2022年护理病历模板 .docx

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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 护理病历模板入院 ：患者因“*” 由门诊收住入院,入院方式步入、扶入、轮椅、平车,入院后已向患者及家属介绍病区环境及住院规章制度,并签字；Barthel 评分 * 分, braden 评分 * 分, Morse评分 *分,遵医嘱赐予 * ,如评分指标有风险者,按压疮或 跌倒评分风险级别赐予措施,例：患者存在跌倒风险,已在床尾 悬挂防跌倒警示牌,告知家属贴身留陪,起床动作宜慢,穿防滑鞋,睡觉时拉床栏等,并赐予患者及家属 教表达详细内容；* 疾病相关学问的宣产科入院： 患者因“* ” 于今日 14 时 30 分,步行入院；各 项评分,入院后给产妇分

2、娩心理疏导,母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等学问宣教；患者及家属已知晓；分娩后： 产妇于 * 时间分娩一男/ 女婴,* 时间抱入病房,略哭声洪亮, 皮肤色泽红润, 外观无缺陷, 肢体活动自如,* 时间产妇由产房转入病房,观产妇神志清,精神一般,按压腹 部,阴道约有 *ml 血液流出,子宫收缩好,给产后饮食指导,指导产后乳房护理、母婴接触、早吸吮、早开奶,24 小时母婴同室等；破宫产：于* 时间送入手术室,产妇于* 时间在手术室产一女婴,哭声洪亮,皮肤色泽红润,外观无缺陷,肢体活动自如；* 时间产妇由手术转入病房,立刻给去枕平卧位,观产妇神志清,精神一般,腹部切口敷料干燥无渗血渗

3、液,按压腹部,阴道约有 *ml血液流出,子宫收缩好,导尿管在位通畅,帮忙母婴接触、指导早吸吮、早开奶,嘱其暂禁饮禁食、等,治疗遵医嘱用药；24 小时母婴同室、母乳喂养突出专科护理：观看产妇子宫收缩、乳房、恶露情形、指导母名师归纳总结 乳喂养、新生儿护理、产后活动、方案生育指导等第 1 页,共 8 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 手术前： 患者定于明日手术,已告知患者,医嘱赐予 * 术前预备如 LC手术：备脐已做,并通知患者 已知晓；* 时开头禁食水,患者术后：患者于 * 时间在 * 麻醉下行 * 手术,于* 时间术毕返回病房,术后医嘱赐予 * ,如

4、有疼痛赐予NRS评分,并赐予相关措施,术区敷料情形如：敷料外观干燥无渗血,指导患者 暂禁饮禁食 ,* 时间 进* 饮食,禁忌 * 饮食如腹部手术：指导患者忌食甜、奶、豆类等易产气食物,指导患者 安全,患者及家属已知晓；* 运动,并留意出院： 患者 * 患者情形,今日出院,嘱患者休息、活动、饮食、用药、复诊指导等抢救记录：患者于 * 时间显现 * 情形,立刻赐予 * ,BP*,P* ,SPO2 ,* 时间 * 医生到达,医嘱赐予* ,患者仍呼之不应,无自主呼吸,心电图呈直线,* 时间 * 医生宣布死亡；输血： 患者神志 * ,医嘱赐予输注浓缩红细胞* 单位,血型 * 型,Rh*性,血袋号 *,输

5、血前测体温 * ,医嘱赐予 * 输血前用法,经两人核对无误后于* 时间输入, 15 滴/分, 15 分钟后患者自诉无不适,调滴数为 * 滴/ 分；输血终止： 患者现红细胞输注终止,无不适反应；附：红细胞 15 分钟后无不良反应,调剂至 血小板 15 分钟后无不良反应,调剂至40-60 滴/ 分；80-100 滴/ 分；名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 血浆 15 分钟后无不良反应,调剂至80-100 滴/ 分；血液自化验室取出后半小时内输入,1 个单位血液要求在4 小时内输注终止,血液不行自存,大量出血病人速度稍快,

6、儿童、年老、体弱、心肺疾病患者速度宜慢,儿童 观看病情变化；15-20 滴/ 分,并留意危急值 今接到 XXX床危急值 : 如血糖 2.8mmol/L ,立刻汇报医生,遵 医嘱赐予 50%GS 20ml静脉注射； * 时间复查血糖 *mmol/L ,患者现 无特别不适；低钾；今日查血清钾 :mmol/l ,遵医嘱补钾,指导其多食含钾丰富的 食物,如海带、紫菜、桔汁、香蕉、冬瓜等,告知患者留意 防跌倒坠 床,起床时动作宜慢,须有人搀扶或伴随,加以床栏爱护患者,告知 家属 24 小时无间断贴身陪护；严峻者须严密观看病情、监测生命体 征,做好班班交接；红细胞、血红蛋白偏低：头晕者告知其留意卧床休息,

