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1、会计学1系统性红斑狼疮狼疮性肾炎系统性红斑狼疮狼疮性肾炎一、概一、概 述述n n系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮（systemic lupus erythe-systemic lupus erythe-matosus,SLE)matosus,SLE)是一种常见自身免疫性疾病，是一种常见自身免疫性疾病，其发生率：其发生率：n n国外国外 约约50/1050/10万人万人n n我国我国 70/1070/10万人万人n n黑人及亚裔人群发病率高于欧黑人及亚裔人群发病率高于欧美人美人第1页/共74页n n特 点n n累及累及多系统、多脏器多系统、多脏器 皮肤、肾脏、血液、神皮肤、肾脏、血液、神经系统等经系
2、统等n n具有具有多种自身抗体多种自身抗体n n多见于多见于青年女性青年女性，男女之比约为，男女之比约为 1:91:9n n发病年龄高峰发病年龄高峰 1340 1340 岁岁，6060岁约岁约5%5%第2页/共74页二、病因和发病机制二、病因和发病机制第3页/共74页目前仍未真正明了，多因素参与n n免疫机制缺陷免疫机制缺陷n n自身抗体自身抗体、免疫复合物形成和免疫复合物形成和沉积沉积、免疫调节障碍免疫调节障碍等等n n遗传因素遗传因素n n雌激素雌激素n n环境因素环境因素n n病毒感染、病毒感染、药物药物、阳光和紫外、阳光和紫外线线第4页/共74页n n自身抗体：多种多样n n抗核抗体：
3、抗核抗体：n n抗抗ss-DNAss-DNA、ds-DNAds-DNA抗体抗体、抗抗SmSm抗体抗体、抗核糖核蛋白（、抗核糖核蛋白（RNPRNP）抗）抗体、抗体、抗SS-ASS-A、SS-BSS-B抗体等抗体等n n抗细胞浆抗体：抗细胞浆抗体：n n抗细胞骨架抗体抗细胞骨架抗体n n抗细胞膜抗体：抗细胞膜抗体：n n抗血小板抗体、抗磷脂抗体等抗血小板抗体、抗磷脂抗体等n n抗球蛋白抗体：抗球蛋白抗体：n n类风湿因子、类风湿因子、IgMIgM冷球蛋白等冷球蛋白等n n其它：其它：抗甲状腺球蛋白抗体、抗平滑肌抗体抗甲状腺球蛋白抗体、抗平滑肌抗体等等第5页/共74页n n免疫复合物形成与沉着 -机
4、制目前尚存争议机制目前尚存争议n n循环沉积循环沉积：n n中等分子量的可溶性中等分子量的可溶性DNADNA免疫复免疫复合物通过血循环至肾脏而沉积于合物通过血循环至肾脏而沉积于肾小球肾小球n n原位沉积原位沉积：n n近年研究，此机制更为重要近年研究，此机制更为重要n nDNADNA对肾小球基底膜（对肾小球基底膜（GBMGBM）有）有亲和力，能和亲和力，能和GBMGBM结合，再吸引结合，再吸引抗抗DNADNA抗体形成复合物抗体形成复合物第6页/共74页n n免疫调节障碍n n抗独特型网络紊乱抗独特型网络紊乱n n淋巴细胞及其因子调节网络淋巴细胞及其因子调节网络紊乱紊乱n n辅助性辅助性T T细
5、胞缺陷细胞缺陷n n抑制性抑制性T T细胞缺陷细胞缺陷n n细胞因子产生减少细胞因子产生减少n nB B细胞高反应性、自发性多克隆激活细胞高反应性、自发性多克隆激活第7页/共74页n n遗传n n亲属发病明显高于一般人群，亲属发病明显高于一般人群，近亲发病率近亲发病率5%12%5%12%，同卵双生，同卵双生69%69%n nHLAHLA相关相关n n雌激素n n女性发病率高女性发病率高n n本病患者雌酮羟基化产物增高，本病患者雌酮羟基化产物增高，无论男女，睾丸酮水平降低无论男女，睾丸酮水平降低第8页/共74页n n环境因素 n n药物药物n n肯定药物：肯定药物：肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺、肼苯达
