黄疸的诊断和治疗8年制.pptx

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1、会计学1黄疸的诊断和治疗黄疸的诊断和治疗8年制年制第1页/共102页n n 黄疸的发生机制黄疸的发生机制n n 黄疸的分类黄疸的分类n n 黄疸的诊断黄疸的诊断n n 阻塞性黄疸新进展阻塞性黄疸新进展n n 脓毒症所致胆汁淤积新进展脓毒症所致胆汁淤积新进展n n 药物性黄疸新进展药物性黄疸新进展n n 原发症状的治疗原发症状的治疗n n 继发症状的治疗继发症状的治疗n n 结论结论内 容第2页/共102页黄疸的发生机制黄疸的发生机制第3页/共102页胆红素的来源胆红素的来源衰老红细胞单核巨噬细胞系统分解血红蛋白(血红素)胆绿素 胆红素bilirubin血红素加氧酶胆绿素还原酶第4页/共102页

2、胆红素的正常来源 每日生成胆红素约200250mg 80%90%：衰老红细胞在单核巨噬细胞系统 被破坏而来 10%20%：其他物质（“旁路性”胆红素，shunt bilirubin）-骨髓内血红蛋白前质 -过氧化氢酶 -过氧化物酶 -细胞色素 -肌红蛋白 第5页/共102页胆红素在血液中的转运血浆胆红素白蛋白血管与血清中的白蛋白结合，形成胆红素-白蛋白复合物 Alb胆红素第6页/共102页胆红素胆红素白蛋白胆红素-葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸 +结合胆红素结合胆红素conjugated bilirubinconjugated bilirubin胆红素在肝内的代谢肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官第

3、7页/共102页结合胆红素结合胆红素胆素原胆素原粪胆原粪胆原尿胆原尿胆原胆红素-白蛋白胆红素在肠管中的变化第8页/共102页黄疸的分类黄疸的分类第9页/共102页黄疸的分类：依发生部位部部部部位位位位机机机机制制制制原原原原因因因因肝前性肝前性肝前性肝前性PRE-HEPATICPRE-HEPATICHEMOLYTICHEMOLYTIC胆红素生成过多胆红素生成过多胆红素生成过多胆红素生成过多溶血性溶血性溶血性溶血性肝肝肝肝性性性性 INTRA-HEPATICINTRA-HEPATIC处理胆红素能力下降处理胆红素能力下降处理胆红素能力下降处理胆红素能力下降肝细胞性肝细胞性肝细胞性肝细胞性HEPAT

4、OCELLULARHEPATOCELLULAR肝后性肝后性肝后性肝后性POST-HEPATICPOST-HEPATICOBSTRUCTIVEOBSTRUCTIVE胆红素排泄障碍胆红素排泄障碍胆红素排泄障碍胆红素排泄障碍梗阻性梗阻性梗阻性梗阻性第10页/共102页黄疸分类：依发生机制黄疸分类：依发生机制非结合胆红素产生过多性黄疸非结合胆红素产生过多性黄疸非结合胆红素产生过多性黄疸非结合胆红素产生过多性黄疸n n非结合胆红素摄入肝细胞发生障碍非结合胆红素摄入肝细胞发生障碍非结合胆红素摄入肝细胞发生障碍非结合胆红素摄入肝细胞发生障碍性黄疸性黄疸性黄疸性黄疸 n n肝细胞葡萄糖醛酸移换酶缺乏肝细胞葡萄

5、糖醛酸移换酶缺乏肝细胞葡萄糖醛酸移换酶缺乏肝细胞葡萄糖醛酸移换酶缺乏所致非结合胆红素升所致非结合胆红素升所致非结合胆红素升所致非结合胆红素升高性黄疸高性黄疸高性黄疸高性黄疸n n肝细胞分泌胆汁发生障碍肝细胞分泌胆汁发生障碍肝细胞分泌胆汁发生障碍肝细胞分泌胆汁发生障碍所致的黄疸所致的黄疸所致的黄疸所致的黄疸 n n结合胆红素自肝细胞排入毛细胆管发生障碍结合胆红素自肝细胞排入毛细胆管发生障碍结合胆红素自肝细胞排入毛细胆管发生障碍结合胆红素自肝细胞排入毛细胆管发生障碍性黄疸性黄疸性黄疸性黄疸n n结合胆红素和胆汁其他成分在胆管系统排泄发生障结合胆红素和胆汁其他成分在胆管系统排泄发生障结合胆红素和胆汁

6、其他成分在胆管系统排泄发生障结合胆红素和胆汁其他成分在胆管系统排泄发生障碍性碍性碍性碍性黄疸黄疸黄疸黄疸n n肾脏排泄结合胆红素和尿胆原发生障碍肾脏排泄结合胆红素和尿胆原发生障碍肾脏排泄结合胆红素和尿胆原发生障碍肾脏排泄结合胆红素和尿胆原发生障碍性黄疸性黄疸性黄疸性黄疸 第11页/共102页黄疸分类：依胆红素类型黄疸分类：依胆红素类型 主要为非结合胆红素增高症主要为非结合胆红素增高症主要为非结合胆红素增高症主要为非结合胆红素增高症n n生成过多生成过多生成过多生成过多 -溶血溶血溶血溶血 -无效的红细胞生成无效的红细胞生成无效的红细胞生成无效的红细胞生成n n肝细胞的摄取功能受损肝细胞的摄取功

