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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 学习好资料 欢迎下载其次章 以社区为中心的护理【教学目的】1、把握社区护理诊断、居民健康档案概念及重点建档案对象；2、熟识社区护理诊断优先次序原就以及社区护理评估内容；3、明白健康档案的类型和内容、收集资料的主要方法,以及社区护理评估与临 床护理评估的区分；【教学重点】社区护理诊断、居民健康档案概念及重点建档案对象【教学难点】1、社区护理诊断、居民健康档案概念及重点建档案对象；2、社区护理诊断优先次序原就以及社区护理评估内容；【教学过程】案例开学初,某社区护理人员在为本社区内二年级两个班100 名同学进行体检时发觉又有 7 名同学戴上眼镜,加上
2、原有 15 名同学在上学期开学时戴上眼镜,共计 22 人戴上眼镜；于是进行家庭访视,发觉假期中有85%的同学在家中每天看电视连续时间在 4 小时以上,家长与同学对眼睛爱护相关学问均明白不够；（1） 仍应收集的资料有哪些？（2） 提出社区护理诊断；（3） 制订社区护理方案；导入新课第一节社区护理评估社区护理评估是社区护理程序的第一步,主要收集社区整体健康状况相关的 资料,并对资料进行整理和分析； 其目的是发觉社区健康问题,并找出导致这些问题的相关因素,为社区护理诊断和方案供应依据；一、 评估范畴及内容（一）社区地理环境等；1、社区的基本情形 社区所处地理位置、面积大小、与整个大环境的关系2、自然
3、环境3、气候4、动植物分布情形5、人为环境（二）社区人群社区的核心是人,不同人群有不同的健康需求；名师归纳总结 1、人口分布包括性别、诞生年月、民族、信仰、婚姻状况、职业、第 1 页,共 11 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 学习好资料 欢迎下载文化程度、籍贯等情形；2、人口流淌情形 3、健康水平 4、健康行为 包括基本健康行为、预警行为、保健行为等；（二）社会系统 1、卫生保健系统 2、经济系统 3、交通与安全系统 4、通讯系统 5、社会服务及福利系统 6、消遣系统 7、训练系统 8、政治系统 9、宗教系统社区护理评估简表评估项目收集资料内容实际
4、资料描述 社区基本情形 社区的名称、地理位置、界 限、面积自然环境 特别环境,是否会引起洪水、传染病流行等地理环境气候绿化面积、特别动植物、对居民生活的影响动植物分布 温差、湿度、应对才能人为环境 工厂、对空气和水的影响、居住环境社区人群人口数量、密度社区人数、密度人口构成年龄、性别、职业、婚姻、变化趋势和流淌文化程度的构成比社区人口短期内大量增长、大量流失人群健康状况 疾病谱、死亡缘由、健康相 关行为卫生保健 数量和分布是否合理、 服务质量经济 人均收入、家庭年收入、就 业情形社会系统交通安全社区内消防应急系统、 交通便利性名师归纳总结 通讯主要的信息猎取途径第 2 页,共 11 页- -
5、- - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 学习好资料 欢迎下载社会服务及福利 服务、福利机构质量、 数量,能否满意居民需要消遣 消遣场所、无不良因素训练 儿童受训练情形、 学校的分布,能否满意居民需要政府 卫生经费的投入、相关政策、主要领导人宗教 宗教组织、类型、信徒人数、领导人、对居民健康的影响二、 社区护理评估方法一个完整的社区护理评估内容主要包括主观资料和客观资料,评估者应充分利用个人的感官,采纳各种方法收集资料；1、社区实地考察 2、重点任务访谈又称挡风玻璃式考察,也称周游社区调查法；3、问卷调查 包括信访法和访谈法 4、查阅文献 通过全国性或地方性的调查、
