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1、LOGO常见生理（解剖）变异与撕脱骨折的常见生理（解剖）变异与撕脱骨折的影像学鉴别影像学鉴别叶城县人民医院放射科胡永胜2015.03Hot Tip 探讨v籽骨、副骨、永存性骨骺可发生于人体全身骨关籽骨、副骨、永存性骨骺可发生于人体全身骨关节，而四肢关节最多见且最复杂，节，而四肢关节最多见且最复杂，加之对其分布加之对其分布认识的不足和临床经验的欠缺，平时工作中易误认识的不足和临床经验的欠缺，平时工作中易误诊为撕脱骨折。诊为撕脱骨折。v有鉴于此，今天通过对一些案例的分析，初步归有鉴于此，今天通过对一些案例的分析，初步归纳他们相互鉴别的要点。纳他们相互鉴别的要点。分析对象其它其它副骨副骨永存性骨骺永
2、存性骨骺籽骨籽骨撕脱性骨折撕脱性骨折病理生理与形成机制v撕脱性骨折撕脱性骨折机理为起止于某些骨骼上的肌腱和（或）韧带由于肌肉的突然、快速、猛力的牵拉作用下造成的附着处小块骨骼的撕脱。肱骨大结节撕脱骨折肱骨大结节撕脱骨折病理生理与形成机制v籽骨籽骨籽骨是由肌腱骨化而成，有改变压力消除肌腱与骨面之间的摩擦、变换肌的牵引力方向加大肌及稳定关节的作用。腓肠肌籽骨（腓肠豆）腓肠肌籽骨（腓肠豆）病理生理与形成机制v永存性骨骺永存性骨骺又称生理性骨块分离、椎缘骨、锥角离断体边缘骨等。再骨的生长发育过程中，当骺板发育到成熟阶段，其软骨的增殖和成骨活动停止，骺板因某些因素未被骨化，使骨干与干骺端融合障碍而形成。
3、病理生理与形成机制v副骨副骨副骨是由于某一块骨的多个骨化中心在发育过程中没有融合、以致形成多出一块或几块的小骨，也可以是由一个额外的骨化中心发育而来。骰骨副骨：腓小骨骰骨副骨：腓小骨（男55岁）撕脱性骨折的影像学特征具有典型的好发部位，如肱二头肌肌腱附着处具有典型的好发部位，如肱二头肌肌腱附着处撕脱引起的肱骨大结节撕脱骨折。撕脱引起的肱骨大结节撕脱骨折。具有骨折的直接、间接征象，例如撕脱后的游具有骨折的直接、间接征象，例如撕脱后的游离骨及所对应的受损骨，其骨皮质不连续或缺离骨及所对应的受损骨，其骨皮质不连续或缺损，且其边缘锐利、清晰（损，且其边缘锐利、清晰（CT更能清楚显示）；更能清楚显示）；
4、MRI可示局部软组织肿胀、积液或积血等改变；可示局部软组织肿胀、积液或积血等改变；最有利的证据是伤后一段时间，上述征象发生最有利的证据是伤后一段时间，上述征象发生了如边缘骨质吸收、有骨硬化、骨痂生长、局了如边缘骨质吸收、有骨硬化、骨痂生长、局部软组织肿胀消退等动态改变。部软组织肿胀消退等动态改变。撕脱骨块脱离后位移方向与其损伤机制密切相撕脱骨块脱离后位移方向与其损伤机制密切相关。关。撕脱性骨折多病情急、病程比较短。撕脱性骨折多病情急、病程比较短。鉴别要点虽然撕脱性骨折与永存骨骺、籽骨和副骨在影虽然撕脱性骨折与永存骨骺、籽骨和副骨在影像学上均有游离的小骨块影的表现，但前者具像学上均有游离的小骨块