7、能受损肝细胞的摄取功能受损肝细胞的摄取功能受损 -Gilbert-Gilbert综合征（综合征（综合征（综合征（I I型）型）型）型）-某些药物（如胆囊造影剂）某些药物（如胆囊造影剂）某些药物（如胆囊造影剂）某些药物（如胆囊造影剂）n n胆红素的结合功能受损（葡萄糖醛酸转移酶活性降低）胆红素的结合功能受损（葡萄糖醛酸转移酶活性降低）胆红素的结合功能受损（葡萄糖醛酸转移酶活性降低）胆红素的结合功能受损（葡萄糖醛酸转移酶活性降低）-GilbertGilbert综合征（综合征（综合征（综合征（型）型）型）型）-Crigler-Najjar-Crigler-Najjar综合征综合征综合征综合征 -葡萄

8、糖醛酸转移未成熟葡萄糖醛酸转移未成熟葡萄糖醛酸转移未成熟葡萄糖醛酸转移未成熟（新生儿及早产儿的生理性黄疸）（新生儿及早产儿的生理性黄疸）（新生儿及早产儿的生理性黄疸）（新生儿及早产儿的生理性黄疸）-葡萄糖醛酸转移酶受抑制葡萄糖醛酸转移酶受抑制葡萄糖醛酸转移酶受抑制葡萄糖醛酸转移酶受抑制 -暂时性家族性新生儿高胆红素血症暂时性家族性新生儿高胆红素血症暂时性家族性新生儿高胆红素血症暂时性家族性新生儿高胆红素血症 -母乳性黄疸母乳性黄疸母乳性黄疸母乳性黄疸 第12页/共102页非结合胆红素和结合胆红素双相增高非结合胆红素和结合胆红素双相增高非结合胆红素和结合胆红素双相增高非结合胆红素和结合胆红素双相

9、增高n n病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎结合胆红素增高结合胆红素增高结合胆红素增高结合胆红素增高n n肝排泄功能受损（肝内缺陷）肝排泄功能受损（肝内缺陷）肝排泄功能受损（肝内缺陷）肝排泄功能受损（肝内缺陷）-家族性或遗传性家族性或遗传性家族性或遗传性家族性或遗传性-慢性特发性黄疸（慢性特发性黄疸（慢性特发性黄疸（慢性特发性黄疸（Dubin-JohnsonDubin-Johnson综合征、综合征、综合征、综合征、RotorRotor综合征）综合征）综合征）综合征）-良性复发性肝内胆汁淤积症良性复发性肝内胆汁淤积症良性复发性肝内胆汁淤积症良性复发性肝内胆汁淤积症-妊娠期胆汁淤积性黄疸妊娠

10、期胆汁淤积性黄疸妊娠期胆汁淤积性黄疸妊娠期胆汁淤积性黄疸-获得性异常获得性异常获得性异常获得性异常-病毒性肝内胆汁淤积症病毒性肝内胆汁淤积症病毒性肝内胆汁淤积症病毒性肝内胆汁淤积症-药物性肝内胆汁淤积症药物性肝内胆汁淤积症药物性肝内胆汁淤积症药物性肝内胆汁淤积症n n肝外胆道阻塞（结石、肿瘤、狭窄等）肝外胆道阻塞（结石、肿瘤、狭窄等）肝外胆道阻塞（结石、肿瘤、狭窄等）肝外胆道阻塞（结石、肿瘤、狭窄等）黄疸分类：依胆红素类型黄疸分类：依胆红素类型 （）第13页/共102页衰老红细胞破坏血红蛋白200250mg“旁路性”胆红素非衰老红细胞来源15-30 mg非酯型胆红素与血浆白 蛋白结合肝窦与白蛋

11、白分离小胆管总胆管肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸Z蛋白Y蛋白高尔基氏体微粒体内多种酶UDGT毛细胆管酯化胆红素光面内质网黄疸的分类肝细胞肝前性/溶血性黄疸肝后性/阻塞性黄疸肝内/肝外阻塞性第14页/共102页黄疸的诊断黄疸的诊断第15页/共102页RBC分解生成：非结合胆红素通过Alb道送至肝通过葡萄糖醛酸转移酶非结合胆红素变成结合性胆红素结合胆红素排泌成胆汁结合胆红素在肠道转化成粪便色素结合胆红素溢出到血浆并从肾脏排出重吸收的尿胆元进入肝肠循环尿胆元从肾脏排出黄疸原因：A 溶血B 肝摄取衰竭C 葡萄糖醛酸转移酶活性受损（如Criler-Najjar综合征）D 胆红素排泌受损（如药物所致淤胆、肝硬

12、化）E 肝外阻塞Gilmore I,et al.Medicine,2006,35(1):13-16第16页/共102页黄疸的实验室鉴别诊断项目正常溶血性肝细胞性胆汁淤积性结合胆红素非结合胆红素丙氨酸转氨酶门冬氨酸转氨酶碱性磷酸酶谷氨酰基转移酶尿胆红素尿胆原血红蛋白第17页/共102页影像学检查 imaging test B 超 检 查 CT 扫 描 磁共振成像 胆 管 造 影诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因 第18页/共102页肝穿刺活检 liver biopsy确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变 第19页/共102页肝损害病毒药物溶血胆汁淤积肝硬化胆结石肿 瘤黄疸病因诊断机制图血常规、溶

