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1、会计学1糖皮质激素类药物处方点评指南糖皮质激素类药物处方点评指南一、概述一、概述n n糖皮质激素在临床应用广泛，主要用于糖皮质激素在临床应用广泛，主要用于抗抗炎、抗毒、抗休克炎、抗毒、抗休克和和免疫抑制免疫抑制。n n其应用应当非常谨慎，正确合理应用主要其应用应当非常谨慎，正确合理应用主要取决于以下两方面：取决于以下两方面：n n（一）治疗适应证掌握是否准确；（一）治疗适应证掌握是否准确；n n（二）品种及给药方案选用是否正确、合（二）品种及给药方案选用是否正确、合理。理。第1页/共18页糖皮质激素的糖皮质激素的药理作用药理作用 抗炎作用抗炎作用免疫抑制作免疫抑制作用用抗毒素作用抗毒素作用抗休
2、克作用抗休克作用影响造血系影响造血系统统中枢兴奋作中枢兴奋作用用其他：其他：1、促进胃酸分泌、促进胃酸分泌2、抑制松果体褪黑素、抑制松果体褪黑素的分泌的分泌3、减少甲状腺对碘离、减少甲状腺对碘离子的摄取清除和转子的摄取清除和转化化第2页/共18页糖皮质激素的糖皮质激素的适应证适应证n n内分泌系统疾病内分泌系统疾病内分泌系统疾病内分泌系统疾病n n风湿性疾病和自身免疫病风湿性疾病和自身免疫病风湿性疾病和自身免疫病风湿性疾病和自身免疫病n n呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病n n血液系统疾病血液系统疾病血液系统疾病血液系统疾病n n肾脏系统疾病肾脏系统疾病肾脏系统疾病肾脏系统疾病
3、n n严重感染或炎性反应严重感染或炎性反应严重感染或炎性反应严重感染或炎性反应n n重症患者（休克）重症患者（休克）重症患者（休克）重症患者（休克）n n异体器官移植异体器官移植异体器官移植异体器官移植n n过敏性疾病过敏性疾病过敏性疾病过敏性疾病n n神经系统损伤或病变神经系统损伤或病变神经系统损伤或病变神经系统损伤或病变n n慢性运动系统损伤慢性运动系统损伤慢性运动系统损伤慢性运动系统损伤n预防治疗某些炎性反应后预防治疗某些炎性反应后遗症：应用糖皮质激素可遗症：应用糖皮质激素可预防某些炎性反应后遗症预防某些炎性反应后遗症及手术后反应性炎症的发及手术后反应性炎症的发生，如组织粘连、瘢痕挛生，
4、如组织粘连、瘢痕挛缩等缩等第3页/共18页四、点评要点四、点评要点n n点评标准：点评标准：点评标准：点评标准：n n1 1 适应证不适宜的适应证不适宜的适应证不适宜的适应证不适宜的n n2 2 遴选的药品不适宜的遴选的药品不适宜的遴选的药品不适宜的遴选的药品不适宜的n n3 3 药品剂型或给药途径不适宜的药品剂型或给药途径不适宜的药品剂型或给药途径不适宜的药品剂型或给药途径不适宜的n n4 4 用法、用量不适宜的用法、用量不适宜的用法、用量不适宜的用法、用量不适宜的n n5 5 联合用药不适宜的联合用药不适宜的联合用药不适宜的联合用药不适宜的n n6 6 重复给药的重复给药的重复给药的重复给
5、药的n n7 7 有配伍禁忌或者不良相互作用的有配伍禁忌或者不良相互作用的有配伍禁忌或者不良相互作用的有配伍禁忌或者不良相互作用的n n8 8 其它用药不适宜情况的其它用药不适宜情况的其它用药不适宜情况的其它用药不适宜情况的第4页/共18页二、点评依据二、点评依据n n1糖皮质激素类药物临床应用糖皮质激素类药物临床应用指导原则指导原则 （卫办医政发【2011】23号）n n2 医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定 n n （卫医政发【2011】11号）n n3医院处方点评管理规范（试医院处方点评管理规范（试行）行）n n （卫医管发【2010】28号）n n4国家基本药物目录国家基本药物目