5、影的表现，但前者具有骨折的影像学一般特征，而后三者不具有。有骨折的影像学一般特征，而后三者不具有。永存骨骺、籽骨和副骨的发生与其特有部位及永存骨骺、籽骨和副骨的发生与其特有部位及典型特征紧密联系。典型特征紧密联系。常见案例均具有骨块边缘钝圆、骨皮质连续、常见案例均具有骨块边缘钝圆、骨皮质连续、局部软组织无明显肿胀以及伤后该骨的连续摄局部软组织无明显肿胀以及伤后该骨的连续摄片无明显变化等非撕脱性骨折的共同特点。片无明显变化等非撕脱性骨折的共同特点。鉴别重点：鉴别重点：独立的骨结构（游离骨）若与相对独立的骨结构（游离骨）若与相对骨的缺损缘相吻合，是撕脱骨的缺损缘相吻合，是撕脱，如有外伤，更支，如有
6、外伤，更支持。持。常见案例常见案例Case 1先天性髌骨畸形先天性髌骨畸形,有髌骨缺如、小髌有髌骨缺如、小髌骨、二分髌骨、三分髌等类型。髌骨、二分髌骨、三分髌等类型。髌骨是人体中最大的籽骨骨是人体中最大的籽骨,在出生时完在出生时完全为透明软骨构成全为透明软骨构成,25 岁时出现岁时出现骨化中心骨化中心,1718 岁骨化完成岁骨化完成,髌骨髌骨一般只有一个骨化中心一般只有一个骨化中心,但有时可以但有时可以有一个或数个次级骨化中心有一个或数个次级骨化中心,在在 1014 岁时出现，次级骨化中心一般岁时出现，次级骨化中心一般在在 15 岁左右即愈合。二分髌骨乃少岁左右即愈合。二分髌骨乃少年阶段髌骨发
7、育异常年阶段髌骨发育异常,出现出现1 个或个或 2 个副骨化中心个副骨化中心,常见于髌骨外侧髌骨常见于髌骨外侧髌骨上上1/4、外、外1/4,且常呈双侧对称发且常呈双侧对称发生生,而发生在中部的而发生在中部的,分左右或上下分左右或上下贯通的较为少见贯通的较为少见,个别在骨发育成熟个别在骨发育成熟后仍不与主骨融合。后仍不与主骨融合。二分髌骨髌骨骨折髌骨骨折,根据外伤史、局部压痛、髌骨异常活动、骨擦音及根据外伤史、局部压痛、髌骨异常活动、骨擦音及x 线辅助检查线辅助检查,较较易鉴别。临床上应注意：易鉴别。临床上应注意：1、临床仔细查体、临床仔细查体,触摸髌骨是否有裂隙触摸髌骨是否有裂隙,有无异常活有
8、无异常活动及骨擦音；动及骨擦音；2清晰的高质量的清晰的高质量的x 线片是关键线片是关键,观察髌骨间的裂隙是否光滑、整观察髌骨间的裂隙是否光滑、整齐、骨质是否完整齐、骨质是否完整,必要时还应摄对侧线片对比或者行必要时还应摄对侧线片对比或者行CT扫描加以确诊。扫描加以确诊。二分髌骨常位于髌骨外上角透亮线边缘略显宽而不锐利、不移位。侧位见透亮线位于髌骨后缘不是前缘（一般骨折多在前缘）。Case 2男26岁外伤X线诊断第5跖骨基底部骨折，未排右足骰骨撕脱骨折骰骨副骨位于骰骨外侧缘,大多双侧对称。骨块大多数呈圆形或椭圆形,个别呈长条形,边缘光整。骰骨副骨女55岁外伤骰骨副骨骨折块边缘锐利骨折处皮质中断与
9、相对骨的缺损缘相吻合骨块边缘钝圆骨皮质连续相对骨无缺损缘女25岁外伤Caes 3男15岁外伤X线诊断：考虑距骨后缘撕脱骨折。三角骨 三角骨三角骨是常见的变异，也被误是常见的变异，也被误称为距骨副骨。呈三角形称为距骨副骨。呈三角形,与距骨后与距骨后缘相切，三角骨与距骨后突外侧结缘相切，三角骨与距骨后突外侧结节腓侧隐窝相对应。节腓侧隐窝相对应。三角骨可以成对存在，还可以三角骨可以成对存在，还可以与外侧结节融合，形成单一的突起，与外侧结节融合，形成单一的突起，并可与距骨融合或形成关节。并可与距骨融合或形成关节。三角骨与其它副骨一样，可妨三角骨与其它副骨一样，可妨碍足的运动，同时本身亦可受外界碍足的运
