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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 病房医师基本服务制度1、主管医师必需明确告知患者自己的姓名,患者入院后准时查看,了解病史,完成体格检查,开医嘱并于 上级医师汇报病情请示诊治看法；8 小时之内完成首次病程记录,向2、按要求准时完成住院病历；病历记录文字要求清晰、干净、无涂改,需要更换时应划双线、签字、注明时间并将改写内容注在旁边；病历内容客观、真实、精确、准时、完整；诊断、手术应依据统一的 ICD 疾病 和手术分类名称填写；3、公费医疗、合作医疗等医保性质患者,如需特殊检查、治疗及应用 珍贵药品者,必需事先经上级医师同意后,按医保要求与家属谈话签字 并审批表审批后执行；4、认真
2、准时查房并书写病程记录,必需明确表达三级医师查房,并详 细、精确记录；5、准时、认真与患者及家属做好沟通,让家属和患者能真正成为治疗 的主体；6、尽快完善术前各项检查,术前由术者或主管上级医师向病员或家属 具体介绍手术及其并发症,并完成手术签字；仍应按医院要求完成托付 书、有创检查、某些特殊检查及输血同意单；名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 7、较大手术者（急诊手术除外）需提交科内进行术前争论,并请上级 医师审核,要求全部手术写“ 术前小结” ；8、对全科查房及术前争论,各级医师应做好预备,如：病历、术前讨 论记录
3、单、各种检查报告、影像学检查片子、所需检查器材等,并告知患者等待检查；9、术后主管医师应向主班护士交代手术经过,并尽快完成术后记录的 书写,上级医师向家属交待病情；10、术后患者合理用药,严格按各科室规定或各专业组规定使用,合理 规范使用抗生素；操作及一次性用品精确、严格记账,做到不多记、不漏账；11、患者出院,主管医师应在48 小时内完成病历首页的填写及诊断证明（因报销需要部分资料在患者出院时应立刻完成）,出院带药必需严 格按要求开具处方；12、全体医师按时上下班,不得迟到或早退,有病、有事须向科主任请 假；每日上午 8:00 按时参与早交班,各级医师各尽其责,遵守岗位责 任制,完成查房、手
4、术等医疗工作；13、值班医师坚守岗位,如因会诊、出诊等需离开病房应告知科主任及 当班护士；负责会诊患者的会诊工作,完成急诊病历记录；名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 14、各级医师认真出好门诊（急诊）,执行“ 首诊负责制” ,对于非本科 患者亦应当做好会诊、转诊工作,急诊患者应亲自护送到相应科室,不 能推诿患者,做到认真负责；15、医师及医护间应团结合作,杜绝医疗事故及医疗差错,本着对患者 认真负责的态度,一切从患者动身,爱岗敬业,以病人为中心,全心全 意为病人服务；名师归纳总结 - - - - - - -第 3
5、页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 科 室 诊 疗 流名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 程医院患者住院流程图在住院处办理住院手续新入危重病人病房护士接诊新入一般病人马上通知医生 支配病人询问病史 检测体重检查病人建立住院病历测生命体征紧急处置 整理物品交待病情 入院宣教名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 提出诊断 住院须知开出医嘱常规医嘱执行医嘱书写病历重点交班巡察病房急诊与病房流程规范急诊科首诊医师在接诊患
6、者后初步诊断确诊病情复杂病情高危病情危重病情较轻会 诊确定病房启动绿色通道门诊抢救室观看室病情平稳 超 3 天直入手术室名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 相应专业病房门诊和病房流程规范门诊医师接诊患者后初步诊断本科专业疾病多系统较复杂疾病非本专业疾病报医务科本专业科室治疗扩大会诊会诊后转到对应科室确定收治科室确定科室名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 病情稍微 病情严峻门诊治疗 收入对应病房临床科室与医技科室流程规范住院医生开具申请单病情
