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1、重点u生命体征测量u病情观察及处理u操作注意要点u绘制体温单第1页/共72页一、生命体征测量目的：u观察和测量生命体征u为诊断提供依据第2页/共72页生命活动的内容体温呼吸脉搏血压第3页/共72页体温人体具有一定的温度，就是体温。可分为：体表温度 体核温度第4页/共72页体温的形成 体温是由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生。三大营养物质体内氧化时释放能量，其总量50%以上迅速转化成热能，以维持体温，并不断地散发到体外；其余不足50%的能量贮存于ATP内，供机体利用，最终仍转化为热能散发到体外。第5页/共72页产热与散热 产热过程：机体的产热过程是细胞新陈代谢的过程，以化学方式产热，产
2、热部位是肝脏和骨骨各肌。散热过程：人体以物理方式散热，散热部位主要是皮肤，呼吸、排便也能散发部分热量，体的散热方式有辐射、传导、对流、蒸发四种。第6页/共72页体温的调节 包括:自主性体温调节 行为性体温调节第7页/共72页 通常意义上的体温调节是指自主性体温调节.方式：温度感受器：外周温度感受器、中枢温度感受器；体温调节中枢第8页/共72页影响体温的因素昼夜差异年龄性别饮食运动情绪其它第9页/共72页 小儿体温正常值部位 年龄 正常值口温 年长儿 37腋温 幼 儿 3637肛温 小婴儿 36.537.5第10页/共72页异常体温及处理体温升高体温过低第11页/共72页体温升高体温升高可分为两
3、类:发热、过热。发热：根据致热源的性质的来源不同，可分为感染性发热和非感染性发热两类，感染性发热较多见，主要由病原体引起。过热：体温调节系统失去调控或发生调节障碍所引起的被动性体温升高。第12页/共72页发热过程及症状 体温上升期 体温持续期 退热期 第13页/共72页第14页/共72页常见的热型 稽留热 弛张热 间歇热 不规则热 第15页/共72页第16页/共72页第17页/共72页高热患儿的护理 发热是许多疾病的一种反应，它对机体产生两方面的作用：一方面，发热可使血中白细胞增多并促进白细胞的吞噬作用，加强机体的防卫功能；另一方面，如果发热过高，时间持续较久，则会对机体平生不良影响，如引起全
4、身不适、厌食、代谢率高，甚至直接损伤组织细胞。所以，对高热患儿应加强护理。第18页/共72页高热患儿的护理观察病情促进散热，降低体温维持水、电解质平衡补充营养增进舒适、预防并发症加强心理护理 第19页/共72页体温过低 是指机体深部温度持续低于正常，体温在35以下者。体温过低可影响体内葡萄糖等物质的代谢，损害脑细胞，甚至造成心率减慢、死亡。第20页/共72页常见疾病早产儿手术后严重营不良其它第21页/共72页临床表现 皮肤苍白冰冷呼吸减慢血压降低，脉搏细弱，心律不齐感觉、反应迟钝第22页/共72页护理措施 早产儿进保暖箱将环境温度提高，室温保持在2426，室内避免对流冷空气给予热水袋或电热毯加
5、温，注意加温速度不宜过快，以免引起血管扩张；加温时防止皮肤烫伤 第23页/共72页123第24页/共72页12第25页/共72页（二）呼吸 机体在新陈代谢过程中，需要不断从外界环境中摄取氧气，并把仙机体产生的二氧化碳排出体外。这种机体与外环境之间的气体交换的过程 第26页/共72页呼吸全过程空气呼吸道肺泡肺毛细血管肺静脉肺动脉左心右心动脉静脉毛细血管组织细胞O2CO2 O2 CO2肺通气肺换气外呼吸气体运输内呼吸第27页/共72页呼吸过程 是由三个相互衔接并同时进行的环节构成，即外呼吸、气体运输及内呼吸。外呼吸：是指外界环境与血液之间在肺部进行的气体交换，包括肺通气和肺换气。气体运输：是指通过
6、血液循环将氧由肺运送至组织细胞，同时将二氧化碳由组织细胞运送至肺。内呼吸：也称组织呼吸，是指血液与组织之间的气体交换。第28页/共72页呼吸运动 呼吸肌收缩和舒张引起的胸廓节律性扩大和缩小。包括:吸气运动和呼气运动 第29页/共72页 由膈肌舒缩活动为主引起的以腹壁起伏为主要表现的呼吸运动称为腹式呼吸；由肋间外肌舒缩活动为主引起的以胸壁起伏为主要表现的呼吸运动称为胸式呼吸；婴幼儿以腹式呼吸为主。第30页/共72页呼吸的调节 呼吸运动是通过神经和化学途径进行调节以维持血液中O2、CO2、H+的正常浓度。第31页/共72页呼吸的调节包括：中枢性神经调节化学性调节反射性调节第32页/共72页正常的呼