13、血特检肝功能检查肝炎病毒标志物 肝纤谱肿瘤标志物第20页/共102页实验室检查：溶血性黄疸（共同特征）实验室检查：溶血性黄疸（共同特征）n n血清胆红素增高，大多数不超过血清胆红素增高，大多数不超过85.5mol/L，非结合胆红素在，非结合胆红素在75%以上以上n n外周血红细胞显著减少外周血红细胞显著减少n n尿胆原呈强阳性尿胆原呈强阳性n n尿胆红素应为阴性，但因常伴肝细胞损尿胆红素应为阴性，但因常伴肝细胞损伤，也可呈阳性伤，也可呈阳性n n血中网织红细胞增多血中网织红细胞增多n n骨髓幼稚红细胞大量增多，周围血出现骨髓幼稚红细胞大量增多，周围血出现有核红细胞有核红细胞第21页/共102页

14、实验室检查：溶血性黄疸（特殊异常）实验室检查：溶血性黄疸（特殊异常）n n血红蛋白尿血红蛋白尿或尿潜血阳性或尿潜血阳性n n含铁血黄素尿含铁血黄素尿n n红细胞渗透脆性红细胞渗透脆性增加（遗传性球形红细增加（遗传性球形红细胞增多症）胞增多症）n n抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性试验）阳性（自身免疫性溶血性贫血）（自身免疫性溶血性贫血）n n酸溶血试验阳性酸溶血试验阳性（阵发性睡眠性血红蛋（阵发性睡眠性血红蛋白尿）白尿）第22页/共102页实验室检查：肝细胞性黄疸实验室检查：肝细胞性黄疸肝功能试验肝功能试验肝功能试验肝功能试验n n血清结合胆红素和非结合胆红素不同程度升血清

15、结合胆红素和非结合胆红素不同程度升血清结合胆红素和非结合胆红素不同程度升血清结合胆红素和非结合胆红素不同程度升高，以结合胆红素为主高，以结合胆红素为主高，以结合胆红素为主高，以结合胆红素为主n n反映肝细胞功能的试验表现异常反映肝细胞功能的试验表现异常反映肝细胞功能的试验表现异常反映肝细胞功能的试验表现异常尿二胆试验尿二胆试验尿二胆试验尿二胆试验n n尿胆红素阳性尿胆红素阳性尿胆红素阳性尿胆红素阳性n n尿胆原一般呈阳性尿胆原一般呈阳性尿胆原一般呈阳性尿胆原一般呈阳性特殊异常特殊异常特殊异常特殊异常 n n肝炎病毒的抗原、抗体和核酸（肝炎病毒的抗原、抗体和核酸（肝炎病毒的抗原、抗体和核酸（肝炎

16、病毒的抗原、抗体和核酸（+）n n自身免疫性抗体（自身免疫性抗体（自身免疫性抗体（自身免疫性抗体（+）（）（）（）（PBCPBC和和和和AIHAIH）n n甲胎蛋白（原发性肝癌）甲胎蛋白（原发性肝癌）甲胎蛋白（原发性肝癌）甲胎蛋白（原发性肝癌）第23页/共102页实验室检查：先天性非溶血性黄疸实验室检查：先天性非溶血性黄疸n n血清胆红素升高血清胆红素升高血清胆红素升高血清胆红素升高以非结合胆红素为主以非结合胆红素为主以非结合胆红素为主以非结合胆红素为主者：者：者：者：GilbertGilbert综合征、综合征、综合征、综合征、Crigler-NajjarCrigler-Najjar综合征、综

17、合征、综合征、综合征、Lucey-DriscollLucey-Driscoll综综综综合征等合征等合征等合征等n n血清胆红素升高以血清胆红素升高以血清胆红素升高以血清胆红素升高以结合胆红素为主结合胆红素为主结合胆红素为主结合胆红素为主者：者：者：者：Dubin-Dubin-JohnsonJohnson综合征、综合征、综合征、综合征、RotorRotor综合征综合征综合征综合征n n溴磺酞钠（溴磺酞钠（溴磺酞钠（溴磺酞钠（BSPBSP）试验有潴留）试验有潴留）试验有潴留）试验有潴留n n尿胆红素阳性尿胆红素阳性尿胆红素阳性尿胆红素阳性n nDubin-JohnsonDubin-Johnson综

18、合征综合征综合征综合征：肝细胞有：肝细胞有：肝细胞有：肝细胞有褐色颗粒潴留和褐色颗粒潴留和褐色颗粒潴留和褐色颗粒潴留和胆囊造影不显影胆囊造影不显影胆囊造影不显影胆囊造影不显影n n其他肝功能正常其他肝功能正常其他肝功能正常其他肝功能正常 第24页/共102页图图Dubin-Johnson综合征综合征Kuntz E,Kuntz HD.Hepatology,2006:223广泛细胞内溶酶体脂褐素沉积腹腔镜下“黑肝”（“black Liver”）第25页/共102页实验室检查：阻塞性黄疸实验室检查：阻塞性黄疸n n血清胆红素，主要为结合胆红素升高血清胆红素，主要为结合胆红素升高n n尿胆原，完全阻塞