6、录2009年版年版 基层部分基层部分 中华人民共和国卫生部第5页/共18页三、实施方案三、实施方案n n1、抽样标准：处方中含有静脉用或口服给、抽样标准：处方中含有静脉用或口服给予糖皮质激素类药物的处方予糖皮质激素类药物的处方n n2、抽样频率：、抽样频率：1次次/月；月；n n3、抽样时间：每月、抽样时间：每月1日到月末日到月末n n3、抽样方法：全样本或随机抽取；、抽样方法：全样本或随机抽取；n n4、点评方法：点评所抽取患者的处方或用、点评方法：点评所抽取患者的处方或用药医嘱，按药医嘱，按“糖皮质激素类药物点评处方糖皮质激素类药物点评处方规范性的参照指标规范性的参照指标”要求内容点评。要
7、求内容点评。第6页/共18页点评细则点评细则 -1 1 适应证不适宜的适应证不适宜的适应证不适宜的适应证不适宜的n n处方药品与临床诊断不符：处方药品与临床诊断不符：处方药品与临床诊断不符：处方药品与临床诊断不符：n n糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适应于所有自身免疫性疾病糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适应于所有自身免疫性疾病糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适应于所有自身免疫性疾病糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适应于所有自身免疫性疾病的治疗，如：的治疗，如：的治疗，如：的治疗，如：型糖尿病等型糖尿病等型糖尿病等型糖尿病等n n属于滥用糖皮质激素的情
8、况：属于滥用糖皮质激素的情况：属于滥用糖皮质激素的情况：属于滥用糖皮质激素的情况：n n常规用作解热药以降低体温常规用作解热药以降低体温常规用作解热药以降低体温常规用作解热药以降低体温n n用于预防输液反应用于预防输液反应用于预防输液反应用于预防输液反应n n滥用于慢性疾病滥用于慢性疾病滥用于慢性疾病滥用于慢性疾病n n局部治疗滥用局部治疗滥用局部治疗滥用局部治疗滥用例如，上呼吸道感染发热，仅应用地塞米松退热例如，上呼吸道感染发热，仅应用地塞米松退热例如，上呼吸道感染发热，仅应用地塞米松退热例如，上呼吸道感染发热，仅应用地塞米松退热第7页/共18页点评细则点评细则 -2 2 遴选的药品不合适遴
9、选的药品不合适遴选的药品不合适遴选的药品不合适（1 1）药品适应症适宜，但特殊人群禁用的；）药品适应症适宜，但特殊人群禁用的；）药品适应症适宜，但特殊人群禁用的；）药品适应症适宜，但特殊人群禁用的；儿童儿童儿童儿童 应根据应根据应根据应根据年龄、体重、疾病年龄、体重、疾病年龄、体重、疾病年龄、体重、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定治疗方案，更严重程度和患儿对治疗的反应确定治疗方案，更严重程度和患儿对治疗的反应确定治疗方案，更严重程度和患儿对治疗的反应确定治疗方案，更应密切观察不良反应。应密切观察不良反应。应密切观察不良反应。应密切观察不良反应。妊娠期妇女妊娠期妇女妊娠期妇女妊娠期妇女 孕妇慎