7、危重一般及复查病情较紧急立刻检查预约检查优先检查名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 反常结果正常结果危险值其他反常结果正常结果立刻回报 正常回报 要加强临床和科研协作,亲密协作,对需要紧急 CT 及 X 线、化验 等各项检查的患者,医技科室应优先支配,并尽快出具检查报告,做到 早检查、早报告；病房经治医师准时追踪检查报告,做到早诊断、早治 疗；医技科室对诊断或报告有疑问者,应准时与临床医师进行沟通并加 强临床随访,必要时可请临床医师会诊,帮助检查及诊断；住院患者转科科流程规范患者确诊为其他专业疾病或合并其他 专业疾病
8、且比本专业疾病更为紧急时经转入科医师会诊并同意接收后转出科护理人员通知住院处办理转科手续（危重患者优先办理）名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 经治医师写好转科记录 按联系时间转科转出科需派人伴随到转入科 并向值班医师交待病情转入科医师准时检查处理患者 书写转入记录；患者及其家属要求转科时,要全面权衡并尽量满意其要求,如确因病情危重不能转科,要向家属具体说明并取得同意和签字；如家属坚持转科,应向上级医师或主任报告,并在病历记录中准时记载,经家属签字后再转出,不得以任何理由强留或收治非本专业范畴的患者；科室一般患者诊治
9、方案确认流程1、对普痛入院患者马上指定主管住院医师,并由住院医师 24 小时内完成住院记录,制定诊疗方案,如常规检查,常规治疗,每天名师归纳总结 - - - - - - -2 次查房；第 10 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 2、主治医师 24 小时内对新入院患者查房, 并确定诊断和进一部诊治方案,对重要检查、特殊药物治疗、手术方案等；主管住院医师有责任做好病历记录； 主治医师每日查房 上医师查房；1 次,手术患者术前必需有主治医师以3、急诊入院患者 2 天内（急危重患者入院后须立刻请示科主任,科主任准时查房,并记录）,门诊患者3 天内有主任查房,进一部确认、
10、补充、修改诊治方案；主任每周查房 1 次；4、住院期间小手术可由主治医师以上医师打算实施,大中型手术必需经过术前争论（急诊、抢救手术除外）最终确认手术方案,病历中应详细记录,须有副主任以上医师参与,术者及管床医生必需参与争论；科室疑难患者诊治方案确认流程1、疑难患者入院应尽快指定住院医师,并由该住院医师 24 小时内完成住院记录,制定诊疗方案,如常规检查,常规治疗,每日 2 次查房,并做好病历记录； 主管住院医师有责任提示主治医师对新住院疑难患者查房；名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 2、主治医师准时对新入院疑难
11、患者查房,并指示诊断和进一步针对性 诊治方案,如重要检查、特殊药物治疗、手术方案等；主治医师每日查 房 1 次；并尽快向科主任汇报；3、疑难患者入院 24 小时内有科主任查房,进一步确认、补充、修改诊 治方案；科主任每周查房 1-2 次；4、对疑难病例必需经过全科病例争论（急诊、抢救手术除外）,以最 终确诊,并明确治疗手术方案；争论须由科主任或副主任主持,相关医 师参与,病历中应具体记录；争论前经治医师应预备好相关资料,必要 时检索文献；对科内争论不能明确诊治方案的患者,应报告医务处及分 管院长,以组织全院或相关科室联合会诊,或邀请院外专家会诊；住院患者诊疗方案暂时转变时打算程序名师归纳总结
12、- - - - - - -第 12 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 1、诊疗方案包括：治疗方案、手术、术前检查、术后处理、重要会诊、转入转出患者等, 当诊治方案暂时转变时应依据肯定的程序请示上级医 师,并经集体争论后打算；2、治疗方案的转变：一些重要治疗方案的确定和转变,如：化疗方案、抗生素的变更、 是否进行肠道预备、 吻合器的应用等, 经本组上级医师、主任或副主任同意后方能进行；3、手术中暂时转变术式：如手术探查中发觉与术前争论的术式有明显 转变,由手术主持医师即刻向上级医师报告,如上级医师不能打算时,就逐级上报至科主任、分管院长；经争论打算新的手术方案后,
13、由术者 或上级医师向患者和（或）家属交待病情,得到患者和（或）家属的书 面同意后,方能连续手术；4、重要检查的转变：转变一些重要检查项目,如：MRI 及血管造影等 均需请示上级医师,经本组上级医师或科主任同意后方能进行；5、诊疗过程的转变：患者诊疗过程发生转变,如：需要其他科室会诊 或院外会诊、患者须转入其他科室治疗、其他科室患者须转入我科手术 等,均须向上级医师汇报,经科主任同意后方能进行；6、其他：对于危重、疑难患者的重要诊疗方案转变或重要患者（干部、外宾等）诊疗方案的转变,必需报告科主任,上报医务处备案及分管院 长；转变诊疗方案时,应准时向患者及家属交待,并将转变情形及争论 结果记录在病