6、其他机构的卫生统计报告判定 社区整体状况；5、参加式观看 6、社区争论 三、 社区健康资料分析 资料收集后的整理和分析是社区护理评估的重要环节；1、资料的整理常采纳文字描述法、表格法、图形法等形式；表2-2、2-3是人口统计学资料整理中常用的方法；表 2-2 社区人口年龄、性别构成年龄组女性人数（ %）男性人数（ %）合计人数（ %）0 6 15 25 合计表 2-3 社区家庭构成情形家庭类型户数（ %）平均人口数核心家庭 主干家庭 联合家庭 单亲家庭 其他 合计名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 学习好资料 欢迎下
7、载2、资料分析（1） 原始数据资料要经过统计学处理、文字资料要进行含义的介绍与分析等；（2） 去粗取精,去伪存真（3） 留意进行不同区域的横向比较（4） 立足于社区健康护理 3、报告评估结果其次节 社区护理诊断社区护理诊断是对收集的社区资料进行分析,推断社区现存的或潜在的健康问题的过程,社区护理诊断的特点是把重点放在社区整体的健康上；一、 社区护理诊断的形成以 Martin 为首的内布拉斯加州奥马哈（Omaha）访视护士协会于20 世纪70 岁月中期开头进展适用于社区卫生服务的Ohmaha系统；确定社区护理诊断1、社区护理诊断标准 2、社区护理诊断的形成（1） 得出结论（2） 核实3、社区护理
8、诊断的陈述 体征（ S）二、 优先次序的确定采纳 PES公式：健康问题（ P）、缘由（ E）、症状通常采纳 Muecke与 Stanhope&Lancaster1996年提出的优先次序确定方法；1、Muecke 法（1） 准就： Muecke 的 02 分标准： 0 表示不太重要,不需要优先处理；（2） 步骤 表 2-4 Muecke 优先次序确定方法社区社问可利预防护理政策快速总和对问区题用资成效人员性及题的动严源才能连续明白机重成效性发生火灾1 1 2 0 2 1 0 2 9 的可能性2 1 1 1 1 2 0 0 8 老人医疗保健缺乏预防性的0 0 1 2 2 2 2 2 11 行为不足
9、2、Stanhope&Lancaster法（1） 准就：对每一个项目赐予110 分的分数,评定各自的比重,得分越高,表示越是急需解决的问题；（2） 步骤名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 学习好资料 欢迎下载表 2-4 Stanhope&Lancaster优先次序确定方法准就社区社区问题预防护理政策快速总和比重对问动机严重的效人员性及诊断题的性果的能持续明白力性效果发生比资比资比资比资比资比资比资284 重源重源重源重源重源重源重源3 6 2 4 10 10 10 10 2 2 2 2 10 5 火灾的可能性老人8
10、1 1 1 3 6 5 10 10 10 5 1 4 5 202 医疗保健缺乏预防1 5 1 5 5 8 10 10 10 10 10 10 10 10 450 性行为不足三、 Omaha 社区护理诊断系统 Omaha社区护理诊断系统是专用于社区护理实践的分类系统；它由护理诊 断分类系统、护理干预分类系统和护理结果评量系统三部分构成；表 2-6 Omaha 护理诊断分类系统领域 环境 心理社会 生理 健康相关行 为护理诊断（问题）分类收入、卫生、住宅、邻居/ 工作场所的安全、其他心理与社区资源的联系、社会接触、角色转变、人际关系、精神压力、哀伤、心情稳固性等 听觉、视觉、说话与语言、咀嚼、认知
11、、疼痛、意识、皮肤、神经运动、呼吸、循环等养分、睡眠与休息形状、身体活动、个人卫生、物质滥用、家庭方案、健康指导等Ohama 护理干预分类系统是护理活动的目录,治疗和程序,个案治理和检测四个范畴的护理干预；1、健康训练、指导和询问 2、治疗和程序 3、个案治理 4、监测包括健康训练、指导和询问,名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 学习好资料 欢迎下载表 2-8 Omaha 护理结果评量系统概念含义1 分2 分3 分4 分5 分学问个案记忆与说明完全没具有一具有基本认知程认知良好信有点度行为息的才能学问学问学问适当一样