10、用糖皮质激素，大剂量使用的患者孕妇慎用糖皮质激素，大剂量使用的患者孕妇慎用糖皮质激素，大剂量使用的患者孕妇慎用糖皮质激素，大剂量使用的患者不宜怀孕，不宜怀孕，不宜怀孕，不宜怀孕，特殊情况下临床医师特殊情况下临床医师特殊情况下临床医师特殊情况下临床医师可根据情况决定糖皮质激素的使用。可根据情况决定糖皮质激素的使用。可根据情况决定糖皮质激素的使用。可根据情况决定糖皮质激素的使用。哺乳期妇女哺乳期妇女哺乳期妇女哺乳期妇女 哺乳期妇女应用生理剂量或维持量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影哺乳期妇女应用生理剂量或维持量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影哺乳期妇女应用生理剂量或维持量的糖皮质激素对婴儿一般
11、无明显不良影哺乳期妇女应用生理剂量或维持量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。但接受中等剂量、中程治疗方案时不应哺乳，以避免经响。但接受中等剂量、中程治疗方案时不应哺乳，以避免经响。但接受中等剂量、中程治疗方案时不应哺乳，以避免经响。但接受中等剂量、中程治疗方案时不应哺乳，以避免经乳汁分泌乳汁分泌乳汁分泌乳汁分泌对婴儿对婴儿对婴儿对婴儿造成不良影响。造成不良影响。造成不良影响。造成不良影响。（2 2）药品选择与患者性别、年龄不符；）药品选择与患者性别、年龄不符；）药品选择与患者性别、年龄不符；）药品选择与患者性别、年龄不符；第8页/共18页（3）患者有药物禁忌的疾病）患者有药物禁忌的疾病史；
12、史；存在以下疾病史的存在以下疾病史的存在以下疾病史的存在以下疾病史的不可使用不可使用不可使用不可使用糖皮质激素类药物：糖皮质激素类药物：糖皮质激素类药物：糖皮质激素类药物：对糖皮质激素过敏、严重精神病史、癫痫、对糖皮质激素过敏、严重精神病史、癫痫、对糖皮质激素过敏、严重精神病史、癫痫、对糖皮质激素过敏、严重精神病史、癫痫、活动性消化性溃疡、骨折、单纯疱疹性角膜活动性消化性溃疡、骨折、单纯疱疹性角膜活动性消化性溃疡、骨折、单纯疱疹性角膜活动性消化性溃疡、骨折、单纯疱疹性角膜炎、严重高血压等炎、严重高血压等炎、严重高血压等炎、严重高血压等 慎重使用慎重使用慎重使用慎重使用糖皮质激素的情况：糖皮质激
13、素的情况：糖皮质激素的情况：糖皮质激素的情况：库欣综合征、动脉粥样硬化、糖尿病、高血库欣综合征、动脉粥样硬化、糖尿病、高血库欣综合征、动脉粥样硬化、糖尿病、高血库欣综合征、动脉粥样硬化、糖尿病、高血压、青光眼、急性心衰竭、严重骨质疏松、压、青光眼、急性心衰竭、严重骨质疏松、压、青光眼、急性心衰竭、严重骨质疏松、压、青光眼、急性心衰竭、严重骨质疏松、消化性溃疡病、病毒性感染患者等消化性溃疡病、病毒性感染患者等消化性溃疡病、病毒性感染患者等消化性溃疡病、病毒性感染患者等第9页/共18页（4 4）未根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖）未根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖）未根据不
14、同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖）未根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。皮质激素品种。皮质激素品种。皮质激素品种。按作用时间分类按作用时间分类:可分为短效、中效与长效可分为短效、中效与长效三类。三类。短效药短效药如氢化可的松和可的松，作用时间多如氢化可的松和可的松，作用时间多在在812h；中效药中效药如泼尼松，作用时间在如泼尼松，作用时间在1236h;长效药长效药如地塞米松，作用时间在如地塞米松，作用时间在3654h。第10页/共18页点评细则点评细则 -3 3 药品剂型或给药途径不适宜的药品剂型或给药途径不适宜的药品剂型或给药途径不适宜的药品剂型或给药途径不适宜的