10、动，同时本身亦可受外界影响发生无菌性坏死。影响发生无菌性坏死。正常变异：距骨三角骨正常变异：距骨三角骨三角骨男22岁男17岁三角骨女28岁外伤3-29摄片三角骨or撕脱骨折？三角骨3-29摄片5-14摄片复查三角骨区的小骨片通常为创伤所致的异位组织，可由距骨后突撕脱三角骨区的小骨片通常为创伤所致的异位组织，可由距骨后突撕脱所致。骨折机制为位于胫骨后缘和跟骨之间的距骨后突的牵拉式压缩。所致。骨折机制为位于胫骨后缘和跟骨之间的距骨后突的牵拉式压缩。Case 4男17岁外伤X线诊断：考虑距骨上缘撕脱骨折距骨上骨男19岁外伤 距骨上骨，为距骨的正常变距骨上骨，为距骨的正常变异。异。此副骨在距骨前上缘，
11、位于此副骨在距骨前上缘，位于距骨鼻距骨鼻区（距骨鼻应与距骨关节区（距骨鼻应与距骨关节炎边缘性骨赘相鉴别，是生理学炎边缘性骨赘相鉴别，是生理学表现不是退变）。表现不是退变）。距骨上骨有时会伴有疼痛，距骨上骨有时会伴有疼痛，特别是穿鞋过紧和过度负重时。特别是穿鞋过紧和过度负重时。距骨上骨女31岁外伤撕脱骨折撕脱骨折足舟骨上骨足舟骨上骨 （副骨）（副骨）距骨上骨距骨前缘撕脱骨折距骨前缘撕脱骨折 男男 43 岁岁Case 5女女 16岁岁 外伤外伤X线诊断：左腓骨外踝线诊断：左腓骨外踝 下缘撕脱骨折下缘撕脱骨折Case 5男男 24 岁岁女女 23 岁岁腓骨下副骨分析：外踝下方均见一类圆形小骨块在侧位
12、片上可见骨块边缘清晰光滑、有完整的骨小梁和骨皮质且附近骨结构完整，符合腓骨下副骨的特点。腓骨下副骨（腓下骨）位于腓骨外踝下腓骨下副骨（腓下骨）位于腓骨外踝下端，大多双侧对称。骨块多呈圆形、椭端，大多双侧对称。骨块多呈圆形、椭 圆形。圆形。踝周骨化的原因很多。腓骨副骨可能踝周骨化的原因很多。腓骨副骨可能是是 未愈合的骨骺或额外骨骺。另一个常见未愈合的骨骺或额外骨骺。另一个常见 原因是韧带骨化（韧带内部因外伤所致原因是韧带骨化（韧带内部因外伤所致 的异位骨化中心形成）。的异位骨化中心形成）。副骨、永存骨骺、陈旧性撕脱骨折、副骨、永存骨骺、陈旧性撕脱骨折、籽籽 骨均有完整的骨皮质。但新鲜的撕脱骨骨均
13、有完整的骨皮质。但新鲜的撕脱骨 折碎片在断裂缘无骨皮质结构折碎片在断裂缘无骨皮质结构。腓骨下副骨女36岁外伤腓骨下副骨腓骨下副骨撕脱小骨片撕脱小骨片腓骨下副骨男男 50 岁岁 外伤外伤撕脱性骨折撕脱性骨折腓骨下副骨腓骨下副骨Case 6女7岁外伤撕脱性骨折？撕脱性骨折？男9岁外伤双侧对照第五跖骨粗隆第五跖骨基底部骨折，常为横行骨折，即骨折线垂直于跖骨骨干，它是由于腓侧短肌肌腱应力所引起的撕脱骨折，也称“JONES骨折”。该骨折应与第五跖骨粗隆突起鉴别，尤其是9-15岁的儿童，常常可以出现第五跖骨基底部的骨骺，常表现为纵行透亮线，骨片边缘一般规则光滑，周围软组织无明显肿胀。第五跖骨粗隆存在独立的