12、且合完全不有一些通常是个案表现出的可不是特别适适合适症状、体征被观看的反应与当的行为一样的行适的行的行为行为为为特别严峻没有个案表现的主、 客一般很少观症状、体征严峻第三节社区护理方案社区护理方案的制订应勉励社区居民参加,使整个社区护理方案能够针对社区居民的健康需求,为社区居民供应连续的高质量护理；一、制订社区护理目标SMART（specific、measurable 、 attainable、 relevant 目标的制订应做到timely ）,即特定的、可测量的、可达到的、相关的、有时间期限的,以便于护理方案的落实和护理评判的实施；1、目标的陈述应针对提出的护理诊断,简洁明白,有针对性；2
13、、一个护理诊断可制订多个目标,但一个目标只针对一个护理诊断；3、目标陈述中要包括详细的评判日期和时间；二、制订社区护理方案（一）实施方案 1、挑选合适的社区护理措施 2、为社区护理措施排序 3、确定所需的资源及其来源 4、记录社区护理方案 5、评判和修改社区护理方案 表 2-9 社区护理实施方案表 社区护理诊断相关因素详细目标实施方案执行者实施内容时间场所（三）评判方案拟定社区护理评判方案是,可参照 4W1H原就恩哼 RUMBA准就；1、4W1H 指社区护理方案应明确参加者（who）、参加者的任务（ what）、执 行时间（ when）、地点（ where）及执行的方法（ how）；名师归纳总
14、结 2.RUMBA 指真实的（ realistic）、可懂得的（ understandable ）、可测量的第 6 页,共 11 页（measurable）、行为目标（ behavioral ）、可实现的（ achievable ）；- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 学习好资料 欢迎下载第四节 社区护理方案的实施与评判社区护理方案实施是指建立社区护理方案以后,社区护士依据方案的要求和 详细措施开展护理实践活动；一、方案的实施 1、实施前的预备工作 2、实施方案 3、完成护理方案 4、方案实施的质量掌握 5、记录护理实施情形 二、实施成效评判社区护理评判
15、是护理程序的最终一步,主要评判实施护理活动后的成效,将护理对象的实际状态与护理目标作比较,确定达标的程度；（一）社区护理评判分类、方法及内容 1、社区护理评判的分类（1） 结构- 过程评判：结构是指医疗服务环境中难以掌握的工具和资源,如机构的物理环境、 人员组织机构及社区资源等； 过程是指开展社区护理的工作 内容与流程；2 结果评判：结果评判是在方案完成后,主要评判社区护理活动的成效是 否与预期目标相一样,成效和措施之间是否存在确定的因果联系；2、社区护理评判的方法（1）医疗文书评判法：利用社区居民健康档案、病历等按月份、季度、年 份对社区居民的病患情形、发病情形等进行评判；2 统计指标评判法
16、：利用医学统计方法对资料进行分析,对各种因素进行 评判；3 护理服务项目评判法：利用项目评判的方法,对所开展的新的护理服务 项目进行评判；4 中意度评判法 3、社区护理评判的内容 1 健康目标达标程度 2 护理活动的成效 3 护理活动的效率 4 护理活动的影响力（二）社区护理评判指标及评判影响因素 1、社区护理评判指标 2 社区卫生服务数量和质量的评判指标：医疗服务指标：居民两周就诊率、医疗服务当日即时率、 慢性病治理率等；预防服务指标： 预防接种情形及传染病防疫情形：接种率、传染病隔离消毒率、疫点即时处理率等；四苗掩盖率、 单种疫苗保健服务指标： 老年人定期健康检查率、 高危孕产妇系统治理掩
17、盖率、 06 岁儿童系统治理掩盖率等；康复服务指标：包括转诊患者、残疾人、院外精神病患者的康复情形,常 用指标有：转诊患者康复指导率、残疾人社区康复掩盖率等；健康训练服务指标：社区居民健康学问知晓率、健康行为形成率等；名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 学习好资料 欢迎下载方案生育技术指导服务指标：人工流产率、节育率等；（2） 社区卫生资源投入评判指标：社区卫生资源包括人力、物力、财力、技术、信息等方面；每万人口医师数、每万人口护士数、每千人口床 位数等；（3） 服务中意度评判指标（4） 服务费用及效益评判指标： 药