15、 药品药品药品药品剂型剂型剂型剂型不适宜不适宜不适宜不适宜 给药途径给药途径给药途径给药途径不适宜不适宜不适宜不适宜 未按照说明书用法给药的；未按照说明书用法给药的；未按照说明书用法给药的；未按照说明书用法给药的；应采用全身给药的给予局部给药；应采用全身给药的给予局部给药；应采用全身给药的给予局部给药；应采用全身给药的给予局部给药；如急性肾上腺功能不全患者仅应用激素口服治疗。如急性肾上腺功能不全患者仅应用激素口服治疗。如急性肾上腺功能不全患者仅应用激素口服治疗。如急性肾上腺功能不全患者仅应用激素口服治疗。第11页/共18页点评细则点评细则 -4 用法、用量不适宜的用法、用量不适宜的 疗程过长或
16、过短；疗程过长或过短；疗程过长或过短；疗程过长或过短；不同的疾病糖皮质激素疗程不同，可分为以下几种：不同的疾病糖皮质激素疗程不同，可分为以下几种：不同的疾病糖皮质激素疗程不同，可分为以下几种：不同的疾病糖皮质激素疗程不同，可分为以下几种：1.1.冲击治疗冲击治疗冲击治疗冲击治疗：疗程多小于：疗程多小于：疗程多小于：疗程多小于5 5天，适应于天，适应于天，适应于天，适应于危重病人危重病人危重病人危重病人的抢救。的抢救。的抢救。的抢救。2.2.短程治疗短程治疗短程治疗短程治疗：疗程小于：疗程小于：疗程小于：疗程小于1 1个月，适应于个月，适应于个月，适应于个月，适应于感染或变态类疾感染或变态类疾感
17、染或变态类疾感染或变态类疾病。病。病。病。3.3.中程治疗中程治疗中程治疗中程治疗:疗程疗程疗程疗程3 3个月以内个月以内个月以内个月以内,适用于适用于适用于适用于病程较长病程较长病程较长病程较长且且且且多器官多器官多器官多器官受累受累受累受累性疾病性疾病性疾病性疾病.4.4.长程治疗长程治疗长程治疗长程治疗:疗程大于疗程大于疗程大于疗程大于3 3个月个月个月个月,适应于适应于适应于适应于器官移植后器官移植后器官移植后器官移植后排斥反排斥反排斥反排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身应的预
18、防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病。免疫病。免疫病。免疫病。5.5.终身替代治疗终身替代治疗终身替代治疗终身替代治疗：适应于：适应于：适应于：适应于原发性或继发性慢性肾上腺原发性或继发性慢性肾上腺原发性或继发性慢性肾上腺原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症皮质功能减退症皮质功能减退症皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。，并于各种应激情况下适当增加剂量。，并于各种应激情况下适当增加剂量。，并于各种应激情况下适当增加剂量。给药频次不合理；给药频次不合理；给药频次不合理；给药频次不合理；第12页/共18页 给药时间不适宜给药时间不适宜给药时间不适宜给药时间不适宜;时辰用药时
19、辰用药时辰用药时辰用药：皮质激素宜采用：皮质激素宜采用：皮质激素宜采用：皮质激素宜采用早晨早晨早晨早晨1 1次次次次给药或给药或给药或给药或隔日早晨隔日早晨隔日早晨隔日早晨1 1次次次次给药。给药。给药。给药。用药剂量过大或不足（泼尼松为例）用药剂量过大或不足（泼尼松为例）用药剂量过大或不足（泼尼松为例）用药剂量过大或不足（泼尼松为例）;1.1.长期服用维持剂量长期服用维持剂量长期服用维持剂量长期服用维持剂量:2.515.0mg/d:2.515.0mg/d 2.2.小剂量：小剂量：小剂量：小剂量：0.5mg/kg/d1.0mg/kg/d1.0mg/kg/d 5.5.冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）