14、历中；名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 14 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 暂时转变治疗方案或转变手术方式报告授权程序暂时治疗或手术过程中发觉与原定方案有明显转变施治医师即刻向上级医师报告,情形处理困难 情形可处理上报上报科主任医务处上报主管院长 向患者或家属告知情形患者或家属同意并签署知情同意书进行治疗或手术名师归纳总结 - - - - - - -第 15 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 危重患者质
15、量关键过程流程1、危重患者入院时,门急诊护士应提前通知相关病区做好预备,并安排人员护送患者到病区,病情严峻者接诊医师应伴随前往,以防不测,并与病区值班医师进行病情及处理情形交班；2、病区护士接到危重患者住院通知后,应立刻通知值班医师预备接诊；3、危重患者入院时,护士应预备出适合抢救的环境和仪器、物品；4、护士长和谐、支配人员,必要时组织专人特护小组；5、入院时护士要明白危重患者病情,查看患者神志、皮肤、黏膜、口 腔、肢体等情形；6、氧气吸入保持鼻导管通畅,开放人工气道,护士应准时有效清除患 者分泌物,保持患者气道通畅,患者行机械通气时,护士应亲密留意临 床观看指标；7、监测患者血压、呼吸、意识
16、、面色、皮肤、末梢循环及有无发绀等；8、留置导尿、胃管者观看引流物色、量、性质；认真记录出入量；9、护士医嘱严格执行各种操作及治疗,用药留意三查十对,严防差错 发事故生；名师归纳总结 - - - - - - -第 16 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 10、准时精确采集各种血、尿、便,痰及引流物标本并准时送检；11、护士应赐予患者心理护理,与患者沟通、沟通,使之协作治疗；对 丢失语言才能但意识清晰患者,如气管切开或行气管插管者,护士应使 用文字或其他方式与患者进行沟通、沟通；12、危重患者诊治有困难时,接诊医师应准时报告上级医师或主任,帮 助指导诊治工作, 必
17、要时请医务处组织全院扩大会诊,病区履行危重患者报告制；13、各级医生病情需要随时查房,并准时写好病程记录；14、医师、护士对危重患者病情变化, 应准时做好记录交接班实行书面、床头两种形式,不得仅做口头交班；名师归纳总结 - - - - - - -第 17 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 复合外伤首诊处理流程1、对全部急诊病人实行首诊负责制,首次接诊的医生即首诊医师,首诊医师对病员应认真组织就地抢救,不得推诿,刁难病人；2、对患多种疾病的急诊病人 ,首次接诊医师应依据此次就诊的主要 疾病进行分诊,首诊医师不能确定应属于那科病员时,应建立病历,做好有关检查和必要的
18、处理后再请有关科室会诊；3、边缘或跨科疾病 ,同时会诊医师未做处理时 ,应由首诊医师处理 ,不得推诿病人,收住院有问题时,应准时请示科主任,出面解决；4、收入院时,急诊科要有护理人员伴随,危重病人要亲自伴随,条 件不答应时,要同病房联系和谐；转诊他科时,首诊医师要待他科医师接诊,确认后属该科疾病,方能离去；名师归纳总结 - - - - - - -第 18 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 复合伤患者的应急预案（一）急诊室医护人员人员应娴熟把握复合伤的抢救治疗原就；（二）急诊室要随时备好有关抢救用品,如夹板、胸腔闭式引流装置、敷料等；（三）遇有复合伤患者时,应快速
19、而正确地按轻重缓急、优先处理危险患者情形,对于心搏呼吸骤停的,立刻行心肺复苏术,昏迷患者头偏向一侧,清除口腔及咽部的血块和分泌物,保持呼吸道通畅；（四）护理人员亲密监测患者的呼吸、血压、神志、瞳孔的变化,发觉反常情形准时报告医师,为诊断治疗疾病供应依据；（五）对于连枷胸者,立刻赐予加压包扎,订正反常呼吸,开放性气胸应用大块敷料封闭胸壁创口,对于闭合性气胸或血胸患者极度呼吸困难时立刻行胸腔闭式引流；名师归纳总结 - - - - - - -第 19 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - （六）掌握外出血,出血处加压包扎,遇有肢体大血管撕裂,要 用止血带绑扎,留意定时放松