7、吸 在安静状态下，呼吸节律规则，频率与深浅度均匀平稳，呼吸无声且不费力。第33页/共72页小儿呼吸和脉搏正常范围(次/分)年龄 呼吸 脉搏 呼吸:脉搏 新生儿 4045 120140 1:31岁以下 3040 110130 1:31:4 23岁 2530 100120 1:31:4 47岁 2025 80100 1:4 814岁 1820 7090 1:4第34页/共72页生理变化 年龄性别 血压 温度情绪运动气压 第35页/共72页常见的呼吸系统症状和体征呼吸困难：是指患者感到空气不足，呼吸费力，并有呼吸频率、节律和深浅度的异常及呼吸肌加强收缩的表现。引起呼吸困难的最常见原因是气道阻塞、肺扩
8、张受限、肺实变或肺不张，以及心力衰竭等。第36页/共72页根据呼吸困难发生的时相不同临床上又可将其分为三种类型：吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性嘛吸困难 第37页/共72页常见的呼吸系统症状和体征咳嗽、咳痰喘息胸痛发绀 第38页/共72页异常呼吸型态频率异常（1）呼吸过速（2）呼吸过缓第39页/共72页异常呼吸型态 深浅度的异常（1）浅快呼吸（2）深快呼吸（3）深度呼吸第40页/共72页异常呼吸型态 节律异常（1）潮式呼吸（2）间断呼吸（3）叹气样呼吸第41页/共72页异常呼吸型态 音响异常（1）蝉鸣样呼吸（2）鼾声样呼吸第42页/共72页脉搏 随着心脏节律性的收缩和舒张，动脉内的压力也发生
9、周期性的波动，这种周期性的压力变化可引起动脉血管发生有节律的扩张与弹性回缩，这种动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏博动，即形成动脉博动。第43页/共72页血压血液在血管中流动时，对血管壁的侧压力分为：收缩压和舒张压第44页/共72页小儿各年龄血压正常范围 年龄 血压mmHg(kpa)1个月 80/54 (10.6)3岁 90/60 (12/8)6岁 105/65(14/8.7)1013岁 110/65(14.6/8.6)14岁 120/70(16/9.3)第45页/共72页病人准备u评估:核对、自我介绍、解释、取得 病人 合作。u取舒适体位。第46页/共72页用物准备 治疗盘内盛有：消毒
10、体温计、纱布两块、血压计、听诊器、弯盘、记录本、笔。第47页/共72页操作步骤1.携用物置床旁，对床号、姓名，向 病人说明目的，取得合作，取舒适 体位。第48页/共72页操作步骤2.测体温：掀开被子少许，松衣扣，纱布擦干 腋窝，放置体温表于腋窝，屈臂过胸夹紧，盖好被子；告知病人夹5-7分钟，取出体温表，用纱布擦拭，读数，告知病人结果，记录。第49页/共72页操作步骤 3.测脉搏：用食、中、无名指指端按在动脉上(以清楚触到搏动为宜)计数30秒2（脉搏异常测1分钟）。第50页/共72页操作步骤4.测呼吸:以诊脉状观察胸腹起伏计数30秒2（呼吸异常测1分钟）告知病人结果，同时记录脉搏及呼吸。第51页
11、/共72页操作步骤 5.测量血压：置血压计于合适位置，打开接管驱气左手捏紧袖带右手打气检查装置是否完好驱气，协助病人卷袖露臂，系袖带于肘上2-3，松紧合适，听诊器放在脉搏搏动点上，注气，放气均匀，监听数值，松袖带，整衣袖，整理好血压计(水银全部进入贮槽)，重测时水银降至“0”，并记录。第52页/共72页操作步骤6.整理床单位，协助病人取舒适体位。7.整理用物，分类处理。8.洗手，将所测数值按要求绘制在体温单上。第53页/共72页二、注意要点 测体温：1.测量前后，应清点体温表数量，检查有无破损，将水银柱甩至35以下，甩表时，不可触及他物，避免破碎。2.婴幼儿、意识不清或不合作的患儿测试体温时，
12、护士应当守候在患儿身旁。第54页/共72页注意要点 测体温：3.如有影响测量体温的因素时，应当推迟30分钟测量；发现体温不符时，应当复测体温。4.测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计的水银端轻轻插入肛门3-4，3分钟后取出，用消毒纱布或卫生纸擦拭体温计；肛门手术或腹泻患儿禁测肛温。第55页/共72页注意要点 测脉搏:1.如患儿出现紧张、剧烈运动、哭闹等情况，需稳定后测量。2.勿用拇指诊脉，因拇指有小动脉搏动和患儿的脉搏相混；当脉搏细速不易计数时，用听诊器听心率1分钟。3.脉搏短绌的患儿，按要求测量脉搏，即一名护士测量脉搏，另一名护士听心率，同时测量1分钟。第56页/共72页注意要点 测呼