20、冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.530.0mg/kg/d7.530.0mg/kg/d 溶媒溶媒溶媒溶媒选择选择选择选择不适宜不适宜不适宜不适宜;溶媒溶媒溶媒溶媒容量容量容量容量不适宜不适宜不适宜不适宜;不同适应症不同适应症不同适应症不同适应症用法用量用法用量用法用量用法用量不适宜不适宜不适宜不适宜;药品药品药品药品停药方法停药方法停药方法停药方法不适宜不适宜不适宜不适宜;特殊原因需要特殊原因需要特殊原因需要特殊原因需要调整用量调整用量调整用量调整用量而未调整用量的而未调整用量的而未调整用量的而未调整用量的;无指征无指征无指征无指征的使用超
21、大剂量糖皮质激素和的使用超大剂量糖皮质激素和的使用超大剂量糖皮质激素和的使用超大剂量糖皮质激素和 冲击疗法冲击疗法冲击疗法冲击疗法 第13页/共18页点评细则点评细则点评细则点评细则 -5 -5 联合用药不适宜或有配伍禁忌联合用药不适宜或有配伍禁忌联合用药不适宜或有配伍禁忌联合用药不适宜或有配伍禁忌 同类药物同类药物同类药物同类药物,相同作用机制的药物合用相同作用机制的药物合用相同作用机制的药物合用相同作用机制的药物合用;不需联合用药而采用联合用药的情况不需联合用药而采用联合用药的情况不需联合用药而采用联合用药的情况不需联合用药而采用联合用药的情况;药物配伍使用时药物配伍使用时药物配伍使用时药
22、物配伍使用时,能发生浑浊、沉淀、产生气体及能发生浑浊、沉淀、产生气体及能发生浑浊、沉淀、产生气体及能发生浑浊、沉淀、产生气体及变色等外观异常的现象等理化反应的；变色等外观异常的现象等理化反应的；变色等外观异常的现象等理化反应的；变色等外观异常的现象等理化反应的；药品配伍使副作用或毒性增强药品配伍使副作用或毒性增强药品配伍使副作用或毒性增强药品配伍使副作用或毒性增强,引起严重不良反应引起严重不良反应引起严重不良反应引起严重不良反应;药品配伍使治疗作用过度增强药品配伍使治疗作用过度增强药品配伍使治疗作用过度增强药品配伍使治疗作用过度增强,超出了机体所能耐超出了机体所能耐超出了机体所能耐超出了机体所
23、能耐受的能力受的能力受的能力受的能力,也可引起不良反应也可引起不良反应也可引起不良反应也可引起不良反应,乃至危害病人等乃至危害病人等乃至危害病人等乃至危害病人等;药品配伍使治疗作用减弱或药品的稳定性降低。药品配伍使治疗作用减弱或药品的稳定性降低。药品配伍使治疗作用减弱或药品的稳定性降低。药品配伍使治疗作用减弱或药品的稳定性降低。第14页/共18页 不可与糖皮质激素类药物联用的药物不可与糖皮质激素类药物联用的药物不可与糖皮质激素类药物联用的药物不可与糖皮质激素类药物联用的药物 1.1.排钾利尿药排钾利尿药排钾利尿药排钾利尿药:呋塞米、布美他尼、氯噻酮、吲达帕胺等呋塞米、布美他尼、氯噻酮、吲达帕胺
24、等呋塞米、布美他尼、氯噻酮、吲达帕胺等呋塞米、布美他尼、氯噻酮、吲达帕胺等 2.2.抗真菌药抗真菌药抗真菌药抗真菌药：两性霉素：两性霉素：两性霉素：两性霉素B B、酮康唑、伊曲康唑等、酮康唑、伊曲康唑等、酮康唑、伊曲康唑等、酮康唑、伊曲康唑等 3.3.抗癫痫药抗癫痫药抗癫痫药抗癫痫药：苯妥英钠、巴比妥等：苯妥英钠、巴比妥等：苯妥英钠、巴比妥等：苯妥英钠、巴比妥等 4.4.抗菌药抗菌药抗菌药抗菌药：氨基糖苷类、氯霉素、甲硝唑：氨基糖苷类、氯霉素、甲硝唑：氨基糖苷类、氯霉素、甲硝唑：氨基糖苷类、氯霉素、甲硝唑 5.5.解热消炎镇痛药解热消炎镇痛药解热消炎镇痛药解热消炎镇痛药：阿司匹林、吲哚美辛等：