19、性黄疸时为阴性；不尿胆原，完全阻塞性黄疸时为阴性；不完全阻塞性黄疸时常减少完全阻塞性黄疸时常减少n n血清胆固醇、血清胆固醇、ALP和和GGT明显升高明显升高 第26页/共102页超声检查胆管扩张胆管不扩张CT、MRCP、ERCP、PTC根据临床资料胆管疾病？肝内淤胆？MRCP/ERCP肝活检结石胰腺或壶腹部肿瘤图 胆汁淤积的诊断步骤第27页/共102页图图 黄疸病人的诊疗途径黄疸病人的诊疗途径病史，体检，实验室常规检查碱性磷酸酶或转氨酶异常？胆道梗阻的临床可能性超声（或CT扫描）异常检查溶血，遗传性高胆固醇血症特定肝病的生化检查观察，考虑肝活检MRCP、ERCP或PTC治疗干预是小胆管不扩张

20、胆管扩张胆道梗阻无胆道梗阻无否第28页/共102页诊断和鉴别诊断（诊断和鉴别诊断（1 1）n n病史病史n n年龄年龄n n性别性别 n n饮食和营养饮食和营养n n职业与环境职业与环境 n n家庭史家庭史n n用药史用药史 输血及手术史临床症状发热与寒战消化道症状 腹痛皮肤瘙痒 第29页/共102页诊断和鉴别诊断（诊断和鉴别诊断（2 2）n n体格检查体格检查体格检查体格检查 -黄疸：色调、持续时间、深度黄疸：色调、持续时间、深度黄疸：色调、持续时间、深度黄疸：色调、持续时间、深度 -肝脏肝脏肝脏肝脏 -胆囊肿大胆囊肿大胆囊肿大胆囊肿大 -脾肿大脾肿大脾肿大脾肿大n n灰色或白色粪便灰色或白

21、色粪便灰色或白色粪便灰色或白色粪便 n n尿液颜色尿液颜色尿液颜色尿液颜色n n皮肤黄色瘤皮肤黄色瘤皮肤黄色瘤皮肤黄色瘤 n n淋巴结肿大淋巴结肿大淋巴结肿大淋巴结肿大 n n腹水腹水腹水腹水n n腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育、杵状指（肝硬化）腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育、杵状指（肝硬化）腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育、杵状指（肝硬化）腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育、杵状指（肝硬化）n n心动过缓（阻塞性黄疸）心动过缓（阻塞性黄疸）心动过缓（阻塞性黄疸）心动过缓（阻塞性黄疸）第30页/共102页诊断和鉴别诊断：实验室检查诊断和鉴别诊断：实验室检查n n血清胆红素、尿胆红素血

22、清胆红素、尿胆红素n n血清酶、血清胆固醇和胆固醇酯血清酶、血清胆固醇和胆固醇酯n n血清脂蛋白血清脂蛋白X（LPX）n n凝血酶原时间（凝血酶原时间（维生素维生素K1校正试验校正试验）n nBSP试验试验n n血清乙型肝炎病原血清乙型肝炎病原n n免疫球蛋白和自身抗体免疫球蛋白和自身抗体n nX线检查、影像检查、病理检查线检查、影像检查、病理检查n n肝穿刺活检、腹腔镜检查、剖腹探查肝穿刺活检、腹腔镜检查、剖腹探查第31页/共102页梗阻性黄疸的主要特点梗阻性黄疸的主要特点n n病史病史病史病史 -腹痛腹痛腹痛腹痛 -发热，寒战发热，寒战发热，寒战发热，寒战 -胆道手术史胆道手术史胆道手术史

23、胆道手术史 -年龄较大年龄较大年龄较大年龄较大n n体检体检体检体检 -高热高热高热高热 -腹部压痛腹部压痛腹部压痛腹部压痛 -腹部触及包块腹部触及包块腹部触及包块腹部触及包块 -腹部疤痕腹部疤痕腹部疤痕腹部疤痕n n实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 -血清胆红素和血清胆红素和血清胆红素和血清胆红素和ALPALPALPALP增高突出增高突出增高突出增高突出 -凝血酶原时间正常或应用维生素凝血酶原时间正常或应用维生素凝血酶原时间正常或应用维生素凝血酶原时间正常或应用维生素K K K K后正常后正常后正常后正常 -血清淀粉酶增高血清淀粉酶增高血清淀粉酶增高血清淀粉酶增高第32页/共102页

24、胆汁淤积性肝病的主要特点胆汁淤积性肝病的主要特点n n病史病史病史病史 -厌食、违和、肌痛等病毒感染前驱症状厌食、违和、肌痛等病毒感染前驱症状厌食、违和、肌痛等病毒感染前驱症状厌食、违和、肌痛等病毒感染前驱症状 -已知感染接触史已知感染接触史已知感染接触史已知感染接触史 -接受血制品，静脉吸毒接受血制品，静脉吸毒接受血制品，静脉吸毒接受血制品，静脉吸毒 -接触已知肝毒素接触已知肝毒素接触已知肝毒素接触已知肝毒素 -家族性黄疸史家族性黄疸史家族性黄疸史家族性黄疸史n n体检体检体检体检 -腹水腹水腹水腹水 -肝病征象（腹壁静脉凸显、男子乳腺增大、蜘蛛痣、肝病征象（腹壁静脉凸显、男子乳腺增大、蜘蛛

