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1、小餐饮小食杂店食品经营登记文书 受理编号：小餐饮小食杂店食品经营登记证 申请书 经 营 者 名 称：_ 申 请 日 期：_ 江西省食品药品监督管理局制 填写说明 一、经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。二、填写经营场所时要填写详细位置，明确到门牌号、房间号。三、经营场所面积，是指与食品销售或食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品贮存场所面积、食品销售场所面积、食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积等。四、填写前面带“”的事项时，应在对应项目前勾选相应的申请项。提交资料名称 一、小餐饮小食杂店食品经营登记证申请书；二、营业执照复印件；三、申请人身份证复印件、从业人员健康
2、证明复印件（小食杂店仅从事预包装食品销售的不需要提供）；四、经营场所主要设备清单、设施布局平面示意图或照片；五、食品安全管理制度。六、委托他人办理登记申请的，代理人应当提交授权委托书以及委托代理人的身份证明文件。小餐饮小食杂店食品经营登记证申请表 名称 社会信用 代码 经营场所 市县（区）乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号 经营场所 面积 经营者姓名 性别 身份证号 移动电话 主体业态 小餐饮小食杂店 经营项目 预包装食品销售（含冷冻冷藏食品）预包装食品销售（不含冷冻冷藏食品）散装食品销售（含冷冻冷藏食品）散装食品销售（不含冷冻冷藏食品）热食类食品制售 冷食类食品制售 糕点类食品制售（不含裱花蛋
3、糕）自制饮品制售 主要设施 设备 陈列架列，冷藏柜（冰箱）台，冷冻柜（冰箱）台，原料清洗水池（容器）个，餐用具消毒方式（化学消毒方式，物理消毒方式），消毒柜个，保洁柜个，灭蝇灯台。委托代理人 姓名 手机 经营期限 3年6个月 从业人员 身份证号 文化程度 是否健康体检 保证申明 本人郑重声明：本人没有中华人民共和国食品安全法第一百三十五条和江西省食品小作坊小餐饮小食杂店小摊贩管理条例第四十三条、第五十条规定的情形。申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：
4、年月日年月日 小餐饮小食杂店食品经营登记证申请审核表 名 称 经营者 社会信用代码（身份证号码）登记证编号 经营场所 市县(市、区)乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码 主体业态 小餐饮小食杂店 经营项目 预包装食品销售（含冷藏冷冻食品）预包装食品销售（不含冷藏冷冻食品）散装食品销售（含冷藏冷冻食品）散装食品销售（不含冷藏冷冻食品）热食类食品制售 冷食类食品制售 糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售 自制饮品制售 申请类别 新办变更延续补办注销 是否举行 听证 是否 听证举行 日期 听证结论 是否现场 核查 是否 现场核查 日期 现场核查 负责人 核查结论 受理意见 受理人员签字：年 月 日 审查意见
5、 审查人员签字：年 月 日 核准意见 审核人员签字：年 月 日 审批人员签字：年 月 日 日常监督管理机构 日常监督管理人员 备注 发证人员签字 发证日期 年月日 江西省食品药品监督管理局制 小餐饮小食杂店食品经营登记证发放情况登记表 江西省食品药品监督管理局制 食品安全承诺书 为认真履行食品经营第一责任人的责任，切实保证食品安全，依照相关法律法规，做出如下承诺：一、严格遵守中华人民共和国食品安全法等法律法规的规定和要求，落实食品安全各项管理制度。二、保证依法取得食品经营许可证后从事食品经营活动，食品从业人员持合法有效的健康证明，并按规定进行食品安全知识培训。三、认真履行进货查验义务，查验供货
6、者的许可证和食品出厂检验合格证或者其他合格证明，建立台账，做到账实相符。四、认真履行食品安全主体责任，保证食品经营场所环境、设施设备、布局流程及操作过程符合食品安全标准和要求，对本单位经营的食品安全负责。领取登记证情况 本人领取了新办（变更、延续、补办）的小餐饮小食杂店食品经营登记证。联系电话：领取人签字：年月日 领取人身份证复印件粘贴处 五、严格规范食品添加剂采购和使用行为，不采购和使用国家命令禁止使用的非食用物质，不超范围、超剂量和滥用食品添加剂。六、保证按照食品标签标注的条件储存、销售食品，及时清理变质或者超过保质期的食品，不进行引人误解的虚假宣传。七、认真处理消费者有关食品质量安全投诉，维护消费者合法权益。八、以上承诺如有违反，自愿接受食品药品监督管理部门按照法律法规规定给予的处罚。承诺人：年月日 食品设施布局图片