6、嗪、普鲁卡因酰胺、青霉素、异烟肼、甲基多巴、奎尼丁青霉素、异烟肼、甲基多巴、奎尼丁等等n n机制：可能与肼、胺、巯基团有关机制：可能与肼、胺、巯基团有关n n病毒病毒n n动物实验：一种慢病毒动物实验：一种慢病毒-C-C病毒及病毒及其片断其片断n n紫外线紫外线n n诱发、加重本病诱发、加重本病第9页/共74页三、三、SLE 临床表现临床表现第10页/共74页SLE临床表现临床表现n n90%90%为女性，主要累及青年为女性，主要累及青年，4040岁者约岁者约1020%1020%，老年、儿童及男性狼疮并不罕见，老年、儿童及男性狼疮并不罕见n n发发 热热n n狼疮活动时狼疮活动时n n热型不规
7、则，急起高热或长期低热热型不规则，急起高热或长期低热n n可为唯一首发症状可为唯一首发症状n n畏寒、寒战少见，除了伴有感染时畏寒、寒战少见，除了伴有感染时第11页/共74页n n皮皮 肤肤n n皮肤红斑皮肤红斑n n面部蝶形红斑面部蝶形红斑，大多在紫外线照射后出，大多在紫外线照射后出现现n n手指末端和指甲周围皮肤红斑，手掌尤手指末端和指甲周围皮肤红斑，手掌尤其小鱼际部位斑点状红斑其小鱼际部位斑点状红斑n n盘状红斑盘状红斑：圆或卵圆形，位于头皮、面、：圆或卵圆形，位于头皮、面、耳、上胸、上肢等部位耳、上胸、上肢等部位第12页/共74页n n皮 肤n n光敏感光敏感n n雷诺氏现象雷诺氏现象
8、n n紫癜，网状红斑，下肢为主，血管炎紫癜，网状红斑，下肢为主，血管炎表现表现n n指端和其它部位溃疡、坏疽，血管炎指端和其它部位溃疡、坏疽，血管炎引起引起n n弥漫或斑秃状弥漫或斑秃状脱发脱发第13页/共74页n n关节、肌肉关节、肌肉n n多关节痛多关节痛，关节红肿或畸形少，关节红肿或畸形少见见X X线：关节间隙狭窄和邻近骨质破线：关节间隙狭窄和邻近骨质破坏，空腔形成坏，空腔形成n n肌肉痛肌肉痛，有时伴近端肌萎缩，有时伴近端肌萎缩n n骨无菌性坏死骨无菌性坏死，常发生于股骨，常发生于股骨头、肱骨颈、胫骨等部位头、肱骨颈、胫骨等部位n n血管痉挛、血管炎血管痉挛、血管炎n n长期应用糖皮质
9、激素长期应用糖皮质激素第14页/共74页n n心心 脏脏n n可单独或同时累及可单独或同时累及心包、心肌、心包、心肌、心内膜、冠状动脉和传导组织心内膜、冠状动脉和传导组织n n心包炎：心包炎：n n临床：胸痛临床：胸痛n n体检：心包摩擦音体检：心包摩擦音n nX X线：心影增大线：心影增大n n心超：心包积液心超：心包积液n n心包液：浆液纤维素性或血性，心包液：浆液纤维素性或血性，可找到可找到LELE细胞细胞第15页/共74页n n心肌炎心肌炎n n心率增快，舒张期奔马律，心力心率增快，舒张期奔马律，心力衰竭，心影增大，严重心率失常衰竭，心影增大，严重心率失常n n心内膜炎心内膜炎n n心
10、尖区收缩及舒张期杂音心尖区收缩及舒张期杂音n n冠状动脉病变冠状动脉病变n n高血压、长期服用激素、病程长高血压、长期服用激素、病程长者者n n临床：不典型心绞痛临床：不典型心绞痛n n运动试验阳性，运动试验阳性，EKGEKG：ST-TST-T段压段压低低n n肺心病肺心病第16页/共74页n n胸膜、肺胸膜、肺n n胸膜炎胸膜炎n n胸痛、胸膜摩擦音胸痛、胸膜摩擦音n n狼疮性肺炎狼疮性肺炎n n间质性肺炎间质性肺炎、支气管肺炎样表现、支气管肺炎样表现、粟粒粟粒-肺炎样病变、肺充血、间质肺炎样病变、肺充血、间质性肺水肿、线状肺不张性肺水肿、线状肺不张n n胸腔积液胸腔积液n n肺出血肺出血n
11、 n临床：咳嗽、呼吸困难、咯血、临床：咳嗽、呼吸困难、咯血、胸痛胸痛第17页/共74页n n神经系统神经系统n n约约10%10%的患者为首发症状的患者为首发症状n n临床临床：激惹、幻觉、妄想狂、：激惹、幻觉、妄想狂、强迫性观念、癫痫、甚至昏迷强迫性观念、癫痫、甚至昏迷等等n n脑电图、脑脊液脑电图、脑脊液C4C4测定测定n n周围神经病变周围神经病变：眼睑下垂、复：眼睑下垂、复视、眼球震颤视、眼球震颤n n少数：无菌性脑膜炎少数：无菌性脑膜炎第18页/共74页n n消化系统消化系统n n口腔粘膜溃疡口腔粘膜溃疡n n腹水腹水n n腹膜炎、胰腺炎或肠炎：腹痛、腹膜炎、胰腺炎或肠炎：腹痛、呕吐
