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1、会计学1尿液检查质量控制尿液检查质量控制目录目录4尿液检查及其影响因素尿液检查及其影响因素检验质量控制概述检验质量控制概述1尿液检查质量控制尿液检查质量控制32尿沉渣检查的临床应用尿沉渣检查的临床应用第1页/共38页检验质量控制概述检验质量控制概述第2页/共38页检验质量控制检验质量控制n n分析前质量控制:检验科：项目选择的建议、检查质量流程的确定与监管等检验科：项目选择的建议、检查质量流程的确定与监管等 临床：项目的选择、病人分析前准备、标本的采集与运送等临床：项目的选择、病人分析前准备、标本的采集与运送等n n分析中质量控制：检验科：标本前处理、分析、质量监控（室内质控、室间质评）检验科
2、：标本前处理、分析、质量监控（室内质控、室间质评）n n分析后质量控制：检验科：结果分析（结合临床诊断与历史结果、结果间的内在联系等）、标本及结果的保存、检验科：结果分析（结合临床诊断与历史结果、结果间的内在联系等）、标本及结果的保存、报告临床及建议进一步检查等报告临床及建议进一步检查等第3页/共38页第4页/共38页第5页/共38页检验中质量控制检验中质量控制n n标本前处理：标本接收、拒收及处理标本接收、拒收及处理n n标本分析：标准化操作规程标准化操作规程n n质量控制：根据根据ISO15189ISO15189和临床实验室管理办法和临床实验室管理办法 校准：校准：仪器仪器应使用制造商提供
3、的配套校准物进行校准应使用制造商提供的配套校准物进行校准 室内质控：室内质控：每天至少检测每天至少检测2 2水平以上质控品一次。水平以上质控品一次。室间质评：室间质评：所有报告项目必须参加室间质评，如没有相关质评项目，应与其他所有报告项目必须参加室间质评，如没有相关质评项目，应与其他实验室进行比对和确认。实验室进行比对和确认。第6页/共38页分析后的质量管理分析后的质量管理n n结果分析：与临床诊断、历史结果、参数的内在联系等进行分析。与临床诊断、历史结果、参数的内在联系等进行分析。n n结果报告:及时性、准确性、合理建议及时性、准确性、合理建议n n结果及标本的保存：保存时间、方法及复检要求
4、保存时间、方法及复检要求第7页/共38页尿液检查及影响因素尿液检查及影响因素第8页/共38页尿液检查的组成尿液检查的组成1、物理检测、物理检测（目视或自动分析外观、颜色、浊度、折射目视或自动分析外观、颜色、浊度、折射率仪、渗透压仪率仪、渗透压仪）2、化学成分粗筛、化学成分粗筛（尿干化学分析仪尿干化学分析仪(手工手工,半自动或全自动半自动或全自动)）3 3、有形成分细筛、有形成分细筛（尿流式分析仪、显微镜检查和染色技术）尿流式分析仪、显微镜检查和染色技术）体外肾活检第9页/共38页干化学的局限性干化学的局限性干化学的局限性干化学的局限性对淋巴细胞（如肾移植早期排异反应时出现）无反应对淋巴细胞（如
5、肾移植早期排异反应时出现）无反应 不稳定酶、肌红蛋白、菌尿会引起假阳性；高渗性红细胞漏检不稳定酶、肌红蛋白、菌尿会引起假阳性；高渗性红细胞漏检IGIG型肾病的球蛋白、骨髓瘤的本周氏蛋白漏检型肾病的球蛋白、骨髓瘤的本周氏蛋白漏检白细胞只测中性粒脂酶白细胞只测中性粒脂酶 红细胞只测红细胞只测HGB过氧化物酶过氧化物酶 蛋白只测白蛋白蛋白只测白蛋白对于假单胞菌属和革兰氏阳性菌等无反应对于假单胞菌属和革兰氏阳性菌等无反应 尿道感染漏诊尿道感染漏诊 NITNIT只测含有亚硝酸盐还原酶的某些细菌只测含有亚硝酸盐还原酶的某些细菌 Vit C:GLUVit C:GLU、ERYERY假阴性；假阴性；青霉素：青霉