18、费占总费用百分比、 年家庭保健合同费 用等；（5） 社区卫生服务影响力评判指标：质量调整生命年等；（6） 生活消费模式评判指标：年纯收入、消费构成和居民消费水公平；2、影响社区护理评判的因素 1 社区护士的才能：社区护理评判过程会用到统计指标评判法、护理服务 项目评判法等工作方法,社区护士的才能直接影响到社区护理评判的质量；2 社区护理评判方法：不同的社区护理评判方法具有各自的优缺点,社区 护理评判方法会对评判社区护理质量产生影响；第五节 社区健康档案建立与应用一、建立社区健康档案的目的与作用 社区健康档案是记录与社区居民健康有关信息的系统性文件,是社区卫生保 健服务中有效的健康信息收集工具；
19、 一 目的 建立完整的居民健康档案目的是使社区医护人员通过社区健康档案较全面 的熟识社区居民的健康状况、社区家庭问题和卫生资源的利用情形；（二）作用 1、为解决社区居民健康问题供应依据；2、为全科医疗和社区护理教学、科研供应重要信息 3、为社会卫生规划供应资料来源 4、为社区卫生服务质量和技术水平供应评判依据 二、社区健康档案的类型和内容（一）健康档案的类型依据档案主体, 社区健康档案可分为个人健康档案、康档案三个类型；家庭健康档案和社区健依据记录材质,可以分为纸质健康档案和电子健康档案；（二）个人健康档案的内容1、以问题为导向的健康记录个人健康档案除了记录社区居民生理疾病外,对影响居民健康的
20、各种相关问题或因素均要记录；（1） 患者的一般资料 人口学资料：性别、年龄、文化程度等健康行为资料：饮食习惯、运动、饮酒、运动方式等；既往史和家庭史生物学基础资料：身高、体 重等生活环境（2）健康问题目录健康问题目录记录了过去影响、现在正在影响或将来会影响患者健康的反常情形；主要问题目录 临时性问题目录（2） 健康问题描述健康问题描述是对健康问题目录中所列的问题依据名师归纳总结 问题编号采纳“SOAP” 的形式进行逐一描述；第 8 页,共 11 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 学习好资料欢迎下载）对健康问题的 主观资料（ subjective）客观
21、资料（ objective data评估（ assessment）健康问题的处理方案（plan ）（4）重点人群健康治理记录表重点人群主要包括06 岁儿童、孕产妇、慢性病患者、重性精神疾病患者、老年人等；（5）接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单 2、以预防为导向的健康记录（1）周期性健康检查记录表（2）免疫接种记录表（四）家庭健康档案的内容家庭健康档案是以家庭为单位, 对患者家庭相关资料、 家庭主要健康问题进行记录而形成的系统资料；1、家庭基本资料2、家庭评估资料 源等内容；包括家庭结构、家庭功能、家庭生活周期、家庭内外资3、家庭主要健康问题目录及健康问题描述 4、家庭成员健康记录（三）社区健
22、康档案的内容 1、社区基本资料（1） 社区自然环境和人口资料（2） 社区经济和组织状况（3） 社区动员潜力 2、社区卫生服务资源（1） 社区卫生服务机构（2） 社区卫生人力资源状况 3、社区卫生服务状况（1） 门诊利用情形（2） 转会诊情形（3） 家庭访视情形（4） 住院情形 4、社区居民健康状况（1） 社区人口数量及构成（2） 社区居民患病资料（3） 社区死亡资料（4） 社区居民健康危急因素评估 三、社区健康档案的治理与应用（一）健康档案的建立1、辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心接受服务时、由 医护人员负责为其建立健康档案；2、通过入户服务、疾病筛查、健康体检等多种方式,由乡
