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1、 1 诊断学考试复习重点总结 第一单元 症状学 第二单元 问诊 第三单元 检体诊断 第四单元 实验室诊断 第五单元 心电图诊断 第六单元 影像诊断 第七单元 病历与诊断方法 第一单元 症状学 历年考题特点：1.最重要的内容 2.最特异的表现或诊断手段 冲刺串讲的基本思路 1.内容：只串最重要的核心内容对考试而言。覆盖大约 90%的考点，不求全面。去掉稀的，只捞干的；2.形式：表格化、关键词化。3.讲义的原则不求严密，只为应试。细目一：发热 一、临床表现 （一）发热的临床分度 （二）热型 1.稽留热 体温持续于 3940以上，达数日或数周，24 小时波动范围不超过 1。见于肺炎链球菌性肺炎、伤寒
2、、斑疹伤寒等的发热极期（肺炎+2 个伤寒）。2 2.弛张热 体温在 39以上，但波动幅度大，24 小时内体温差达 2以上，最低时一般仍高于正常水平。常见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症等百合风化（败血症/结核/风湿热/化脓）。3.间歇热 高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度，无热期（间歇期）可持续 1 日至数日，反复发作。见于疟疾、急性肾盂肾炎。3 4.回归热 体温骤然升至 39以上，持续数日后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干日后即有规律地交替一次。见于回归热、霍奇金病、周期热等挥霍周期回归热。5.波状热 体温逐渐升高达 39或以上，数天后逐渐下降至正常水平，数天
3、后再逐渐升高，如此反复多次。见于布鲁菌病布=波。6.不规则热 发热无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜 4 炎等。体温曲线 常见疾病 1.稽留热 持续于 3940以上，达数日或数周，24 小时波动范围不超过 1。肺炎链球菌性肺炎、伤寒、斑疹伤寒的发热极期。2.弛张热 体温在 39以上，但波动幅度大，24 小时内体温差达 2以上，最低时一般仍高于正常水平 败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症 3.间歇热 高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度，无热期（间歇期）可持续 1 日至数日，反复发作 疟疾、急性肾盂肾炎 4.回归热 骤然升至 39以上，持续数日后
4、又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干日后即有规律地交替一次 回归热、霍奇金病、周期热 5.波状热 逐渐升高达 39或以上，数天后逐渐下降至正常水平，数天后再逐渐升高，如此反复多次 布鲁菌病 6.不规则热 无一定规律 结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎 细目二：胸痛 1.胸痛的部位 部位 带状疱疹 不超过体表正中线 非化脓性肋软骨炎 第 1、2 肋软骨 心绞痛与急性心肌梗死 胸骨后或心前区 自发性气胸、急性胸膜炎和肺梗死 患侧的腋前线及腋中线附近 2.胸痛的性质 性质 带状疱疹 阵发性的灼痛或刺痛 肌痛 酸痛 5 骨痛 刺痛 食管炎 灼痛或灼热感 心绞痛 压榨样痛