20、,以免肢体坏死,疑有内脏出血者进行胸 腹腔穿刺,并实行有效的治疗措施；（七）对于开放性骨折,用无菌敷料包扎,闭合性骨折用夹板固 定；（八）按医嘱赐予补液、止痛、冷静等药物,对于颅脑损耗或呼 吸功能不全者禁用吗啡、度冷丁；名师归纳总结 - - - - - - -第 20 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 围手术期质量关键过程流程1、严格执行围手术期治理制度及流程规范,手术患者术前必需完善各 项检查,并做好充分预备方可手术；管床医师完成术前谈话及知情同意 书签字工作；2、护理人员接到医嘱后,按医嘱要求为患者做术前常规预备,包括皮 肤预备、配血、肠道预备、药物过敏试验
21、等；3、术前麻醉师要亲自查看患者并做好访视记录；名师归纳总结 - - - - - - -第 21 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 4、责任护士接到医嘱后,对患者进行相关学问的健康训练,包括卧位 练习、术前预备、术中的协作、术后的留意事项等；5、术前按医嘱给药,精确记录护理病历；6、术晨嘱患者排空膀胱、取下义齿、发卡、手饰等；7、患者进入手术室后,麻醉师亲自向患者交代知情同意书；8、手术室手术医师、麻醉师及巡回护士在术前、术中和术后共同查对 患者身份并签字, 巡回护士帮助麻醉科医师正确支配卧位,清点手术用 物并签字,器械护士完成手术协作工作；9、术后由手术室护士
22、或麻醉科医师与病房护理人员交接患者,病房护 理人员向手术医师明白术中情形,正确处理术后医嘱,按医嘱要求正确 给药；10、术后 24 小时内麻醉师完成第一次访视记录；11、护理人员按医嘱及麻醉要求对患者进行分级护理；12、依据患者情形,正确连接各种引流管并保证其通畅；13、护理人员分次向患者告知术后留意事项、功能锤炼方法、出院后复 查时间等；名师归纳总结 - - - - - - -第 22 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 23 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 手术病人准军事安全治理流程
23、一、完善术前检查（血常规、尿常规、胸透、心电图,老年病人加做 肺功能检查）,对术前存在的高血压、水电解质紊乱、酸碱平稳失调、贫血、养分不良、甲亢、呼吸循环系统疾病等基础病变时,要赐予必要 的术前处置,挑选相宜的手术时机,否就,麻醉师有权拒绝给 病人实施麻醉；二、术前一日晚上,手术医生要认真休息,不准醉酒、熬夜,保持次日 精力充足；必要时术者要查阅书籍、文献,加深对术区解剖结构及手术 过程的明白,做到了然于胸；三、严格执行术前争论制度和手术审批制度；四、严格执行术前身份和手术部位标示制度；名师归纳总结 - - - - - - -第 24 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - -
24、- - 1、手术医生于术前确认患者,与患者或家属共同确认手术部位并在手 术体表部位防水笔作标示；特殊对于简单显现手术差错的情形,如左右 对称的部位：四肢、眼、耳、乳房、大脑,以及存在多个阶段或个数的 部位：牙齿、脊柱等,要重点留意,严防差错；2、使用“ 腕带” 作为患者身份标示制度,作为对每一位手术患者, 特殊是 昏迷、神志不清、无自主才能、重症监护、急诊抢救、新生儿患者,使 用“ 腕带” 作为术前以及各项诊疗操作前辨识病人身份的一种重要手段（本条也适用于内科病人） ,腕带上应标明患者的姓名、性别、年龄、诊断、科别；3、术前在影像片的角上标注患者姓名、性别、年龄、所患疾病及病变 部位；4、填写
25、“ 手术病人术前核对表”,确认手术物品、 术中特殊用药是否备妥,核对患者与病历、影像资料是否一样,防止发生对错误的病人、在错误 的部位、实施错误的手术；五、坚持术前复述制度：患者进入手术间接受手术之前,麻醉医师、手 术医师和巡回护士复述核对患者姓名、年龄、科别、诊断、手术名称、麻醉方式、手术部位、特殊用药等,共同确认患者无误后再施行手术；六、麻醉医师要亲自对患者作术前评估、与患者及其家属谈话并签署麻 醉知情同意书, 对高危、疑难、复杂病例要提请全科进行麻醉病例争论；手术医生术前肯定要查看患者,参与患者治疗方案的争论和制定,名师归纳总结 - - - - - - -第 25 页,共 32 页精选学