7、起床或步行时 动作宜慢,帮助患者完成各项生活护理,进食无渣易消化软食,适当 多进食红枣羹、 猪肝、瘦肉泥等食物, 使用软毛牙刷, 留意个人卫生；严峻者遵医嘱输血同输血记录发热：患者: 测体温 * ,帮助患者行温水擦浴,冰敷等物理降温,遵医嘱予以 * 静脉注射,* 补液,消炎痛栓 * 粒纳肛等药物降温,为 患者擦净汗液, 更换清洁干燥的衣裤； 半小时后复测体温 * ,患者情形；高热患者 39.1-41 应每 4 小时测体温一次,体温降至 38.5 改为每天测 4 次,告知患者在病情许可情形下饮水2500-3000 毫升并且准时补充电解质, 赐予养分丰富易消化的流质或半流质饮食,少量多餐；同时做好

8、口腔护理,防止口腔内感染；冰敷于各大动脉搏动处 时间不超过 30min,30min 后复测体温 不能在冰敷处立刻测体温,当体温降至38以下,就取下冰袋；如患者 连续发热 ,可在每班记录一次,如：体温波动在 *,现体温*名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 糖尿病使用胰岛素 患者应把握胰岛素注射技术,向患者宣教正确的注射部位和方法,注射部位有腹部,大腿外侧,上臂外侧,臀部外上侧,腹部：腹部脐上及脐周 平均 3 等分,定期更换,每月5cm内不得注射,其余扇形区域 1-10 号肚脐右侧, 11-20 号肚脐下方, 21-31

9、号肚脐左侧,两次注射点相隔 1 横指；每次注射需更换针尖； 注射完毕后针尖停留 先将胰岛素笔上下颠倒摇动数次10 秒以上再拔出； 预混胰岛素,不少于 10 次,掌心平搓不少于 10 次,再注射； 诺和锐、 诺和锐 30、优泌乐餐前五分钟、餐时、餐后补上均可注射；诺和灵 R、诺和灵 30R、诺和灵 N、优泌林餐前 30 分注射；来得时每天固定时间；未开启胰岛素应 冰箱冷藏室,不行冷冻；使用中的胰岛素常温储存,开启时间后 不超过 30 天； 药物注射前回暖糖尿病饮食： 告知患者掌握总量, 建立合理饮食结构, 均衡养分,高纤维素饮食,饮食清淡,低脂少油,少盐少糖,戒烟限酒 ；饮食应定时,定量,固定；

10、运动 依据病情, 可早晨或下班后, 进餐 1-1.5小时后可适当有氧运动漫步等,运动前后留意足部护理,随时携带糖果；运动 前需做 5-10 分钟的整理运动,运动时穿宽松的衣裤,合适的运 动鞋；每周锤炼 不少于 5 次；告知患者低血糖的反应,出汗、饥 饿、心慌、颤抖、面色惨白等,发生血糖低者应立刻叮嘱患者进食 15g 含糖类食物如半杯橘子汁、饼干、 3-5 颗硬糖等 ；Nrs 疼痛评估 : 250ml 脱脂牛奶、 4 片苏打1-3 轻度疼痛我能感到疼痛,但晚上仍能入睡4-7 中度疼痛我感到疼痛,晚上也睡不好觉8-10 重度疼痛实在太疼了,晚上根本不能入睡名师归纳总结 - - - - - - -第

11、 4 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 疼痛的护理： 1、 解除疼痛刺激源； 2、疼痛评分 4 分,使用止疼药物后须再次评分；3、心理护理； 4、物理止痛：应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛,如采纳热水袋、热水浴、局部冷敷等 方法；跌倒 发觉患者于 * 时* 分发生跌倒坠床,立刻奔赴现场,同时汇报医生,患者神志* ,生命体征平稳,主诉* ,帮助医生进行检查和处理,并赐予患者抚慰,患者未有家属陪护时通知家属来医院,再次向患者及家属做好安全宣教,患者及家属 表示懂得；患者本班遵医嘱赐予利尿剂,现跌倒评分为 * 分,已患者告知患者及家属利尿剂使用后会显现频繁排尿和四肢无力等