12、等呕吐等n n肝脏损害肝脏损害n n脾肿大脾肿大n n淋巴结淋巴结n n淋巴结肿大淋巴结肿大，颈部为主，阵发，颈部为主，阵发性发作性发作第19页/共74页n n血液系统血液系统n n常见：正常色素细胞性贫血常见：正常色素细胞性贫血n n6%15%6%15%自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血n n其它：血小板减少、白细胞降低其它：血小板减少、白细胞降低n n三系单独或同时降低三系单独或同时降低n n LELE细胞细胞第20页/共74页n n眼眼n n复视、畏光、结膜炎、巩膜炎，复视、畏光、结膜炎、巩膜炎，晶体混浊晶体混浊n n合并干燥综合征：干燥性角膜合并干燥综合征：干燥性角膜炎、结膜炎炎
13、、结膜炎n n眼底点状出血、视乳头水肿、眼底点状出血、视乳头水肿、渗出渗出n n月月 经经n n常不规则常不规则n n循环中有抗凝物者出血量多循环中有抗凝物者出血量多第21页/共74页四、四、LN 临床表现临床表现第22页/共74页n nLNLN肾脏表现可分以下几型：肾脏表现可分以下几型：n n轻轻 型型n n肾病综合征（肾病综合征（NSNS）型）型n n慢性肾炎型慢性肾炎型n n急性肾衰（急性肾衰（ARFARF）型）型n n肾小管损伤型：肾小管损伤型：RTARTA等等n n抗磷脂抗体（抗磷脂抗体（AclAcl）型）型第23页/共74页n n轻型：轻型：n n约占约占20%20%，无症状，血压
14、正常，无症状，血压正常，仅尿常规检查异常（可间断出现）仅尿常规检查异常（可间断出现），少量蛋白尿、镜下血尿，肾功，少量蛋白尿、镜下血尿，肾功能正常能正常n n肾病综合征（肾病综合征（NSNS）型：）型：n n约占约占3050%3050%，伴或不伴血尿、高，伴或不伴血尿、高血压、肾功能受累。血压、肾功能受累。24h24h尿蛋白定尿蛋白定量量3.5g3.5g，血浆白蛋白，血浆白蛋白30g/l3030分钟分钟（防（防猝死）猝死）。n n静脉静脉H H2 2 受体阻滞剂、抗菌素保受体阻滞剂、抗菌素保护。护。第40页/共74页 激素副作用激素副作用(1)(1)脂代谢异常：脂代谢异常：向心性肥胖、满月脸、
15、水牛背等向心性肥胖、满月脸、水牛背等(2)(2)蛋白质代谢异常：蛋白质代谢异常：促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成 皮肤变薄、毛细血管脆性增加、紫皮肤变薄、毛细血管脆性增加、紫纹纹、儿童生长发育受抑制、儿童生长发育受抑制第41页/共74页(3)(3)糖代谢异常：糖代谢异常：血糖升高血糖升高，类固醇性糖尿病，类固醇性糖尿病(4)(4)消化系统：应激性溃疡消化系统：应激性溃疡(5)(5)电解质紊乱：电解质紊乱：潴钠、排钾，潴钠、排钾，水肿、高血压等水肿、高血压等(6)(6)对对感染感染抵抗力减弱抵抗力减弱第42页/共74页(7)(7)造血系统：造血系统：多血质、白细胞总数
16、及中性粒细胞数增多血质、白细胞总数及中性粒细胞数增多多(8)(8)性功能障碍：性功能障碍：月经减少、不规则或停经、多毛、痤疮月经减少、不规则或停经、多毛、痤疮(9)(9)神经、精神障碍神经、精神障碍(10)(10)眼：白内障眼：白内障(11)(11)运动系统：运动系统：肌肉萎缩、骨质疏松、股骨头无菌性坏肌肉萎缩、骨质疏松、股骨头无菌性坏死死第43页/共74页激素应用注意事项：激素应用注意事项：低盐、低糖、低脂饮食；低盐、低糖、低脂饮食；合并使用合并使用HH2 2受体阻滞剂；受体阻滞剂；控制高血压和控制高血压和/或高血糖；或高血糖；尽早使用活性尽早使用活性VitDVitD衍化物，补钙；衍化物，补