25、痣、肝病征象（腹壁静脉凸显、男子乳腺增大、蜘蛛痣、肝病征象（腹壁静脉凸显、男子乳腺增大、蜘蛛痣、Kayser-FleischerKayser-Fleischer环）环）环）环）-扑翼样震颤、脑病扑翼样震颤、脑病扑翼样震颤、脑病扑翼样震颤、脑病n n实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 -血清转氨酶增高突出血清转氨酶增高突出血清转氨酶增高突出血清转氨酶增高突出 -凝血酶原时间延长，不能因维生素凝血酶原时间延长，不能因维生素凝血酶原时间延长，不能因维生素凝血酶原时间延长，不能因维生素K K的应用而恢复正常的应用而恢复正常的应用而恢复正常的应用而恢复正常 -血液化验提示特定肝病血液化验提示特定肝

26、病血液化验提示特定肝病血液化验提示特定肝病第33页/共102页表表 先天性非溶血性疸鉴别表先天性非溶血性疸鉴别表Gilbert综合征综合征Dubin-Johnson综合征综合征Rotor综合征综合征黄疸家族史黄疸家族史多有多有较少较少常有常有遗传遗传常染色体显性常染色体显性常染色体隐性常染色体隐性常染色体显性常染色体显性黄疸起病年龄黄疸起病年龄多在多在1520岁出现岁出现常在常在30岁以内岁以内常在常在20岁以内岁以内黄疸发作黄疸发作隐潜，不知不觉波动，隐潜，不知不觉波动，无症状性黄疸无症状性黄疸隐潜，不知不觉波动，隐潜，不知不觉波动，偶可为症状性黄疸偶可为症状性黄疸隐潜，不知不觉动，隐潜，不

27、知不觉动，无症状性黄疸无症状性黄疸症状症状常无症状常无症状屡有消化道症状屡有消化道症状常无症状常无症状肝肿大肝肿大无或轻度肿大无或轻度肿大常有常有常有常有血清总胆工素血清总胆工素多在多在85mol/L以上以上50170mol/L50120mol/L尿胆红素尿胆红素阴性阴性阳性阳性阳性阳性尿中粪卟啉总量尿中粪卟啉总量正常或略增正常或略增明显增多明显增多尿中粪卟啉尿中粪卟啉I型型明显增加占总量明显增加占总量90%以上以上轻度增加轻度增加尿中粪卟啉尿中粪卟啉型型减少减少轻度增加轻度增加BSP试验试验正常正常45min后出现第二个高峰后出现第二个高峰明显潴留明显潴留ICP试验试验正常正常正常正常明显潴

28、留明显潴留口服胆囊造影口服胆囊造影正常正常不显影不显影正常正常肝活体组织检查肝活体组织检查正常正常有异常色素沉着有异常色素沉着正常正常第34页/共102页总结（Summary）发病机制 形成机制：3个原因（溶血、肝损、阻塞）鉴别方法：3个方面（体征、化验、影像）实验室检查 胆红素检查：判断是否发病、鉴别及程度 血清酶检查：确定肝胆病因并形成诊治方向 血液学检查：诊断各种溶血性黄疸第35页/共102页识黄魔直胆色素特占强间胆贫血柠檬黄直胆为主示阻黄间胆为主示溶黄肝黄乏力纳差现阻黄疼痛加瘙痒溶黄贫血和浅黄非驴非马示肝黄 丙戊秋于西南医院 宇明第36页/共102页阻塞性黄疸新进展阻塞性黄疸新进展Br

29、iggs CD,et al.Surery,2007,25(2):74-80第37页/共102页B超诊断阻塞性黄疸的优点超诊断阻塞性黄疸的优点l l显示胆管大小显示胆管大小l l发现阻塞部位发现阻塞部位l l鉴定病因（部分病例）鉴定病因（部分病例）l l提供其他疾病信息提供其他疾病信息 -肝内肿瘤转移肝内肿瘤转移肝内肿瘤转移肝内肿瘤转移 -胆石症胆石症胆石症胆石症 -肝实质改变肝实质改变肝实质改变肝实质改变Briggs CD,et al.Surery,2007,25(2):74-80第38页/共102页图1 B超示总胆管扩张（见光标）Briggs CD,et al.Surery,2007,25(

30、2):74-80第39页/共102页图2 MRCP示总胆管中胆石（箭头）Briggs CD,et al.Surery,2007,25(2):74-80第40页/共102页图4 胰腺癌包绕腹腔神经丛Briggs CD,et al.Surery,2007,25(2):74-80第41页/共102页图5 a：MRCP示胰腺癌双胆管扩张 （胆总管：红色箭头；胰管：蓝色箭头）b：同一病人经PTC并插入Wall支架Briggs CD,et al.Surgery,2007,25(2):74-80第42页/共102页图6 PTCBriggs CD,et al.Surery,2007,25(2):74-80第4

31、3页/共102页图7 MRCP示胆管癌在左肝内扩散Briggs CD,et al.Surery,2007,25(2):74-80第44页/共102页图8 对图7病例行左肝切除及胆管重建术Briggs CD,et al.Surery,2007,25(2):74-80第45页/共102页图3 双管征（因胰腺管腺癌所致总胆管和胰腺管的瘘道）注意：肝内胆管扩张缺如（因肝门结节所致）Gilmore I,et al.Medicine,2006,35(1):13-16第46页/共102页常见黄疸病因的鉴别诊断常见黄疸病因的鉴别诊断胆管结石胆管结石癌肿癌肿药物所致胆汁淤积药物所致胆汁淤积急性病毒性肝炎急性病毒