23、镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心组织医护人员为居民建立健康档案；3、已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心通过上述方式为个人建立居民电子健康档案,并发放国家统一标准的医疗保健卡；名师归纳总结 4、将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单,装入居民健康档第 9 页,共 11 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 学习好资料 欢迎下载案袋统一存放；（二）健康档案的治理 1、建立健全居民健康档案治理的相关政策 2、逐步实现健康档案的信息化 3、加强督导考核力度 4、完善相应的设备,配备专职人员,妥当保管健康档案
24、；（三）健康档案的应用 1、已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心复诊时,应持 居民健康档案信息卡；2、入户开展医疗卫生服务时, 应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应 表单,在服务过程中记录,补充相应内容；3、对于需要转诊、会诊的的服务对象,由接诊医师填写转诊、会诊记录；4、全部的服务记录由责任医护人员或档案治理人员统一汇总、准时归档；【新进展】【案例摸索】成都市中心花园是位于城乡结合部的一个新兴的居民住宅小区；通过深化小区观看、明白及新闻媒介报道,发觉小区内存在很多影响人群健康的因素；（1）人群结构 住户来自城乡各地,汉族为主,多以家庭为单位居住,少 有独居和同居,文化层次参差
25、不齐；（2）居住条件 小区住宅面积从 60- 150 平方米不等,大部分住户室内采光、通风存在缺陷, 厨房中装有抽油烟机和排风扇,但少有装油烟报警器, 居民生活用水为地下水,水呈黄色,泥沙重,需沉淀后方能使用, 多致住户熟知火警电话,但不会使用防火器械,只有部份楼层装有灭火器,楼道狭窄,楼内无紧急出口；（3）小区环境 小区内较寂静,绿化好；水泥路面平整、通畅,但无残疾 人使用的无障碍通道； 小区内无集中的农贸市场； 数个散在的食品店均有营业执 照和卫生许可证, 店内未见有过期食品； 小区周边有一腐臭发黑的流淌小河；数个住宅小区正在建设之中. 人多、车辆多、灰尘大、噪声大；（4）消遣、宗教 小区
26、内有一消遣中心,以棋牌、麻将为主要消遣方式；小区内无正式的宗教团体； 与外界沟通的主要工具是 : 电话、电视、报纸、传真、电脑网络等（5）居民健康观念和健康组织居民健康观念陈旧, 认为“ 无病就是健康” ；保健意识淡薄,不堪“ 铺张” 时间接受键康指导；儿童预防接种没有保证；孕产 妇难以得到健康指导； 小区内有药店、 私人诊所, 一个社区医疗服务中心规模较 大、功能较全,但以白天门诊服务为主,无夜间就医条件；依据该案例提出相应的护理诊断及措施？名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 学习好资料 欢迎下载【本课小结】通过本次课学习, 同学应当能够精确说出社区护理诊断、居民健康档案概念及重点建档案对象, 阐述社区护理诊断优先次序原就以及社区护理评估内容,在此基础上, 说出社区护理评估与临床护理评估的区分,最终能明白健康档案的类型和内容、收集资料的主要方法,为日后的学习打下基础；【摸索题】社区护理人员唐红在一所社区卫生服务中心工作,需要开展社区健康护 理,第一要对社区评估、收集资料；（1） 可以从哪些方面进行社区护理评估？（2） 可以用哪些方法进行社区资料的收集？（3） 采纳哪种问卷调查法调查质量更高？名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页,共 11 页