13、吸：1.如患儿出现紧张、剧烈运动、哭闹等情况，需稳定后测量。2.一呼一吸为一次，危重患儿呼吸不易观察时，可用少许棉花置于鼻孔前，观察棉花吹动情况，加以计数。3.测呼吸时，勿与患儿交谈，呼吸不规则及婴儿计数1分钟。第57页/共72页注意要点 测血压：1.保持测量者视线与血压计刻度平行。2.按照要求选择合适袖带，听诊器置于肱动脉位置。3.若衣袖过紧或太多时，应脱掉衣服，以免影响测量结果。第58页/共72页三、绘制体温单 体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患儿体温、脉搏、呼吸的曲线，记录入院、出院、手术、死亡、转科、转院等项目。入院要填写时间，同时记录患儿的其他情况，如：日期、出入液量、药物过敏试
14、验结果、血压、体重等。除药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔以外，其他文字、符号均用蓝笔书写。第59页/共72页具体要求1.眉栏上姓名、入院日期、科病室、床号、住院号、日期、住院日数、后日数、页数等项目用蓝笔填写；填写日期时，每页第一天应填写年-月-日，其余六天不填写年-月,只填写日。如在六天中遇到新的月份或年度开始时，应填写月-日 或 年-月-日。数字一律用阿拉伯数字表示。第60页/共72页具体要求2.“住院日数”栏内自住院日起按顺序连续写至出院日。3.“后日数”栏内，主要填写手术后日数，以手术的次日为手术后第一日，依次填写至第十四日止；手术当日应在“后日数”栏内用蓝笔填写“0”；如第二次手术则
15、在“后日数”栏内填写02，依此类推。第61页/共72页 4.在“40-42”之间的相应栏内，写入院、手术、出院、死亡、转科、转院，如以上项目时间重叠，则先填写发生时间早的项目，后在邻近相应时间格内填写其他项目内容。第62页/共72页具体要求5.每24小时询问大便次数并填写清楚，灌肠后大便次数应在当日大便次数栏内写0E或 1E，依此类推，大小便失禁或腹泻用“”表示。6.各种药物试验结果,阳性用红十表示，括号用蓝笔，阴性用蓝(一)表示。第63页/共72页具体要求7.出入液量：单位均用ML；根据护理记录单上统计的出入量分别将24小时入出量记录在体温单上前一日相应栏内。8.血压：5岁以上患儿入院时应测
16、量血压，并记录在相应的栏内，或按医嘱测量血压。需每日多次测量血压的，应在危重患儿记录单上记录，单位统一使用mmHg。第64页/共72页具体要求9.体重：新入院患儿应测体重，住院期间每周测量体重一次，记录在当日相应栏内。因病情限制不能测体重者，在体重栏内填写“卧床”等。10.患儿因外出进行诊疗活动以及请假或拒绝等原因未测常规体温的，应交下一班护士补测并记录。当日未补测体温，应据实注明“外出”、“拒测”、等，之间不连线。外出和拒测者，在35以下纵向注明“外出”、“拒测”。第65页/共72页具体要求11.体温的绘制：u 将所测体温绘于体温单上。口温为“”，腋温为“”，肛温为“”。相邻两次间体温用同色
17、笔划线相连。u 新入院、手术患儿每天测体温3次（6AM2PM、6PM），连续3天；不发热者，每天2次（6AM、2PM）；发热患儿每4小时一次（6AM、10AM、2PM、6PM、10PM、2AM）。第66页/共72页具体要求u 体温不升者,在35的相应时间内顶格用“”符号表示，长度占2小格“”。u 符号顶端与相邻温度连线。u 常规时间测体温后，突然发热的在相应栏内以蓝笔圆圈表示，并以蓝虚线与上次体温相连，但不连接下次体温。第67页/共72页具体要求u 经物理降温后测的体温，无论降低或升高，均绘于物理降温前温度纵格内，用红虚线与降温处理前体温相连；体温未变者，则在原体温记录标记处加一小蓝圈。第68页/共72页具体要求12.脉搏的绘制：使用红笔将所测脉搏以红“”符号表示，相邻脉搏红线相连，脉搏超过150次分，用红笔以数字纵向记录在相应时间格内。第69页/共72页具体要求13.呼吸的绘制:u使用蓝笔将所测的呼吸以蓝“”表示，呼吸以 蓝线相连。u 呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外；体温与脉 搏重叠时，脉搏圈在体温外。u 使用呼吸机的患儿，在危重患儿护理记单上记录。第70页/共72页第71页/共72页感谢您的观看！第72页/共72页