6、素：LEULEU假阴性；假阴性；临床药物影响临床药物影响 第10页/共38页优点优点:n n方便开展方便开展方便开展方便开展n n是目前沉渣检查的金标是目前沉渣检查的金标是目前沉渣检查的金标是目前沉渣检查的金标准准准准缺点n n标准不够统一，速度慢标准不够统一，速度慢n n人为主观因素对结果的影人为主观因素对结果的影响大响大n n检查个体差异大，检查个体差异大，CV40%CV40%n n不能标准化不能标准化每个人看的每个人看的视野都不一视野都不一样，无法一样，无法一致致我们结果我们结果差距怎么差距怎么这么大这么大镜检法的优缺点镜检法的优缺点第11页/共38页尿沉渣检查标准化的建议尿沉渣检查标准
7、化的建议qq全国临床检验尿液检查标准化方案全国临床检验尿液检查标准化方案qq1 1、建立依据：、建立依据：JCCLSJCCLS、NCCLSNCCLS、ECCLSECCLSqq2 2、报告标准化：规定尿沉渣结果必须报、报告标准化：规定尿沉渣结果必须报 xxxx/ul xxxx/ul qq3 3、检测时间：、检测时间：2 2小时内小时内完成检验。完成检验。qq4 4、检查内容：、检查内容：RBCRBC、WBC,WBC,管型管型,结晶结晶,细菌细菌,寄生寄生虫（或虫卵）、真菌、精子、粘液等虫（或虫卵）、真菌、精子、粘液等 qq5 5、尿沉渣检查应建立质量保证体系、尿沉渣检查应建立质量保证体系卫生部临
8、检中心卫生部临检中心,中华医学会检验学会血液学与体液学检验专家委员会中华医学会检验学会血液学与体液学检验专家委员会 (2002年1月28-2月1日，广州)第12页/共38页化学成分定性初筛化学成分定性初筛软件衔接软件衔接软件衔接软件衔接整体化报告整体化报告整体化报告整体化报告细胞形态、管型确认细胞形态、管型确认有形成分定量筛选有形成分定量筛选干化学沉渣仪筛选镜检确认干化学沉渣仪筛选镜检确认干化学沉渣仪筛选镜检确认干化学沉渣仪筛选镜检确认最佳的尿液检查方式最佳的尿液检查方式第13页/共38页尿液检查质量控制尿液检查质量控制第14页/共38页标本采集前病人的准备标本采集前病人的准备n n向病人解释
9、检测时间及方法n n食物的影响：（提醒病人注意控制）过量饮水过量饮水尿液稀释，致假阴性尿液稀释，致假阴性 高蛋白饮食高蛋白饮食PHPH降低、降低、NITNIT假阴性假阴性n n药物的影响：（验单应注明影响的药物）PH:PH:碳酸氢钠、乙酰唑胺等碳酸氢钠、乙酰唑胺等 GLUGLU：皮质醇、阿司匹林、对氨基水杨酸等致假阳性；：皮质醇、阿司匹林、对氨基水杨酸等致假阳性；Vit CVit C、左旋多巴、非那宗吡啶等致假阴性。、左旋多巴、非那宗吡啶等致假阴性。KET KET：水杨酸盐、苯乙双胍等致假阳性。：水杨酸盐、苯乙双胍等致假阳性。PROPRO：奎宁、奎宁丁等致假阳性、大量青霉素致假阴性。：奎宁、奎