14、骨化中心，并且可有一个或多个骨化中心，常见于1015岁儿童。一般25岁左右与第五跖骨其余部分融合男10岁外伤我们所常见的第五跖骨基底部骨折的骨折线我们所常见的第五跖骨基底部骨折的骨折线一般都是垂直于长轴的，平行于第五跖骨长一般都是垂直于长轴的，平行于第五跖骨长轴的骨折非常罕见。中山大学附院的梁碧玲轴的骨折非常罕见。中山大学附院的梁碧玲教授曾提到这个问题，从外力方向、方式来教授曾提到这个问题，从外力方向、方式来发现，很难使第五跖骨基底部发生纵形骨折，发现，很难使第五跖骨基底部发生纵形骨折，而该处确实存在骨骺，大量的误诊就是把骨而该处确实存在骨骺，大量的误诊就是把骨骺当骨折。骺当骨折。不规则软骨透
15、亮线强力支持加拍对侧对照！常见变异胫外舟骨（副舟骨）胫外舟骨（副舟骨）胫外舟骨（副舟骨）胫外舟骨（副舟骨）常见变异距胫骨距胫骨常见变异喙锁韧带内籽骨喙锁韧带内籽骨喙锁韧带内籽骨喙锁韧带内籽骨u副舟骨位于舟骨内侧,骨块较大,一般多呈椭圆形。u副骰骨位于骰骨外侧缘,一般多呈椭圆形或圆形。u腓下骨位于腓骨外踝下端,骨块较小,一般多呈圆形。u插入骨位于外踝与距骨之间,骨块较小,多呈圆形u跗三角骨位于距骨后下部,多呈三角形。u舟上骨位于舟骨后上缘,多呈圆形。u距上骨位于距骨前上缘,骨块较小,多呈圆形u（16）一般无副骨部位,如有骨块存在,考虑钙化或游离骨片u（710）一般为最罕见副骨部位,如有骨块存在,
16、绝大多数考虑骨折u（1115）一般为偶见副骨部位,如有骨块存在,应先除外骨折u（16）一般多见副骨部位,但也有骨折可能.总结与鉴别要点 籽骨、副骨与永存骨骺一般边缘光滑籽骨、副骨与永存骨骺一般边缘光滑,周围皮质密度较高周围皮质密度较高,皮质光整皮质光整,附近骨质结构完整附近骨质结构完整,具有对称性具有对称性,X线随诊形态及位置线随诊形态及位置不会发生改变不会发生改变,一般不会引起疼痛。但个别患者由于一些局部肌一般不会引起疼痛。但个别患者由于一些局部肌肉的扭伤而引起副骨的移位肉的扭伤而引起副骨的移位,或由于机械外力的作用使副骨摩擦或由于机械外力的作用使副骨摩擦软组织导致滑囊炎和肌腱炎软组织导致滑
17、囊炎和肌腱炎,甚至由于长期慢性磨损可与附近正甚至由于长期慢性磨损可与附近正常骨质形成假关节从而产生创伤性关节炎可引起疼痛。而骨折常骨质形成假关节从而产生创伤性关节炎可引起疼痛。而骨折一般具有明确的外伤史一般具有明确的外伤史,附近软组织肿胀明显附近软组织肿胀明显,疼痛症状明显疼痛症状明显,断断端锐利端锐利,皮质断裂皮质断裂,不具有对称性不具有对称性,X 线随诊形态及位置可发生移线随诊形态及位置可发生移位。而籽骨、副骨与永存骨骺本身也可在外伤的情况下发生骨位。而籽骨、副骨与永存骨骺本身也可在外伤的情况下发生骨折折,但极罕见。但极罕见。总之总之,人体四肢关节易误诊的籽骨与副骨具有一定的好发部人体四肢关节易误诊的籽骨与副骨具有一定的好发部位及位及X线特征。全面了解对于降低临床误诊率有重要的意义。线特征。全面了解对于降低临床误诊率有重要的意义。鉴别重点：独立的骨结构（游离骨）若与相对骨的缺损鉴别重点：独立的骨结构（游离骨）若与相对骨的缺损缘相吻合，是撕脱，如有外伤，更支持。缘相吻合，是撕脱，如有外伤，更支持。LOGOC l i c k t o e d i t c o m p a n y s l o g a n .