26、习资料 - - - - - - - - - 具体明白病人病情,与患者和家属充分沟通,亲自与患者或家属签署手 术知情同意书；七、严格手术病人交接流程：1、麻醉科有专人到病房接患者,与床位医师和责任护士一起核对患者 及其病历资料,共同在病人交接卡上签字；2、病人进入手术室后,由麻醉师、手术一助或二助和巡回护士共同核 对患者姓名和手术名称、手术部位；3、手术终止后,由麻醉师、手术一助或手术二助和接送人员一起护送病人到科室,与床位医师（或值班医师）、责任护士交代麻醉后医嘱,告知家属留意事项；术后 48 小时内要进行麻醉后随访,并做必要的处 置如镇痛棒的去除等；4、术后送重症监护室者,由麻醉医师、手术医
27、生、麻醉护士共同护送 病人到重症监护室,途中做好抢救物品预备；八、 手术终止前,巡回护士和手术护士共同认真清点手术机械、针线、纱布、棉球等物品,做到术前与术后数量核对无误后,方可关闭手术切 口；名师归纳总结 - - - - - - -第 26 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 药物不良反应质量掌握流程（一）患者发生急性变态反应,如过敏性休克时名师归纳总结 - - - - - - -第 27 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 立刻停药,输液者更换药液（必要时更换针头）,按流程对输液进行 封存；通知医师查看患者,护士推急救车并备好抢救
28、药品；遵医嘱执行各种治疗,观看变化并准时处理；必要时赐予吸氧、吸痰、人工呼吸、气管插管或切开；遵医嘱准时正确给药,备好晶体液、升压药等以便补充血容量；维护体温,留意保暖观看,并监测患者生命体征并记录；留置导尿患者,记录尿量,明白肾功能；做好口腔、皮肤等护理,女患者定期进行会阴冲洗；劝慰患者,做好心理护理；（二）患者使用药物,显现寒战、高热时 立刻停药,同时由护士通知医生；输液者要准时按医嘱更换药液,并 按流程进行药液封存；遵医嘱对患者进行各项治疗,预备急救车,同时备好抢救药品；监测患者生命体征,留意保暖；当患者显现抽搐、惊厥时,快速解开患者衣扣、裤带,应用开口器及 压舌板,防止舌咬伤,必要时加
29、床挡爱护；削减对患者的各种刺激,护理动作轻柔,保持病室寂静,防止强光；留意患者的末梢循环,高热、四肢厥冷、发绀提示病情加重；加强对患者的基础护理,保持口腔、皮肤清洁,准时更换被服；名师归纳总结 - - - - - - -第 28 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 赐予患者心理支持及护理；（三）患者使用药物后即刻显现荨麻疹者 立刻停药,同时通知医师,输液者按医嘱更换液体；如一时不能确定是否为药物的副作用准时请皮肤科会诊 遵医嘱赐予抗过敏药；皮肤瘙痒者可以赐予养化锌洗剂涂抹；赐予患者心理支持和护理,缓解患者紧急心情；新有创诊疗操作质量关键过程流程经科内争论确定施行新
30、的有创诊疗操作名师归纳总结 - - - - - - -第 29 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 按有关程序进行报批医师应向患者或被授权人告知重患者或被授权人同意,并在“ 知情同意书” 上签字药物过敏试验备皮及化验检查环境预备抢救物品、药品严格按有创操作常规进行操作观看患者的病情变化如有反常准时处理,确保患者安全操作完毕 向患者或家属具体交待留意事项记录操作过程及病情变化预防各种并发症的发生做好交接班工作（）血型患者预约输血流程用血病房医生申请输（备）血输血科审批同意后名师归纳总结 - - - - - - -第 30 页,共 32 页精选学习资料 - - - -
31、 - - - - - 向中心血站电话约血新奇血 冰冻血（其次天）血站送血大于 2 单位小于 2 单位临床科主任输血科会诊确定并签字并将输血申请单送到血站,经血站同意 共同签署用血同意书家属同意签字并交款（其次天用前 5 小时）电话告知血站,解冻5 小时后解冻后接到血站电话医院负责到血站取血 造影剂过敏反应抢救流程进入造影室认真检查患者病志,明白患者病名师归纳总结 - - - - - - -第 31 页,共 32 页精选学习资料 - - - - - - - - - 确定为造影适应症医生告知,病人及家属签字（时间）离子型 造影剂非离子型 造影剂碘过敏试验亲密观看 开头造影阴性开头造影缓慢注射造影过程中显现过敏反应个别显现过敏反应轻度症状迟发过敏反应重度反应皮肤灼红,名师归纳总结 咳嗽、打喷嚏、恶心、呕吐脉搏细速、皮温降低、血压下降第 32 页,共 32 页- - - - - - -