5、，可伴有窒息感 心肌梗死 疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感 干性胸膜炎 尖锐刺痛或撕裂痛，伴呼吸时加重，屏气时消失 肺梗死 突然剧烈刺痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀 3.胸痛持续时间 （1）平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛阵发性；（2）心绞痛发作时间短暂；（3）心肌梗死疼痛持续时间长且不易缓解。4.胸痛的诱因与缓解因素 （1）心绞痛常因劳累、体力活动或精神紧张而诱发，含服硝酸甘油可迅速缓解，而对心肌梗死的胸痛则无效。（2）心脏神经症的胸痛在体力活动后反而减轻。（3）反流性食管炎的胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂后减轻或消失。细目三：腹痛 一、问诊要点 1.既往史及年龄 （1）反复发作的节律性上腹痛病史消
6、化性溃疡；（2）儿童肠道蛔虫症及肠套叠；（3）青壮年消化性溃疡、阑尾炎；（4）中老年人恶性肿瘤。2.腹痛部位 疼痛部位 常见疾病 中上腹部 胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎 右上腹部 肝脓肿、胆石症、胆囊炎 右下腹部 急性阑尾炎 左下腹部或下腹部 结肠疾病、膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂 脐部或脐周 小肠疾病 全腹痛 空腔脏器穿孔后引起弥漫性腹膜炎 弥漫性或不定位性疼痛 结核性腹膜炎、腹膜转移癌、腹膜粘连、结缔组织病 牵涉性腹痛 肺炎、心肌梗死 3.腹痛的性质与程度 腹痛性质和程度 可能的诊断 慢性、周期性、节律性中上腹隐痛或灼痛，突然呈剧烈的刀割样、烧灼样持续性疼痛，可能并发急性穿孔；消化性溃疡
7、胀痛，于呕吐后减轻或缓解 并发幽门梗阻 绞痛相当剧烈，病人常呻吟不已，辗转不安 胆石症、泌尿道结石及肠梗阻 剑突下钻顶样痛 胆道蛔虫梗阻 进行性锐痛 肝癌 持续性胀痛 慢性肝炎与淤血性肝肿大（如 6 右心衰竭、缩窄性心包炎）隐痛或绞痛 肠寄生虫病 剧烈绞痛或持续性疼痛 肝、脾破裂，异位妊娠破裂 持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板状腹 急性弥漫性腹膜炎 4.诱发、加重或缓解腹痛的因素 （1）胆囊炎或胆石症发作前进食油腻食物史。（2）急性胰腺炎发作前暴饮暴食、酗酒史。（3）服碱性药缓解者十二指肠溃疡。（4）肠炎引起的腹痛排便后减轻，肠梗阻腹痛呕吐或排气后缓解。5.腹痛的伴随症状 1.伴寒战、高热
8、 急性化脓性胆管炎、肝脓肿、腹腔脏器脓肿 2.伴黄疸 肝、胆、胰腺疾病，急性溶血等 3.伴血尿 泌尿系统疾病（如尿路结石）4.伴休克 急性腹腔内出血、急性胃肠穿孔、急性心肌梗死、中毒性菌痢 5.伴呕吐、腹胀、停止排便排气 胃肠梗阻 6.伴腹泻 肠道炎症、吸收不良，亦见于慢性胰腺及肝脏疾病。7.伴反酸、嗳气 为慢性胃炎或消化性溃疡。8.伴血便 急性者：急性菌痢、肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性结肠炎、过敏性紫癜；慢性者：慢性菌痢、肠结核、结肠癌；柏油样便上消化道病变；鲜血便下消化道病变。细目四：咳嗽与咯痰 一、病因注意非呼吸系统也可能导致。1.呼吸道疾病。2.胸膜疾病胸膜炎或胸膜受刺激（如
9、自发性气胸、胸腔穿刺）。3.心血管疾病如二尖瓣狭窄或其他原因所致的肺淤血与肺水肿。4.中枢神经因素随意性咳嗽起源于大脑皮质，大脑皮质也能在一定程度上抑制咳嗽反射。二、问诊要点 1.咳嗽的音色 （1）声音嘶哑声带炎、喉炎、喉癌，以及肿物压迫喉返神经。（2）犬吠样喉头炎症水肿或气管异物。（3）鸡鸣样吼声百日咳。2.痰的性质与量痰的性质可分为黏液性、浆液性、脓性、血性等。（1）急性呼吸道炎症时痰量较少。（2）支气管扩张、空洞型肺结核、肺脓肿等痰量较多；支气管扩张与肺脓肿患者痰量多时，痰可出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死性物质。（3）大叶性肺炎铁锈色痰。（4）肺水肿粉红色泡沫
