、血压、呼吸、意识、皮肤黏膜色泽、心率、心律及尿量等，一般连续心电监护5-7天。2.对于严重心衰者还需监测肺毛细血管压和静脉压。3.备好除颤器和各种急救药品。4.若发现心律失
6、常、心力衰竭和休克等早期征象应立即报告医师并协助抢救。第12页/共40页Company Logo知识缺乏1.向患者进行健康宣教，讲解疾病的相关知识，合理膳食，均衡营养，低饱和脂肪、低胆固醇饮食，适当有规律的运动，避免剧烈运动和情绪激动。2用药指导 嘱病人随身携带“保健盒”。定期复查。有危急征兆时立即就诊。第13页/共40页护理效果护理效果 经过9天的治疗及护理，患者胸痛症状明显减轻，病程中未出现并发症，查心电图示：心律窦性心律，心率60次/分。患者了解急性心梗的相关知识及其注意事项，现患者情绪稳定。第14页/共40页急性心梗相关知识回顾急性心梗相关知识回顾第15页/共40页冠心病死亡人口：中国
7、列世界第冠心病死亡人口：中国列世界第二二印度、中国和俄罗斯是世界上冠心病死亡人口最多的3个国家2005年WHO心血管疾病调查报告第16页/共40页 定义：心肌梗死是在冠状动脉病变 的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。第17页/共40页冠状冠状动脉解剖部位脉解剖部位左冠状左冠状动脉脉左回旋支左回旋支左前降支左前降支右冠状右冠状动脉脉第18页/共40页Company Logo发病机制：发病机制：最基本的病因是冠状动脉粥样硬化（最基本的病因是冠状动脉粥样硬化（左左冠状动脉前降支冠状动脉前降支是冠心病心肌梗死是冠心病心肌梗死最常受累的血管最常受累的
8、血管）第19页/共40页基本病因：冠状动脉粥样硬化基本病因：冠状动脉粥样硬化心肌血氧供需矛盾心肌血氧供需矛盾心肌梗死心肌梗死心肌血氧供应持续心肌血氧供应持续减少减少1 1小时以上小时以上第20页/共40页Company Logo 先兆发病前数日有乏力，胸部不适，活病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、心悸、气急、气急、烦躁、心躁、心绞痛等前痛等前驱症状。症状。心心绞痛痛发作作较以往以往频繁、性繁、性质较剧、持、持续时间长，硝酸甘油，硝酸甘油疗效差，效差，诱发因素不明因素不明显。第21页/共40页Company Logo疼痛疼痛全身全身症状和体征症状和体征心律失常心律失常心力衰竭心力衰竭 休克休
9、克症状症状主要表主要表现第22页/共40页Company Logo疼痛：疼痛：为最早最突出的最早最突出的症状。症状。持持续时间较长，可达数小，可达数小时或或数日，数日，多无明多无明显诱因，休息和因，休息和含服硝酸甘油多不能含服硝酸甘油多不能缓解。解。第23页/共40页Company Logo全身症状：全身症状：发病病12天后可有天后可有发热、心心动过速、白速、白细胞增高及血沉增快等，体胞增高及血沉增快等，体温一般在温一般在38左右，左右，一般不超一般不超过39，持持续1周左右。周左右。第24页/共40页Company Logo胃胃肠道症状：道症状：疼痛疼痛剧烈烈时常伴常伴恶心、心、呕吐、上腹部
10、呕吐、上腹部胀痛，与迷走神痛，与迷走神经受坏死心受坏死心肌刺激和心排血量降低，肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等灌注不足等有关。有关。第25页/共40页Company Logo室性期前收室性期前收缩以以室性心律失常室性心律失常最多，也是最多，也是发病后病后24小小时内死亡的主要原因内死亡的主要原因，室，室颤是急性是急性心肌梗死早期，特心肌梗死早期，特别是入院前主要的死是入院前主要的死因。因。前壁前壁心肌梗死易心肌梗死易发生生室性心律失常室性心律失常，下壁下壁心肌梗死易心肌梗死易发生生房室房室传导阻滞阻滞心律失常：心律失常：第26页/共40页Company Logo休克休克：起病后数小起病后数