10、宁丁等致假阳性、大量青霉素致假阴性。ERY ERY：大量：大量Vit CVit C致假阴性。致假阴性。LEULEU：呋喃妥因致假阳性；：呋喃妥因致假阳性；Vit CVit C、庆大、头孢氨苄等致假阴性。、庆大、头孢氨苄等致假阴性。管型：影响肾功能的抗生素、抗结核药、抗肿瘤药、麻醉药、管型：影响肾功能的抗生素、抗结核药、抗肿瘤药、麻醉药、疫苗、类毒素、免疫血清等均可能引起假阳性。疫苗、类毒素、免疫血清等均可能引起假阳性。第15页/共38页标本采集前准备标本采集前准备容器要求：一次性洁净容器，容积容器要求：一次性洁净容器，容积50ml，圆形开口直径，圆形开口直径4.0cm,底部较宽易于开启的密封装
11、置底部较宽易于开启的密封装置第16页/共38页不同方式所采尿标本的检测应用范围不同方式所采尿标本的检测应用范围不同方式所采尿标本的检测应用范围不同方式所采尿标本的检测应用范围尿标本采尿的方式适用范围不适用范围中段尿第一次晨尿细菌检验试带过筛亚硝酸盐试验尿沉渣镜检蛋白检验临床化学检验中段尿第二次晨尿试带过筛亚硝酸盐还原试验葡萄糖,蛋白定量随意尿餐后尿:测尿糖尿细菌检查膀胱穿刺尿细菌学检查尿沉渣镜检定量标本定时尿,3h,12h,24h尿沉渣人工定量尿细菌检查临床化学检验来源来源:Roche 尿液基础与实验诊断尿液基础与实验诊断 2003版版,P9.德文德文 Peter Hagemann,Horet
12、 Kimling,Bernd Zawta 等等,顾可梁顾可梁 翻译翻译第17页/共38页男性患者尿标本采集男性患者尿标本采集n n采集前先洗手采集前先洗手n n指导未行包皮切除的患者褪上包皮露出尿道口指导未行包皮切除的患者褪上包皮露出尿道口n n用消毒清洁的小布巾清洁阴茎头，从尿道口开始向上清洁用消毒清洁的小布巾清洁阴茎头，从尿道口开始向上清洁n n排尿第一部份去掉，采集中段尿到容器中，后段排掉排尿第一部份去掉，采集中段尿到容器中，后段排掉n n避免前列腺液或精液混入。避免前列腺液或精液混入。第18页/共38页女性患者尿标本采集女性患者尿标本采集n n采集前先洗手采集前先洗手n n采用蹲式采用
13、蹲式n n用消毒清洁的小布巾清洁尿道口和周围处用消毒清洁的小布巾清洁尿道口和周围处n n排尿第一部份去掉，采集中段尿到容器中，后段排掉排尿第一部份去掉，采集中段尿到容器中，后段排掉n n避开月经期，防止阴道分泌物混入尿内避开月经期，防止阴道分泌物混入尿内第19页/共38页婴幼儿尿标本采集婴幼儿尿标本采集婴幼儿尿标本采集婴幼儿尿标本采集国外推荐用尿标本采集袋国外推荐用尿标本采集袋国外推荐用尿标本采集袋国外推荐用尿标本采集袋n n分开儿童的腿分开儿童的腿n n保证会阴部清洁、干燥、无黏液、勿施粉、油等保证会阴部清洁、干燥、无黏液、勿施粉、油等n n移去防护纸，拉紧皮肤，将采集袋紧贴于会阴移去防护纸
14、，拉紧皮肤，将采集袋紧贴于会阴/阴茎阴茎处处n n定时（如每定时（如每15min15min）察看容器）察看容器n n将无污染尿液倒入采集杯中送检将无污染尿液倒入采集杯中送检第20页/共38页n n室温下尿液成分随着时间的流逝而改变室温下尿液成分随着时间的流逝而改变n nRBC RBC RBC RBC 减少，皱缩减少，皱缩减少，皱缩减少，皱缩,破碎破碎破碎破碎,消失消失消失消失n nWBCWBCWBCWBC减少减少减少减少n nECECECEC成为裸核成为裸核成为裸核成为裸核n nBact Bact Bact Bact 增加增加增加增加n nPH PH PH PH ，加速红细胞溶解，加速红细胞溶