10、状。7 细目五：咯血 1.咯血的量及其性状 见于 大量咯血 空洞型肺结核、支气管扩张和肺脓肿 中等量以上 二尖瓣狭窄 量较少，或仅为痰中带血 其他原因 粉红色泡沫痰 急性左心衰竭-肺水肿 多次反复少量 支气管肺癌 2.咯血与呕血的鉴别 咯血与呕血的鉴别 细目六：呼吸困难 一、临床表现 1.肺源性 2.心源性 3.中毒性 4.中枢性 5.癔病性 （一）肺源性呼吸困难 表现 常见于 1.吸气性 三凹征 喉、气管、大支气管的狭窄与梗阻 2.呼气性 伴有广泛哮鸣音 支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿 3.混合性 吸气与呼气均感费力 重症肺炎、重症肺结核、大面积肺不张、大块肺梗死、大量胸腔
11、积液和气胸 （二）心源性呼吸困难左心衰引起。3 种表现形式：1.劳累性呼吸困难。2.端坐呼吸。3.夜间阵发性呼吸困难心源性哮喘。常见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心瓣膜病、心肌炎等。（三）中毒性呼吸困难 8 1.代谢性酸中毒呼吸深大而规则，称库斯莫尔（Kussmaul）呼吸，亦称酸中毒大呼吸。2.药物及毒物吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒时，致呼吸减慢，也可呈潮式呼吸。（四）中枢性呼吸困难慢而深。重症颅脑疾病，呼吸变慢而深。（五）癔病性呼吸困难 呼吸频速和表浅，常因换气过度而发生呼吸性碱中毒，出现口周、肢体麻木和手足搐搦，经暗示疗法，可使呼吸困难减轻或消失。小结几种特殊原因
12、导致的不同呼吸改变 对呼吸的影响 代酸 深大而规则（Kussmaul）呼吸 药物及毒物 慢潮式呼吸 中枢性呼吸困难 慢、深 癔病性 浅、快 四、伴随症状 伴大量咯血见于肺结核、支气管扩张。细目七：恶心与呕吐 一、病因 1.反射性呕吐 胃肠病变其中胃源性呕吐的特点是常与进食有关，常伴有恶心先兆，呕吐后感觉轻松。肝、胆、胰与腹膜病变有恶心先兆，呕吐后不觉轻松。2.中枢性呕吐 颅内高压呕吐的特点是呈喷射状，常无恶心先兆，吐后不感轻松。小结几种原因导致呕吐的特征 呕吐原因 有无恶心先兆？吐后是否轻松？1.胃源性 有 是 2.肝、胆、胰与腹膜病变 有 不 3.颅内高压 无 不 二、问诊要点 1.呕吐特点
13、 A 有恶心先兆，呕吐后感轻松者多见于胃源性呕吐。B 喷射状呕吐多见于颅内高压。C 无恶心，呕吐不费力，全身状态较好者多见于神经性呕吐。2.呕吐物性质 提示疾病 咖啡色 上消化道出血 隔餐或隔日食物，并含腐酵气味 幽门梗阻 含胆汁 十二指肠乳头以下的十二指肠或空肠梗阻 有粪臭 低位肠梗阻 有蛔虫 胆道蛔虫、肠道蛔虫 9 细目八：呕血与黑便 一、病因 前三位的病因：消化性溃疡、食管与胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变。1.胃及十二指肠疾病 最常见的原因是消化性溃疡。2.食管疾病其实质是肝脏疾病（门脉高压）。3.肝、胆、胰的疾病 二、问诊要点 1.临表与出血量的估算 临表或检查结果 估计出血量 大便