11、小时至至1周内周内发生，表生，表现为收收缩压低于低于80mmHg，烦躁不安、面色躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉白、皮肤湿冷、脉搏搏细速、尿量减少、神志速、尿量减少、神志迟钝甚至昏甚至昏厥。常系心肌广泛坏死，厥。常系心肌广泛坏死，心肌收心肌收缩力力减弱减弱，心排血量急，心排血量急剧下降所致的下降所致的心源心源性休克性休克第27页/共40页Company Logo心力衰竭：心力衰竭：主要主要为急性左心衰竭急性左心衰竭，可在起病最初几日内可在起病最初几日内发生，或在疼痛、生，或在疼痛、休克好休克好转阶段段发生。表生。表现为呼吸困呼吸困难、咳嗽、咳嗽、发绀及及烦躁躁等，重者出等，重者出现肺水肺水肿。第
12、28页/共40页Company Logo辅助助检查心心电图检查实验室室检查冠状冠状动脉造影脉造影 超声心超声心动图第29页/共40页心电图 用于确诊心肌梗死及心律失常，可对心肌梗死进行定性诊断和定位诊断Company Logo辅助助检查第30页/共40页Company Logo异常异常T T波波STST上移上移病理性病理性Q Q波波STST恢复，恢复，T T波倒置波倒置心心电电图图特特征征性性改改变变第31页/共40页Company Logo 心肌梗死部位心肌梗死部位出现出现Q Q波导联波导联前间壁前间壁V V1 1V V3 3前侧壁前侧壁V VV V广泛前壁广泛前壁V V1 1V V高侧壁高
13、侧壁、aVLaVL下壁下壁、aVFaVF正后壁正后壁V V7 7V V8 8心肌梗死心心肌梗死心电图定位定位第32页/共40页Company Logo辅助助检查实验室室检查：血清心肌血清心肌酶：肌酸磷酸激：肌酸磷酸激酶（出出现最早，最早，恢复最早恢复最早），天），天门冬酸氨基冬酸氨基转移移酶，乳酸，乳酸脱脱氢酶，尿酸激，尿酸激酶（CK），），其中其中酶CK-MB是急性心肌梗死特异性最高的是急性心肌梗死特异性最高的酶。其他其他：尿肌：尿肌红蛋白、肌蛋白、肌钙蛋白，血蛋白，血清肌凝蛋白等。清肌凝蛋白等。第33页/共40页Company Logo治治疗要点要点u解除疼痛 u再灌注心肌 u对症治疗 u
14、其他治疗 第34页/共40页Company Logo治治疗要点要点1.哌替啶（杜冷丁）肌内注射或吗啡皮下注射。2.用硝酸甘油或硝酸异山梨酯等。u解除疼痛解除疼痛第35页/共40页Company Logo治治疗要点要点u再灌注心肌 冠脉冠脉介入治介入治疗溶栓溶栓治疗治疗起病起病3 36h6h最多在最多在12h12h内内 闭塞的闭塞的冠状冠状动脉脉再通再通 心肌心肌再灌注再灌注第36页/共40页Company Logo溶栓前冠脉狭窄溶栓前冠脉狭窄溶栓后冠脉再通溶栓后冠脉再通第37页/共40页出出 院院 指指 导导1、保持稳定的情绪 生活规律，劳逸适当。保证有充足的睡眠 2、合理安排饮食:宜清淡，不宜过饱。过多，多吃水果、蔬菜，保持大便通畅，切忌暴饮暴食，戒烟酒。3、定期复查：坚持药物治疗，定期复查了解心脏功能，以便调整治疗方案 4、适度锻炼身体：可以改善冠状动脉的功能，调节血液供应，减少心绞痛和再次梗塞的发生 5、避免过度疲劳，禁屏气，一般脉率应控制在100次左右，如出现胸痛、气急、大汗、头昏等现象，应立即停止活动，及时就诊。外出时随身携带硝酸甘油，以备急用。第38页/共40页第39页/共40页感谢您的观看。第40页/共40页