32、性肝炎病史病史消化不良，消化不良，胆绞痛胆绞痛无无药物史药物史（常（常半年）半年）输血史、药瘾、输血史、药瘾、接触史接触史疼痛疼痛绞痛（上腹到腹部）绞痛（上腹到腹部）亦可无痛亦可无痛上腹到腹部（持续）上腹到腹部（持续）亦可无痛亦可无痛无无右上腹不适右上腹不适或无不适或无不适体重减轻体重减轻轻度轻度明显明显轻度轻度轻度轻度皮肤瘙痒皮肤瘙痒+一过性一过性实验室检查实验室检查血清血清TB50-150稳定上升稳定上升200可变可变可变可变尿胆元尿胆元+-早期早期(-)早期早期(-)后期后期(+)ALP3333AST55510WBC/正常正常(N)/正常正常正常正常(L)B超超胆管结石胆管结石+胆管扩张

33、胆管扩张胆管扩张胆管扩张+肿块肿块/瘘道瘘道正常正常脾大脾大Briggs CD,et al.Surery,2007,25(2):74-80第47页/共102页有关影像学检查的新认识有关影像学检查的新认识l l腹部腹部B超仍为黄疸诊断的一线选超仍为黄疸诊断的一线选l l如有结石可能，可作如有结石可能，可作MRCP或内镜或内镜B超超l l双相双相CT是最后选择是最后选择Gilmore I,et al.Medicine,2006,35(1):13-16第48页/共102页黄疸的诊断途径Gilmore I,et al.Medicine,2006,35(1):13-16病史采集、检查尿二胆、血肝功能检查

34、非结合胆红素性黄疸其他肝功能试验正常结合胆红素性黄疸肝功能试验异常血片检查网织红细胞计数Coombs试验阳性阴性溶血确定溶血确定病毒性肝炎血清学阳性病毒性肝炎阴性B超无胆管疾病证据证实或疑有胆管结石凝血自身抗体铁及铜的检查ERCP肝活检（必要时）第49页/共102页脓毒症所致胆汁淤积脓毒症所致胆汁淤积新进展新进展Chand N,et al.Hepatology,2007,45(1):230-241第50页/共102页溶 血l 正常RBCl G6PD缺陷l 感染所致RBC病变l 药物所致溶血肝功能异常l 胆红素摄取l 结合胆红素清除l 肝缺血 -低血压 -长时间缺氧l 肝细胞损伤（轻度肝炎到肝细

35、胞坏死）脓毒症的高胆红素血症机制Chand N,et al.Hepatology,2007,45(1):230-241第51页/共102页脓毒症的溶血机制Chand N,et al.Hepatology,2007,45(1):230-241 正常RBCl 感染直接导致溶血l 免疫介导RBC损伤l 冷凝集素相关溶血性贫血（支原体肺炎、军团病）-阵发性冷性血红蛋白尿l 药物所致溶血l 输血/液反应l 脾大 潜在RBC缺陷l 遗传性酶缺乏l 镰状细胞病l 血红蛋白病第52页/共102页脓毒症所致胆汁淤积的发生机制脓毒症所致胆汁淤积的发生机制l l基底外侧胆汁酸转运降低基底外侧胆汁酸转运降低基底外侧胆

36、汁酸转运降低基底外侧胆汁酸转运降低-基底外膜基底外膜基底外膜基底外膜NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶活性酶活性酶活性酶活性-基底外膜流动性基底外膜流动性基底外膜流动性基底外膜流动性-转运蛋白的下调转运蛋白的下调转运蛋白的下调转运蛋白的下调-钠依赖性中磺胆酸盐协同转运蛋白钠依赖性中磺胆酸盐协同转运蛋白钠依赖性中磺胆酸盐协同转运蛋白钠依赖性中磺胆酸盐协同转运蛋白l l胆小管胆汁酸胆小管胆汁酸胆小管胆汁酸胆小管胆汁酸-转运蛋白的下调转运蛋白的下调转运蛋白的下调转运蛋白的下调-胆盐输出泵（胆盐输出泵（胆盐输出泵（胆盐输出泵（BSEPBSEP）功能）功能）功能）功能-多耐药相关蛋白（多耐药相关蛋白

37、（多耐药相关蛋白（多耐药相关蛋白（MRP2MRP2）功能）功能）功能）功能 Chand N,et al.Hepatology,2007,45(1):230-241第53页/共102页脓毒症所致胆汁淤积的处理抗感染治疗脓毒症所致胆汁淤积的处理抗感染治疗n n抗感染治疗抗感染治疗n n抗生素抗生素n n脓肿引流脓肿引流n n去除潜在感染源（线、导管、引流管）去除潜在感染源（线、导管、引流管）n n早期中央静脉营养潜在衰竭的治疗早期中央静脉营养潜在衰竭的治疗-糖元供给糖元供给糖元供给糖元供给-UDCA-UDCA-NO-NO供给供给供给供给-NAC-NACChand N,et al.Hepatolog

38、y,2007,45(1):230-241第54页/共102页药物性黄疸新进展Eur J Gastroenterology Hepatology,2007,19(1):15-20第55页/共102页图图图图 从黄疸热线数据库选择药物诱导性黄疸病例从黄疸热线数据库选择药物诱导性黄疸病例从黄疸热线数据库选择药物诱导性黄疸病例从黄疸热线数据库选择药物诱导性黄疸病例病人800人（19982004）胆道梗阻（n=453）肝实质病变（n=347）疑似药物性黄疸病例（n=43）病例审查采用相同标准确定药物性黄疸药物诱导肝损伤男 n=17女 n=11与药物无关（n=15）Eur J Gastroenterolo