17、钙；TBTB史合并预防性抗痨；史合并预防性抗痨；定期痰、尿细菌和霉菌培养；定期痰、尿细菌和霉菌培养；肝功能损害，强的松肝功能损害，强的松 强的松龙强的松龙第44页/共74页2 2、免疫抑制剂（免疫抑制剂（ISAISA）与激素合用。ISAISA：环磷酰胺（：环磷酰胺（CTXCTX）环孢素环孢素A A 硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（AZAAZA）霉酚酸酯（霉酚酸酯（MMFMMF）雷公藤多甙雷公藤多甙 FK506FK506、脱氧精胍菌素、脱氧精胍菌素、Leflunomide(LEF)Leflunomide(LEF)第45页/共74页2.1 CTX整个细胞周期均有作用，主要增生S相，抗体抑制效果好，对T细胞介导
18、免疫非特异性炎症反应有作用。n n美国美国NIHNIH总结（总结（19921992年）：年）：CTXCTX冲击治疗减少肾组织纤维化、冲击治疗减少肾组织纤维化、稳定肾功能、防止肾功能衰竭。稳定肾功能、防止肾功能衰竭。第46页/共74页n n静脉剂型：国产静脉剂型：国产CTXCTX 进口进口CTXCTX（安道生（安道生EndoxanEndoxan）进口异环磷酰胺（和乐生进口异环磷酰胺（和乐生HolaxanHolaxan）n n剂量：剂量：0.50.8g/m0.50.8g/m2 2体表面积体表面积(0.61.2/g/(0.61.2/g/次次)，q34w/q34w/次次q46w/q46w/次次q23m
19、/q23m/次。次。n n累积量：累积量：1012g1012g第47页/共74页 CTX副作用 胃肠道反应：恶心、呕吐等胃肠道反应：恶心、呕吐等 脱发脱发 出血性膀胱炎出血性膀胱炎 诱发感染诱发感染 肝脏损害肝脏损害 骨髓抑制：白细胞降低骨髓抑制：白细胞降低 性腺抑制：月经不规则、闭性腺抑制：月经不规则、闭经等经等 远期肿瘤：皮肤癌、膀胱癌远期肿瘤：皮肤癌、膀胱癌等等第48页/共74页2.2 硫唑嘌呤：1 2 mg/kg/d1 2 mg/kg/d，popo n n 肝毒性、骨髓抑制肝毒性、骨髓抑制2.3 雷公藤多甙：10 20 mg/10 20 mg/次，次，2 32 3次次/d/d，popo
20、n n胃肠道反应、白细胞降低、肝功能胃肠道反应、白细胞降低、肝功能损害、损害、性腺抑制性腺抑制第49页/共74页2.4 环孢素A（cyclosporine A）n n 剂量：剂量：5 mg/kg/d5 mg/kg/d，疗程，疗程3636月，月，1295%95%，疾病活动指标，疾病活动指标n n关节痛、关节压痛关节痛、关节压痛n n常见部位：腕、掌指、近端指间常见部位：腕、掌指、近端指间关节关节n n对称性、持续性，时轻时重，疼对称性、持续性，时轻时重，疼痛时常伴压痛痛时常伴压痛n n关节肿关节肿n n关节畸形关节畸形n n多见于较晚期患者多见于较晚期患者第62页/共74页n n关节表现：n n
21、特殊关节：特殊关节：n n颈椎：颈椎：颈痛、活动受限，严重出颈痛、活动受限，严重出现半脱位压迫脊髓现半脱位压迫脊髓n n肩、髋关节肩、髋关节：局部痛，活动受限：局部痛，活动受限n n颞颌关节颞颌关节：讲话、咀嚼时痛、张：讲话、咀嚼时痛、张口困难口困难n n关节功能障碍关节功能障碍第63页/共74页n n关节功能障碍分级 I I 级级 能照常进行日常生活和工作能照常进行日常生活和工作 II II 级级 可进行一般的日常生活和某种工作可进行一般的日常生活和某种工作 参与其它项目活动受限参与其它项目活动受限 III III 级级 一般的日常生活可自理一般的日常生活可自理 参与某种工作或其它项目活动受
22、限参与某种工作或其它项目活动受限 IV IV 级级 日常生活和参与工作的能力均受限日常生活和参与工作的能力均受限第64页/共74页n n关节外表现n n类风湿结节：类风湿结节：n n20%30%20%30%n n位于关节隆突部或受压部位，质位于关节隆突部或受压部位，质硬、无压痛、对称分布硬、无压痛、对称分布n n肺：肺间质病变、胸膜炎、结肺：肺间质病变、胸膜炎、结节样改变节样改变n n肾：少数并发淀粉样变肾：少数并发淀粉样变n n干燥综合征干燥综合征n n其他：心包炎、神经系统、血其他：心包炎、神经系统、血液系统等液系统等第65页/共74页四、实验室检查四、实验室检查n n血常规：血常规：轻轻