15、解，加速红细胞溶解，加速红细胞溶解 使尿液分析失去意义使尿液分析失去意义使尿液分析失去意义使尿液分析失去意义n n冷藏冷藏 结晶和无定型物质增加结晶和无定型物质增加 使检测很困难。使检测很困难。使检测很困难。使检测很困难。尿液标本的存放时间尿液标本的存放时间尿液标本的存放时间尿液标本的存放时间立即送检，2小时内检测第21页/共38页 新鲜尿新鲜尿pH9 18hr.pH5 18hr.红细胞红细胞：消失消失草酸钙草酸钙:出现出现白细胞白细胞：消失消失三联磷酸盐三联磷酸盐:出现出现手工显微镜法尿样超时的研究手工显微镜法尿样超时的研究第22页/共38页尿比重高或碱性尿时的小红细胞尿比重高或碱性尿时的小
16、红细胞红细胞在高渗尿中，由于尿液浓缩，红细胞在高渗尿中，由于尿液浓缩，红细胞因脱水而皱缩颜色较深呈锯齿状红细胞因脱水而皱缩颜色较深呈锯齿状红细胞在碱性尿中，易发生变形、缩红细胞在碱性尿中，易发生变形、缩小、或完全破坏呈褐色颗粒状小、或完全破坏呈褐色颗粒状第23页/共38页有人研究将有人研究将1000份尿样，置份尿样，置25下下1h仅仅1份混浊，份混浊，2h仅仅2份混浊，份混浊，3h有有997份变混浊。份变混浊。将一批尿样置不同温度在不同时间内进行细胞及管型计数，将一批尿样置不同温度在不同时间内进行细胞及管型计数，摘自摘自临床检验临床检验第24页/共38页标本的质量和及时检测是结果准确的基本前提
17、标本的质量和及时检测是结果准确的基本前提第25页/共38页室内质量控制室内质量控制根据根据ISO15189和临床实和临床实验室管理办法规定，每验室管理办法规定，每天必须进行一次两水平天必须进行一次两水平或以上的质控监测。或以上的质控监测。第26页/共38页室间比对及结果可溯源性室间比对及结果可溯源性全球大范围比对，为全球大范围比对，为UF结果的准确性提结果的准确性提供了保障，并使结果供了保障，并使结果具溯源性具溯源性第27页/共38页检验后的质量控制检验后的质量控制检验后的质量控制检验后的质量控制结果分析结果分析结果分析结果分析Laboman UriAccess尿检管理软件实现了干化学、尿沉渣
18、自动化交叉确认 第28页/共38页尿沉渣的临床应用尿沉渣的临床应用第29页/共38页开展尿沉渣检查的好处：开展尿沉渣检查的好处：开展尿沉渣检查的好处：开展尿沉渣检查的好处：1、提高尿液异常病人的检、提高尿液异常病人的检出率，减少漏诊出率，减少漏诊2、提供标准化定量检测结、提供标准化定量检测结果，诊疗有量化依据果，诊疗有量化依据3 3、提供更多临床诊断信息，、提供更多临床诊断信息，对诊断有帮助对诊断有帮助病人结果病人结果与病情相与病情相符，诊疗符，诊疗有依据有依据第30页/共38页临床诊断信息的应用价值临床诊断信息的应用价值临床诊断信息的应用价值临床诊断信息的应用价值 Dysmorphic？（非
19、均一性红细胞（非均一性红细胞)：肾源性血尿，：肾源性血尿，进一步检查进一步检查 Mixed？（混合性红细胞）：来源复杂，（混合性红细胞）：来源复杂，定期复查定期复查Isomorphic？（均一性红细胞）：非肾源性血尿，（均一性红细胞）：非肾源性血尿，下泌尿道症状下泌尿道症状红细胞信息（红细胞信息（RBCInfo）电导率电导率尿液电导率与摩尔渗透压浓度之间有较高的相关性（尿液电导率与摩尔渗透压浓度之间有较高的相关性（=0.928）反映肾脏功能以及尿液浓缩功能好坏的重要指标反映肾脏功能以及尿液浓缩功能好坏的重要指标第31页/共38页红细胞信息红细胞信息 RBC-Information形态均一性红细