39、gy Hepatology,2007,19(1):15-20第56页/共102页药物诱导肝损伤诊断标准药物诱导肝损伤诊断标准n n用药物发生肝损伤异常用药物发生肝损伤异常用药物发生肝损伤异常用药物发生肝损伤异常-可疑可疑可疑可疑590590日日日日-符合符合符合符合5 5日或日或日或日或9090日日日日n n停药后肝功能改善（下降停药后肝功能改善（下降停药后肝功能改善（下降停药后肝功能改善（下降50%50%）-非常可能非常可能非常可能非常可能 8 8日日日日-可能可能可能可能3030日日日日180180日日日日n n详细的调整排除了其他可能原因，包括肝活检详细的调整排除了其他可能原因，包括肝活

40、检详细的调整排除了其他可能原因，包括肝活检详细的调整排除了其他可能原因，包括肝活检n n再次用药，肝功能异常加剧（升高再次用药，肝功能异常加剧（升高再次用药，肝功能异常加剧（升高再次用药，肝功能异常加剧（升高100%100%）Eur J Gastroenterology Hepatology,2007,19(1):15-20第57页/共102页表表 黄疸热线报告的黄疸例数及病因分类黄疸热线报告的黄疸例数及病因分类胆道梗阻胆道梗阻n肝实质疾病肝实质疾病病毒性肝炎病毒性肝炎n慢性肝病慢性肝病n其他其他n胆总管结石胆总管结石230乙肝乙肝11自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎15未明原因未明原因69胰胆管

41、肿瘤胰胆管肿瘤203甲肝甲肝7原发性胆汁性肝原发性胆汁性肝硬化硬化2肝转移肿瘤肝转移肿瘤33不明原因胆不明原因胆道狭窄道狭窄16戊肝戊肝5酒精性肝炎酒精性肝炎44溶血溶血5原发性硬化原发性硬化性胆管炎性胆管炎4丙肝丙肝3酒精性肝病酒精性肝病24Gilbert综合征综合征22CMV肝炎肝炎2非酒精性肝炎非酒精性肝炎26全身脓毒症全身脓毒症19EBV肝炎肝炎8静脉充血静脉充血10药物诱导性黄疸药物诱导性黄疸43总计总计45336110201Eur J Gastroenterology Hepatology,2007,19(1):15-20第58页/共102页表表 药物性黄疸的病因学药物性黄疸的病因

42、学Eur J Gastroenterology Hepatology,2007,19(1):15-20数量数量百分率（百分率（%）羟氨苄青霉素羟氨苄青霉素932氟氯青霉素氟氯青霉素725其他抗生素其他抗生素518苯异丙胺苯异丙胺27他汀类他汀类27吲哚拉明吲哚拉明13氯西汀氯西汀13氯丙嗪氯丙嗪13第59页/共102页原发症状的治疗原发症状的治疗第60页/共102页l 卧床或适当休息l 适当保肝，输液l 低脂、低糖、清淡易消化饮食l 补充脂溶性维生素等l 勤洗澡和换衣服 l 被子和衣服不要过厚一般对症治疗第61页/共102页退黄药物：中药 l 茵栀黄注射液、岩黄连注射液等有一定退黄作用l 复方

43、丹参注射液、川芎注射液等通过改善肝脏微 循环起辅助退黄作用l 茵陈赤芍大黄汤（重用赤芍）对于胆汁淤积性肝 病有一定退黄作用l 片仔癀、克癀胶囊、藏茵陈第62页/共102页l 诱导肝细胞微粒体葡萄糖醛酸转移酶和 Na-K-ATP酶的活性l 促进有机阴离子在肝细胞内的转运和胆 红素的酯化l 常用量为3060mg，3次/d改善酶活性药物苯巴比妥第63页/共102页熊去氧胆酸的作用机制熊去氧胆酸的作用机制n n与内源性胆汁酸盐与内源性胆汁酸盐与内源性胆汁酸盐与内源性胆汁酸盐竞争肝细胞膜上的胆酸受体竞争肝细胞膜上的胆酸受体竞争肝细胞膜上的胆酸受体竞争肝细胞膜上的胆酸受体，使之对肝细胞的损害减少使之对肝细

44、胞的损害减少使之对肝细胞的损害减少使之对肝细胞的损害减少n n稳定肝细胞膜稳定肝细胞膜稳定肝细胞膜稳定肝细胞膜，改善肝细胞的胆红素排泌功能，改善肝细胞的胆红素排泌功能，改善肝细胞的胆红素排泌功能，改善肝细胞的胆红素排泌功能，防止胆酸引起肝细胞的溶解和凋亡等作用防止胆酸引起肝细胞的溶解和凋亡等作用防止胆酸引起肝细胞的溶解和凋亡等作用防止胆酸引起肝细胞的溶解和凋亡等作用n n中和疏水性胆汁酸中和疏水性胆汁酸中和疏水性胆汁酸中和疏水性胆汁酸，防止其对肝细胞膜的破坏，防止其对肝细胞膜的破坏，防止其对肝细胞膜的破坏，防止其对肝细胞膜的破坏n n促进胆汁酸的代谢促进胆汁酸的代谢促进胆汁酸的代谢促进胆汁酸的