14、隐血试验阳性 5ml 以上 黑便 60ml 以上 呕血 胃内蓄积血量达300ml 头昏、眼花、口干、乏力、皮肤苍白、心悸不安、出冷汗，甚至昏倒 一次达 400ml 以上 周围循环衰竭 8001000ml 以上 2.伴随症状 伴慢性、周期性、节律性上腹痛，见于消化性溃疡。伴蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹壁静脉曲张、腹水、脾肿大，见于肝硬化门静脉高压。伴皮肤黏膜出血者，见于血液病及急性传染病。伴右上腹痛、黄疸、寒战高热急性梗阻性化脓性胆管炎。细目九：黄疸难点。主要是实验室检查。一、溶血性黄疸 1.临床表现 急性溶血：起病急骤，出现寒战、高热、头痛、腰痛、呕吐，严重者出现周围循环衰竭及急性肾功能衰竭。慢性溶
15、血：贫血、黄疸、脾肿大三大特征。2.实验室检查 血清总胆红素增多，以非结合胆红素为主，结合胆红素一般正常。尿胆原增多，尿胆红素阴性。贫血、网织红细胞增多。二、肝细胞性黄疸 1.临床表现黄疸呈浅黄至深黄。有乏力、食欲下降、恶心呕吐、出血及肝脾肿大等。2.实验室检查血清结合及非结合胆红素均增多。尿中尿胆原通常增多，尿胆红素阳性。大便颜色通常改变不明显。有转氨酶升高等肝功能受损的表观。三、胆汁淤积性黄疸梗阻性黄疸 1.临床表现 黄疸深而色泽暗，甚至呈黄绿色或褐绿色。皮肤瘙痒及心动过缓。可伴有寒战、发热、右上腹痛等胆道梗阻症状。10 2.实验室检查 血清结合胆红素明显增多。尿胆原减少或阴性，尿胆红素阳
16、性。大便颜色变浅。关于胆红素的规律 总胆红素都增高；1.结合为主阻塞性；2.非结合为主溶血性；3.结合/非结合都增高肝细胞性。细目十：抽搐 一、问诊要点 1.伴随症状 抽搐伴随症状 可能的疾病 不伴意识丧失 破伤风、狂犬病、低钙抽搐、癔症性抽搐 高热 颅内与全身的感染性疾病、小儿高热惊厥 高血压 高血压脑病、高血压脑出血、妊娠高血压综合征、颅内高压 脑膜刺激征 脑膜炎及蛛网膜下腔出血 瞳孔散大、意识丧失、大小便失禁 癫痫大发作 肢体偏瘫 脑血管疾病及颅内占位 细目十一：意识障碍 一、临床表现 1.嗜睡：是最轻的意识障碍，表现为持续性的睡眠状态。2.昏睡：患者近乎不省人事，处于熟睡状态，不易被唤
17、醒。3.昏迷：意识丧失，任何强大的刺激都不能被唤醒。4.意识模糊：轻度意识障碍，意识障碍程度较嗜睡重。5.谵妄 三、伴随症状常考，重要！1.伴发热 先发热后出现意识障碍严重感染性疾病；先出现意识障碍后出现发热体温调节中枢功能失常引起发热的疾病。2.伴呼吸缓慢 吗啡或巴比妥类中毒、颅内高压 3.伴呼吸深大 尿毒症、糖尿病酮症酸中毒 4.伴瞳孔散大 酒精中毒、癫痫、低血糖昏迷等 5.伴瞳孔缩小 海洛因、吗啡、巴比妥类、有机磷中毒 6.伴高血压 脑出血、高血压脑病、肾炎、颅内高压 7.伴脑膜刺激征 脑膜炎及蛛网膜下腔出血 第二单元 问诊 11 一、主诉 迫使患者就医的最明显、最主要的症状或体征及持续
18、时间，也是本次就诊的最主要原因。二、现病史 1.起病情况：包括病因或诱因。2.主要症状的特点：包括主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解和加剧的因素等，是诊断疾病的主要依据。3.病情的发展与演变。4.伴随症状。5.诊治经过。6.一般情况。三、既往史 包括既往史、外伤手术、预防接种、过敏史。四、个人史 社会经历。职业接触史。烟酒嗜好与摄入量。冶游史及性病史。五、月经及生育史 六、家族史 第三单元 检体诊断 细目一：基本检查法 一、视诊 适用范围：全身的一般状态。局部的体征：如皮肤、黏膜、毛发、五官、头颈、胸部、腹部、脊柱、四肢、肌肉、骨骼关节等的外形。二、触诊 各种触诊手法适用范围小结（重要