12、现象,下床如厕时要有家属搀扶并陪伴在旁,勿穿易滑倒的鞋, 家属轮换时做好交接,床尾悬挂防跌倒的警示标志,患者及家属表示懂得；预防跌倒措施可参照：预防跌倒、坠床警示标识使用压疮：预防压疮措施参照：预防压疮警示标识使用预防压疮,对高龄、低蛋白血症、水肿、消瘦、刚手术病人、病 情危重、Braden 评分 12 分、有压力性损耗者 需每天动态评估,Braden 评分 13-14 分,每周评估 2 次,Braden 评分 15-18 分,每名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 周评估 1 次1、压力性损耗处理：对处于危急的患者实行

13、有效的预防策略,包括：分析危急因素、降低压力、防止再次受压、评估养分状况、订正皮肤不良状态、掌握疼痛、防止过度的 卧床休息和长期的坐位,保持皮肤的完整性；描述皮肤情形：部位、面积、处于几期、皮肤颜色、痛觉骶尾部 IV 期压疮,皮肤约5*5*2cm 溃疡,有潜行,约6-7 点潜行 3cm,无渗液,局部疼痛,伤口四周皮肤惨白带入压疮 要记录大小、程度及处理；压力性损耗处理方法参考：11 期压力性损耗：加强防护措施,定期温水擦浴,防止再次受压,使之不再连续进展压力性损耗,除去致病缘由,增加翻身次数, 防止摩擦、 潮湿和排泄物的刺激, 改善局部血液循环,加强养分的摄入以增强机体的抗击力；水胶体或泡沫敷

14、料外敷,加强交接班；22 期压力性损耗：爱护皮肤,防止感染；除连续加强上述措施外,有水泡时,未破压力性损耗的小水泡要削减摩擦,防止破裂感染,使其自行吸取；大水泡直径5mm可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体,用泡沫敷料或水胶体敷料掩盖；33 期压力性损耗：要尽量保持局部清洁、干燥,减 少渗出,以外科无菌换药法处理期压力性损耗疮面；对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创,并结合 外科清创,创面新奇后处理同期压力性损耗；44 期压力性损耗：应清洁疮面,去除坏死组织,保 持引流通畅,促进愈合；假设已形成黑痂, 就使用水凝胶 + 泡 沫敷料或水胶体敷料；假设有黄色腐肉,使用去腐生肌的药 物或水

15、凝胶敷料 + 泡沫敷料；已形成窦道潜行者,渗出液多者用藻酸盐填充条,渗出液少者用溃疡糊 + 泡沫敷料；感染创面可酌情用银离子敷料抗感染；名师归纳总结 5深部组织损耗和难以分期压力性损耗：先进行清第 6 页,共 8 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 创, 然后依据各期特点实行深部组织损耗和不行分期压力性损耗相应治疗措施,同时实行减压措施,防止再次受压；2. 全身支持治疗：1潜在性疾病的治疗2养分的补充3抗感染措施鼻饲： 患者不能吞咽吞咽时有呛咳,医嘱赐予鼻饲,置入长 度*cm, 外露*cm, 两人确认在胃内, 现胃管固定妥当, 床头抬高 30 注入牛奶

16、 *ml, 无呛咳；告知患者及家属鼻饲管的重要性,留意爱护鼻饲管, 防止鼻饲管滑脱或被患者拔出；家属已知晓； 导管描述： 导管在位, 通畅,外露 *cm, 引流出 *ml* 液体,四周 皮肤 * ；全部导管均要告知患者及家属导管的重要性,等防止折叠、 滑脱带入导管 要记录导管名称、外露长度、是否通畅、四周皮肤情形 等；PICC带入：患者 * 臂有一 PICC导管带入,外露 * cm ,臂围 cm,穿刺 点有无红肿,有无渗出；PICC拔管：今日遵医嘱拔除 PICC导管,拔出时查导管尖端完好无损,穿刺点予无菌敷贴掩盖,告知患者及家属24 小时勿淋浴,保持穿刺点敷料干燥,患者及其家属表示知晓；现穿刺

17、点敷料干燥无渗血渗液；特别药物治疗： 如升压药、降压药、强心剂、利尿剂等要有成效反馈；调剂速度或者停药,要有记录；升压药、降压药反馈血压情形；强心剂反馈心率情形及病人情形；利尿剂反馈尿量等重要的阴性体征记录：名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - （1）正常的生命体征、意识清晰、正常的血氧饱和度；（2）各种引流管,引流通畅,伤口敷料清洁、干燥；（3）心梗病人未诉心前区疼痛不适,大便通畅；（4）消化道出血病人肠鸣音正常,未解黑便；（5）哮喘病人未闻及哮鸣音,喘息不明显；名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 8 页