20、胞形态均一性红细胞形态非均一性红细胞形态非均一性红细胞IsomorphicDysmorphic第32页/共38页病例探讨病例探讨病例探讨病例探讨1 1：紫癜性肾炎：紫癜性肾炎：紫癜性肾炎：紫癜性肾炎细胞为细胞为2029个个/HPF。呈球形突起样、靶形红细胞，异形红细胞出现频率很高呈球形突起样、靶形红细胞，异形红细胞出现频率很高。干化学干化学ERYERY：3 3非均一性红细胞，非均一性红细胞，提示肾源性血尿，提示肾源性血尿，与临床结果相符与临床结果相符项目项目个个/ul/ul单位单位RBCRBC109.2109.219.319.3个个/HPF/HPFWBCWBC38.738.77.07.0个个/
21、HPF/HPFECEC9.79.71.71.7个个/HPF/HPFCASTCAST1.411.414.04.0个个/LPF/LPFBACTBACT10.010.01.0*101.0*104 4/ml/ml第33页/共38页病例分析病例分析病例分析病例分析2 2：尿道结石：尿道结石：尿道结石：尿道结石RBC多，均一性红细胞，提示非肾源性血尿多，均一性红细胞，提示非肾源性血尿CT发现结石发现结石项目项目个个/ul/ul单位单位RBCRBC5942.35942.31069.61069.6个个/HPF/HPFWBCWBC57.457.410.310.3个个/HPF/HPFECEC12.012.02.2
22、2.2个个/HPF/HPFCASTCAST1.771.775.135.13个个/LPF/LPFBACTBACT3.03.03.0*103.0*103 3/ml/ml第34页/共38页疑问疑问疑问疑问1 1：沉渣分析，费用高了？：沉渣分析，费用高了？：沉渣分析，费用高了？：沉渣分析，费用高了？UFUF的有效信息的有效信息早期诊治的好处早期诊治的好处误诊、漏诊的后果误诊、漏诊的后果肾损害病肾损害病人人RBCRBCinfoinfoRBCRBC准确定量准确定量CASTCAST灵敏度高灵敏度高大部份的大部份的IgAIgA型肾病型肾病可以通过药物有效控可以通过药物有效控制，保持身体健康和制，保持身体健康和
23、家庭幸福家庭幸福发展为慢肾，每月透析发展为慢肾，每月透析费费600060001000010000元；生元；生存质量严重下降存质量严重下降泌感病人泌感病人WBCWBC准确定量准确定量BACTBACT准确定量准确定量准确排除污染菌的干准确排除污染菌的干扰，合理用药，减少扰，合理用药，减少经济负担和生理痛苦经济负担和生理痛苦诊疗无依据、滥用抗生诊疗无依据、滥用抗生素，菌群失调，既花冤素，菌群失调，既花冤枉钱又加重生理、心理枉钱又加重生理、心理负担负担医院和医医院和医生生及早为病人解除痛苦，及早为病人解除痛苦，医德医术双馨，经济医德医术双馨，经济效益和社会效益双丰效益和社会效益双丰收。收。病人投诉，高额赔付和病人投诉，高额赔付和医疗风险医疗风险第35页/共38页疑问疑问疑问疑问2 2：这么多结果，如何分析？：这么多结果，如何分析？：这么多结果，如何分析？：这么多结果，如何分析？初筛、半定量结果，参考之用初筛、半定量结果，参考之用 筛选、定量结果，无异常提示时结果可信。为连续观察病情提供依据筛选、定量结果，无异常提示时结果可信。为连续观察病情提供依据病理颗粒的有效确认，但计数误差较大。病理颗粒的有效确认，但计数误差较大。尿干化学结果尿干化学结果 UF100结果结果 镜检结果镜检结果 第36页/共38页 第37页/共38页