19、！）12 三、叩诊 重点掌握各种叩诊音提示的病理情况！生理情况 病理状态 清音 正常肺部的叩诊音 浊音 肺的边缘所覆盖的心脏或肝脏部分 肺组织含气量减少（如肺炎）鼓音 胃泡区及腹部 肺空洞、气胸或气腹 过清音 肺气肿 实音 心脏、肝脏 大量胸腔积液或肺实变 四、听诊 后详讲。五、嗅诊 1.痰液味：恶臭味：支气管扩张或肺脓肿。2.呕吐物味：略带酸味胃内容物。浓烈的酸味：幽门梗阻或狭窄。烂苹果味：胃坏疽。3.呼气味 刺激性蒜味：有机磷农药中毒。烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒。氨味：尿毒症。腥臭味：肝昏迷。细目二：全身状态检查 一、体温 1.口腔温度正常值为 36.337.2。2.肛门温度 36.537
20、.7。3.腋下温度 3637。13 二、脉搏 1.脉率 正常值：成人 60100 次分钟。临床意义：脉率增快发热、疼痛、贫血、甲亢、心力衰竭、休克、心肌炎等。脉率减慢颅内高压、伤寒、病态窦房结综合征、度以上窦房或房室传导阻滞，或服用强心苷、钙拮抗剂、受体阻滞剂等药时。脉率少于心率脉搏短绌，见于房颤、频发早搏等。2.节律 房颤和早搏时，脉律不整齐。房颤时，脉搏节律完全无规律，同时有脉搏强弱不一和脉搏短绌，称为脉搏绝对不齐。三、血压 1.高血压：绝大多数见于原发性高血压病；继发性高血压少见（约40mmHg 称为脉压增大主闭、动脉导管未闭、动静脉瘘、高热、甲亢、严重贫血、老年主动脉硬化。脉压30mm
21、Hg 称为脉压减小，见于：主狭、心力衰竭、低血压休克、心包积液、缩窄性心包炎。四、面容与表情（重要！）急性病容 慢性病容 甲亢面容 黏液性水肿面容 二尖瓣面容 伤寒面容 苦笑面容 满月面容 肢端肥大症面容 关 面色潮 面色晦暗 眼球突睑厚面双颊表情淡牙关紧面圆如头颅增大，14 键词 红 出，目光闪烁 宽，颜面浮肿 紫红 漠，无欲状态 闭，面肌痉挛 满月，伴痤疮 耳鼻增大，脸面变长 见于 肺炎、疟疾、流脑 肝硬化、肺结核、恶性肿瘤 甲亢 甲减 风心病二狭 伤寒 破伤风 库欣综合征 肢端肥大症 五、体位 1.自动体位，见于轻病或疾病早期。2.被动体位，见于极度衰弱或意识丧失的患者。3.强迫体位。仰
22、卧位 俯卧位 侧卧位 坐位（端坐呼吸）辗转体位 角弓反张位 见于 急性腹膜炎 脊柱疾病 一侧胸膜炎及大量胸腔积液 心肺功能不全 胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛 破伤风及小儿脑膜炎 六、步态（重要！）痉挛性偏瘫步态（划圈样）剪刀步态 小脑性步态（醉汉样）慌张步态 蹒跚步态（鸭步）见于 急性脑血管疾病后遗症 双侧锥体束损害及脑性瘫痪 多发性硬化、小脑肿瘤、脑卒中及某些遗传性小脑疾病 震颤麻痹 佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良、先天性双髋关节脱位 细目三：皮肤检查 一、皮肤弹性 1.减弱：长期消耗性疾病或严重脱水。2.增加：发热。二、皮肤颜色 见于 红 发热性疾病。阿托品中毒。一氧化碳中毒患者的皮肤、黏膜
23、呈樱桃红色。皮肤持久性发红库欣综合征及真性红细胞增多症。白 贫血、寒冷、休克、虚脱；只有肢端苍白者-雷诺病、血栓闭塞性脉管炎。黄 黄疸肝细胞性、胆道阻塞性或溶血性。绀 还原血红蛋白增多缺氧性疾病（先心病）色素沉着 1）全身性肾上腺皮质功能减退，肝硬变、肝癌晚期。2）皮肤砷剂、抗癌药。3）妊娠斑。老年斑。色素脱失 白癜风、黏膜白斑、白化症 三、湿度与出汗 15 盗汗肺结核。冷汗休克与虚脱。四、皮疹 表现 见于 1.斑疹 局部皮肤发红，不高出皮肤 麻疹初起、斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑 2.丘疹 直径小于 1cm，除局部颜色改变外还隆起皮面 药物疹、湿疹、猩红热+麻疹 3.斑丘疹 丘疹周围合并