25、阿司匹林、吲哚美辛等：阿司匹林、吲哚美辛等：阿司匹林、吲哚美辛等 6.6.降糖药降糖药降糖药降糖药：胰岛素、口服降糖药：胰岛素、口服降糖药：胰岛素、口服降糖药：胰岛素、口服降糖药 7.7.强心苷强心苷强心苷强心苷:洋地黄等洋地黄等洋地黄等洋地黄等 8.8.蛋白质同化激素蛋白质同化激素蛋白质同化激素蛋白质同化激素：甲睾酮、达那唑、比唑甲氢龙等：甲睾酮、达那唑、比唑甲氢龙等：甲睾酮、达那唑、比唑甲氢龙等：甲睾酮、达那唑、比唑甲氢龙等第15页/共18页 点评细则点评细则 -6 重复给药的重复给药的 同一药物成分但不同通用名的药物一起处同一药物成分但不同通用名的药物一起处方；方；含有相同含有相同 主要
26、成分的复方制剂联用；主要成分的复方制剂联用；药理作用相同的药物重复使用。药理作用相同的药物重复使用。第16页/共18页点评细则点评细则 -7 7 医师超权限使用糖皮质激素的医师超权限使用糖皮质激素的医师超权限使用糖皮质激素的医师超权限使用糖皮质激素的 冲击疗法冲击疗法冲击疗法冲击疗法需具有需具有需具有需具有主治医师主治医师主治医师主治医师以上专业技术职务任职资格的医师以上专业技术职务任职资格的医师以上专业技术职务任职资格的医师以上专业技术职务任职资格的医师决定；决定；决定；决定；长程长程长程长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科糖皮质激素治疗方案，需由相应学科糖皮质激素治疗方案，需由相应学科糖皮
27、质激素治疗方案，需由相应学科主治医师主治医师主治医师主治医师以上专业以上专业以上专业以上专业技术职务任职资格的医师制定。技术职务任职资格的医师制定。技术职务任职资格的医师制定。技术职务任职资格的医师制定。先天性肾上腺皮质增生症先天性肾上腺皮质增生症先天性肾上腺皮质增生症先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案的长程治疗方案的长程治疗方案的长程治疗方案制订需制订需制订需制订需三级医院内分泌专业主治医师三级医院内分泌专业主治医师三级医院内分泌专业主治医师三级医院内分泌专业主治医师以上以上以上以上专业技术职务任职资格的医师决定。专业技术职务任职资格的医师决定。专业技术职务任职资格的医师决定。专业技术职务
28、任职资格的医师决定。随访和剂量调整随访和剂量调整随访和剂量调整随访和剂量调整可由可由可由可由内分泌专业主治医师内分泌专业主治医师内分泌专业主治医师内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决以上专业技术职务任职资格的医师决以上专业技术职务任职资格的医师决以上专业技术职务任职资格的医师决定；定；定；定；紧急情况下紧急情况下紧急情况下紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，但但但但权限于权限于权限于权限于3 3天内用量天内用量天内用量天内用量，并严格记录救治过程，并严格记录救治过程，并严格记录救治过程，并严格记录救治过程 糖皮质激素类药物临床应用指导原则（卫办医政发【糖皮质激素类药物临床应用指导原则（卫办医政发【糖皮质激素类药物临床应用指导原则（卫办医政发【糖皮质激素类药物临床应用指导原则（卫办医政发【20112011】2323号号号号）第17页/共18页