45、代谢n n抗氧化、抗自由基抗氧化、抗自由基抗氧化、抗自由基抗氧化、抗自由基作用作用作用作用n n降低胆管降低胆管降低胆管降低胆管HLA-IHLA-I类抗原的表达，类抗原的表达，类抗原的表达，类抗原的表达，抑制细胞毒抑制细胞毒抑制细胞毒抑制细胞毒T T淋巴淋巴淋巴淋巴细胞对胆管的破坏细胞对胆管的破坏细胞对胆管的破坏细胞对胆管的破坏第64页/共102页l 有报道UCDA治疗多种黄疸有效l 对黄疸没有出现的早期PBC病 人治疗效果尤佳l 剂量一般为每日1315mg/kg熊去氧胆酸(UDCA)疗效 第65页/共102页l 一种含硫氨基酸衍生物，在肝细胞的转甲基中起重 要作用。膜磷脂SAMe依赖性甲基化

46、可恢复肝细胞 膜结构的流动性和Na-K-ATP酶活性l 促进胆酸转运，具有解毒和细胞保护作用l 肝病时内源性SAMe合成减少，导致谷胱甘肽减少 或耗竭。因此补充外源性SAMe对肝内胆汁淤积有 防治作用S-腺苷蛋氨酸(SAMe)第66页/共102页腺苷蛋氨酸转甲基途径腺苷蛋氨酸甲基HHH质膜磷脂CH3转甲基激素神经递质药物核酸C第67页/共102页 腺 苷 蛋 氨 酸 转硫基途径解毒胆汁酸硫化与胆汁酸结合硫酸盐牛磺酸谷胱甘肽半胱氨酸高胱氨酸半胱蛋氨酸腺苷高胱氨酸腺苷蛋氨酸CH3第68页/共102页腺苷蛋氨酸的代谢腺苷蛋氨酸的代谢腺苷蛋氨酸的代谢腺苷蛋氨酸的代谢图 腺苷蛋氨酸的代谢过程腺苷蛋氨酸

47、Na+/K+/ATP酶胱硫醚半胱氨酸S-腺苷高胱氨酸谷胱甘肽牛磺酸硫酸盐 腺苷丝氨酸腺苷蛋氨酸 合成酶半胱氨酸 合成酶ATP磷酸CH3转甲基反应转硫化通路蛋氨酸质膜磷脂甲基化质膜流动加速胆汁流动第69页/共102页表1 急性黄疸型肝炎肝功能疗效比较（XS)组别 TB ALT AST (mol/L)(IU/L)(IU/L)腺苷蛋氨酸(30例)治疗前 254.0168.4 595400 440323治疗2周 89.6 73.7 216139 221143治疗4周 36.4 25.1 86 31 69 46每日降幅 7.8 4.1*18 13*13 8门冬氨酸钾镁(30例)治疗前 246.6146.

48、1 569496 434332治疗2周 128.9 90.6 396230 408128治疗4周 95.4 37.6 147 54 128 61每日降幅 5.4 3.9 15 12 11 10治疗前两组各项目比较，P均0.05；*与门冬氨酸钾镁组相比较，P0.05。*与门冬氨酸钾镁组相比，P0.05；*与门冬氨酸钾镁组相比较，P0.05。*与门冬氨酸钾镁组相比，P0.01。第71页/共102页表3 黄疸型病毒性肝炎患者血清TB(mol/L)变化组别例数 治疗前 治疗2周 治疗4周 (每日降幅)(每日降幅)瑞 甘 组 36 239.1118.4 166.9115.8 118.341.5 (5.2

49、8.1)#(4.35.1)#思美泰组 36 243.2126.6 160.9112.6 123.546.9 (5.98.8)#(4.35.6)#门冬 组 36 231.4131.5205.2161.5 172.0106.5 (1.910.2)(2.18.3)#与门冬氨酸钾镁组相比较，相差非常显著，P0.01。第72页/共102页思美泰思美泰序贯治疗各种急慢性肝病序贯治疗各种急慢性肝病n n研究课题研究课题研究课题研究课题n n一项大规模多中心双盲安慰剂对照的临床研究，评价静脉注射腺苷蛋氨酸的有效一项大规模多中心双盲安慰剂对照的临床研究，评价静脉注射腺苷蛋氨酸的有效一项大规模多中心双盲安慰剂对照

50、的临床研究，评价静脉注射腺苷蛋氨酸的有效一项大规模多中心双盲安慰剂对照的临床研究，评价静脉注射腺苷蛋氨酸的有效性和安全性性和安全性性和安全性性和安全性n n治疗方案治疗方案治疗方案治疗方案n n阶段阶段阶段阶段I I：343343例（例（例（例（256256例为慢性肝病，例为慢性肝病，例为慢性肝病，例为慢性肝病，8787例为急性肝病），静注腺苷蛋氨酸例为急性肝病），静注腺苷蛋氨酸例为急性肝病），静注腺苷蛋氨酸例为急性肝病），静注腺苷蛋氨酸800mg/800mg/日日日日,2,2周或者安慰剂周或者安慰剂周或者安慰剂周或者安慰剂2 2周周周周n n阶段阶段阶段阶段II:II:在第一阶段在第一阶段在