24、皮肤发红的底盘 药物疹、湿疹、猩红热+风疹 4.玫瑰疹 鲜红色的圆形斑疹，压之退色，松开时复现 伤寒或副伤寒 5.荨麻疹（风团块）边缘清楚的红色或苍白色的瘙痒性皮肤损害 过敏 五、皮下出血（概念重要！）5mm 片状出血伴皮肤显著隆起 瘀点 紫癜 瘀斑 血肿 六、蜘蛛痣 常见于慢性肝炎、肝硬化。慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后退色，称为肝掌。七、皮下结节 位于关节附近或长骨骺端的圆形硬质小结-风湿小结。位于皮下肌肉表层的豆状硬韧小结-猪带绦虫囊蚴结节。八、水肿 全身性肾炎和肾病、心力衰竭（尤其是右心衰竭）、失代偿期肝硬变和营养不良等。局限性局部炎症、外伤、过敏、血栓形成所致的毛细血管通
25、透性增加，静脉或淋巴回流受阻。九、皮下气肿 捻发感或握雪感。临床见于肺部外伤或肢体有产气杆菌感染。细目四：淋巴结检查 一、浅表淋巴结肿大的临床意义 （一）局限性淋巴结肿大 1.非特异性淋巴结炎 2.淋巴结结核 3.转移性淋巴肿结大 左锁骨上窝淋巴结肿大腹腔脏器癌（胃癌、肝癌、结肠癌等）。16 右锁骨上窝胸腔脏器癌（肺癌、食管癌等）。颈部鼻咽癌。腋下乳腺癌。（二）全身淋巴结肿大 常见于传单、淋巴细胞性白血病、淋巴瘤。细目五：头部检查 一、头颅 1.大小及形态 （1）小颅 婴幼儿前囟、后囟过早闭合可引起小头畸形，同时伴有智力障碍（痴呆症）。（2）方颅小儿佝偻病、先天性梅毒。（3）巨颅 由于颅内高压
26、，压迫眼球，形成双目下视、巩膜外露的特殊面容，称为落日现象脑积水。2.头颅运动 头部活动受限颈椎病。头部不随意颤动震颤麻痹（帕金森病）。与颈动脉搏动节律一致的点头运动严重主闭。3.颜面 下颌增大前凸，两颧和眉弓高凸，口唇增厚肢端肥大症；侧腮腺肿大致耳垂被托起，颜面增宽流行性腮腺炎。二、头部器官 （一）眼 1.眼睑 上睑下垂 眼睑闭合不全 眼睑水肿 双侧 重症肌无力、先天性上眼睑下垂 甲亢 多见于肾炎、肝炎、贫血、营养不良、血管神经性水肿。单侧 能引起动眼神经麻痹的各种疾病，如脑炎、脑脓肿、蛛网膜下腔出血、白喉、外伤 面神经麻痹 2.结膜 1）发红、水肿、充血结膜炎、角膜炎、沙眼早期。2）苍白贫
27、血。3）发黄黄疸。4）有滤泡或乳头沙眼。5）有散在出血点亚急性感染性心内膜炎。6）结膜下片状出血出血性疾病，高血压、动脉硬化。7）球结膜下水肿脑水肿或输液过多。3.巩膜黄染黄疸。4.角膜 凯-费环（角膜色素环）肝豆状核变性（Wilson）病。5.瞳孔 （1）瞳孔大小（重要！）17 缩小（5mm）见于外伤、青光眼绝对期、视神经萎缩、完全失明、濒死状态、颈交感神经刺激和阿托品、可卡因等药物影响。（2）瞳孔大小不等 双侧瞳孔大小不等脑外伤、脑肿瘤、脑疝及中枢神经梅毒。（3）对光反射 直接对光反射，即电筒光直接照射一侧瞳孔立即缩小，移开光线后瞳孔迅速复原。间接对光反射，即用手隔开双眼，电筒光照射一侧瞳
28、孔后，另一侧瞳孔也立即缩小，移开光线后瞳孔迅速复原。瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人。6.眼球 （1）眼球突出 双侧甲亢。单侧局部炎症或眶内占位性病变，偶见于颅内病变。（2）眼球凹陷 双侧重度脱水，老年人由于眶内脂肪萎缩而有双侧眼球后退。单侧Horner 综合征和眶尖骨折。细目六：颈部检查 一、颈部的血管 颈静脉怒张右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液及上腔静脉受压。颈动脉搏动（安静状态下明显搏动）发热、甲亢、高血压、主闭或严重贫血。二、甲状腺 （一）检查方法 甲状腺肿大分为三度（重要！）：度：不能看出但能触及。度：既可看出肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内区域。度：肿大超出胸锁乳突肌外缘。（二