23、 中度贫血中度贫血n n免疫学检查：免疫学检查：n n血沉血沉 ，活动性指标，活动性指标n nC C 反应蛋白反应蛋白 ，活动性指标，活动性指标n n类风湿因子类风湿因子(+)(+)，60%70%60%70%n nIgG IgG 、补体、补体 或或 n n关节滑液关节滑液第66页/共74页n n关节X线检查 疾病诊断、关节病变分期、疾病演变监测疾病诊断、关节病变分期、疾病演变监测 关节病变分期关节病变分期：I I期期 关节周围软组织肿胀、关节端骨质疏松关节周围软组织肿胀、关节端骨质疏松 II II期期 关节间隙狭窄关节间隙狭窄 IIIIII期期 关节面出现虫凿样改变关节面出现虫凿样改变 IVI
24、V期期 关节半脱位关节半脱位 关节破坏后纤维性、骨性强直关节破坏后纤维性、骨性强直第67页/共74页五、诊五、诊 断断n n美国风湿病学院美国风湿病学院19871987年诊断标准：年诊断标准：1.1.晨僵持续至少晨僵持续至少1 1小时小时/d/d，病程至少，病程至少6 6周周 2.2.有有 3 3个关节肿胀，至少个关节肿胀，至少6 6周周 3.3.腕、掌指、近指关节肿至少腕、掌指、近指关节肿至少6 6周周 4.4.对称性关节肿至少对称性关节肿至少6 6周周 5.5.有皮下结节有皮下结节 6.6.手手X X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）7.RF(
25、+)7.RF(+)（滴度（滴度1:201:20）有上述有上述 7 7 项中项中 4 4项，可诊断类风关项，可诊断类风关第68页/共74页六、鉴别诊断六、鉴别诊断n n强直性脊柱炎强直性脊柱炎n n青年男性，非对称下肢大关节炎，家族史，青年男性，非对称下肢大关节炎，家族史，HLA-B27(+)HLA-B27(+)n n骨性关节炎骨性关节炎n n5050岁，负重关节，运动后痛、休息后缓解，岁，负重关节，运动后痛、休息后缓解，RF(-)RF(-)n n风湿性关节炎风湿性关节炎n n青少年，四肢大关节游走性痛，全身症状，青少年，四肢大关节游走性痛，全身症状，ASOASO，RF(-RF(-)n n系统性
26、红斑狼疮系统性红斑狼疮n n银屑病关节炎银屑病关节炎n n有多年皮肤银屑病史，有多年皮肤银屑病史，RF(-)RF(-)第69页/共74页七、治七、治 疗疗 缺乏根治治疗方案n n一般治疗一般治疗n n休息休息n n关节：急性期关节：急性期 制动制动 恢复期恢复期 功能锻炼、功能锻炼、物理治疗物理治疗n n卧床休息卧床休息n n急性期、发热、内脏受累急性期、发热、内脏受累第70页/共74页n n药物治疗：个体化，早期应用，单药或联合药物治疗：个体化，早期应用，单药或联合n n非甾体类抗炎药（非甾体类抗炎药（NSAIDsNSAIDs）n n布洛芬、消炎痛、扶他林等布洛芬、消炎痛、扶他林等n n慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药n n氨甲喋呤氨甲喋呤(MTX)(MTX)、金制剂、青霉胺、雷公藤、硫、金制剂、青霉胺、雷公藤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素A An n糖皮质激素糖皮质激素n n有关节外症状有关节外症状n n关节炎明显而关节炎明显而NSAIDsNSAIDs不能控制或慢作用抗风湿不能控制或慢作用抗风湿药未起作用时药未起作用时第71页/共74页n n外科手术治疗外科手术治疗n n滑膜切除滑膜切除n n关节置换关节置换n n较晚期关节畸形或失去功能者较晚期关节畸形或失去功能者第72页/共74页谢谢谢谢 谢谢谢谢 ！第73页/共74页