29、）临床意义 生理性甲状腺肿大青春期、妊娠或哺乳期。轻度肿大，表面光滑，质地柔软，无任何症状。病理性甲状腺肿大，常见的有以下几种：1.单纯性甲状腺肿 2.甲亢 3.甲状腺肿瘤 4.慢性淋巴细胞性甲状腺炎 三、气管（重要！）将气管推向健侧大量胸腔积液、气胸或纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大；将气管拉向患侧肺不张、肺硬化、胸膜粘连。细目七：胸壁及胸廓检查 一、胸廓、胸壁与乳房检查 （一）胸廓 1.正常胸廓前后径与横径之比约为 1：1.5。18 2.异常胸廓 （1）桶状胸慢性阻塞性肺气肿及支气管哮喘；（2）扁平胸瘦长体型者，也可见于慢性消耗性疾病，如肺结核。（3）佝偻病胸又称鸡胸佝偻病。（4）漏斗胸佝偻病。（
30、二）胸壁 1.胸壁静脉 上腔静脉受阻时，胸壁静脉的血流方向自上向下；下腔静脉受阻时，胸壁静脉的血流方向自下向上。2.胸壁压痛 有胸骨压痛或叩击痛白血病。（三）乳房 1.视诊 皮肤“橘皮样”，多为浅表淋巴管被乳癌堵塞后局部皮肤出现淋巴性水肿所致，也可见于炎症。乳头有血性分泌物见于乳管内乳头状瘤、乳癌。2.触诊 如乳房变为较坚实而无弹性，提示皮下组织受肿瘤或炎症浸润。乳房压痛多系炎症所致，恶性病变一般无压痛。急性乳房炎乳房红、肿、热、痛，常局限于一侧乳房的某一象限。乳癌肿块形状不规则，表面凹凸不平，边界不清，压痛不明显，可有“橘皮样”、乳头内陷及血性分泌物。细目八：肺和胸膜检查 （一）呼吸类型 成
31、年女性以胸式呼吸为主，儿童及成年男性以腹式呼吸为主。（二）呼吸频率、深度及节律 1.呼吸频率变化 成人呼吸频率24 次.分钟，称为呼吸过速，见于剧烈体力活动、发热（体温每增高 1呼吸增加 4 次/分钟）、疼痛、贫血、甲亢、呼吸功能障碍、心力衰竭、肺炎、胸膜炎、精神紧张等。成人呼吸频率100 次分钟，或婴幼儿150 次分钟 发热、贫血、甲亢、休克、心肌炎、心功能不全和使用肾上腺素、阿托品等药物后。（2）窦性心动过缓成人窦性心律的频率160 次分钟 （4）病态窦房结综合征40 次分钟 2.心律 （1）窦性心律不齐 呼吸性健康青年及儿童，非呼吸性强心苷中毒或冠心病伴早期心力衰竭等。（2）房颤 房颤的
32、听诊特点（非常重要！）：心律绝对不规则；S1 强弱不等且无规律；脉搏短绌心率快于脉率。常见于二狭、冠心病、甲亢。3.心音 （1）性质改变：钟摆律：心肌有严重病变。胎心律：病情严重。以上两者可见于大面积急性心肌梗死和重症心肌炎。（2）额外心音 1）奔马律的出现提示：左室功能低下、心肌功能严重障碍。严重心肌损害时心室壁张力明显减弱，如心肌梗死、心肌炎、冠心病及多种心脏病所致的左心衰竭；进入心室的血流增多，血流速度增快，见于二闭、主闭。2）开瓣音见于二狭。表示狭窄的二尖瓣尚具有一定弹性，为二尖瓣分离术适应证的参考条件之一。4.心脏杂音 1）最响部位与病变部位的关系（重要！）22 最响部位 提示病变部
33、位 心尖部 二尖瓣 胸骨下剑突偏左或偏右处 三尖瓣 主动脉瓣区 主动脉瓣 肺动脉瓣区 肺动脉瓣 胸骨左缘 3、4 肋间 室间隔缺损 2）杂音的性质与所提示的病变（重要表格！）杂音性质 提示病变 心尖区粗糙的吹风样收缩期杂音 二闭 心尖区柔和而高调的吹风样杂音 相对性二闭 心尖区舒张中晚期隆隆样杂音 二狭的特征性杂音 主动脉瓣第二听诊区叹气样舒张期杂音 主闭 胸骨左缘第 2 肋间及其附近机器声样连续性杂音 动脉导管未闭 乐音样杂音听诊时其音色如海鸥鸣或鸽鸣样 感染性心内膜炎及梅毒性主闭 5.心包摩擦音 在胸骨左缘 3、4 肋间隙处较易听到；病人采取坐位稍前倾，深呼气后屏住呼吸时易于听到。l 见于
34、结核性、化脓性等感染性心包炎和急性非特异性心包炎，也可见于风湿性病变、急性心肌梗死、尿毒症、心包原发或继发性肿瘤和系统性红斑狼疮等非感染性情况。五、血管检查 （一）视诊 1.肝-颈静脉返流征 意义：提示肝脏淤血，是右心功能不全的重要早期征象。也可见于渗出性或缩窄性心包炎。2.毛细血管搏动征 意义：见于脉压增大的疾病，如：主闭、重症贫血、甲亢。（二）触诊（重要!）名称 特点 意义 水冲脉 脉搏骤起骤急促而有力 主闭、发热、严重贫血、甲亢、动脉导管未闭 交替脉 节律正常强弱交替 高血压心脏病、急性心肌梗死、主闭 重搏脉 伤寒 奇脉 吸气时脉搏减弱或消失 心包积液、缩窄性心包炎 无脉 脉搏消失 严重
35、休克及多发性大动脉炎 （三）听诊 枪击音与杜氏双重杂音主闭时，甲亢、高热、贫血。（四）周围血管征 周围血管征包括：头部随脉搏呈节律性点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音与杜氏双重杂音。都是由脉压增大所致，常见于主闭、发热、贫血及甲亢。常见循环系统病变体征 病视诊（心尖搏动）触诊（心尖搏 叩诊 听诊 23 变 动）二狭 二尖瓣面容，心尖搏动略向左移 向左移，心尖部触及舒张期震颤 梨形 心尖部 S1亢进，较局限的递增型隆隆样舒张中晚期杂音，可伴开瓣音，P2亢进，肺动脉瓣区格-斯杂音 二闭 向左下移位 向左下移位，常呈抬举性 向左下扩大 心尖部 S1减弱，心尖部有 3/6 级或以
36、上较粗糙的吹风样全收缩期杂音，范围广泛，常向左腋下及左肩胛下角传导 主狭 向左下移位 向下移位，呈抬举性，主动脉瓣区收缩期震颤 向下扩大 心尖部 S1减弱，A2减弱消失，可听到高调、粗糙的递增-递减型收缩期杂音，向颈部传导 主闭 颜面较苍白，颈动脉搏动明显，向左下移位且范围较广，点头运动及毛细血管搏动征 向左下移位并呈抬举性，有水冲脉 靴形 心尖部 S1减弱，A2减弱或消失，主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型舒张期杂音，可向心尖部传导 细目十：腹部检查 一、视诊 （一）腹部外形 1.腹部膨隆 腹内积气：可见于肠梗阻、肠麻痹、胃肠穿孔或治疗性人工气腹。腹腔积液：大量积液可形成蛙腹。常见于肝硬化门脉高
37、压症、右心衰竭、缩窄性心包炎、肾病综合征、结核性腹膜炎、腹膜转移癌等。腹腔巨大肿块：以巨大卵巢囊肿最常见。2.腹部凹陷 常见于严重脱水、明显消瘦及恶病质。严重者呈舟状腹，见于恶性肿瘤、结核、糖尿病、顽固性心衰、神经性厌食等慢性消耗性疾病的晚期。（二）腹壁 1.腹壁静脉 上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸壁曲张的浅静脉，血流转向下方进入下腔静脉。下腔静脉阻塞时，脐以下的腹壁浅静脉血流方向转向上方进入上腔静脉。2.蠕动波 当胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称胃型或肠型。二、触诊 （一）触诊方法及注意事项 （二）触诊内容 1.腹壁紧张度 全腹紧张度增加 急性弥漫性腹膜炎，呈
38、板状强直。结核性腹膜炎时，呈面团感或揉面感。局部腹壁紧张 24 急性胰腺炎出现上腹或左上腹壁紧张急性胆囊炎可出现右上腹壁紧张 急性阑尾炎常出现右下腹壁紧张 2.压痛及反跳痛 腹壁紧张、压痛、反跳痛，称为腹膜刺激征，是急性腹膜炎的重要体征。固定的压痛点：（重要！）阑尾点，又称麦氏点，位于右髂前上棘与脐连线中外 l3 交界处；胆囊点，位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处。3.腹内器官触诊 （1）肝脏触诊 项目 大小 质地 表面 边缘 压痛 急性肝炎 轻度肿大 质稍韧 光滑 钝 有 慢性肝炎 明显肿大 质韧 轻 肝硬化 早期肿大 晚期缩小 质硬 结节 薄 无 肝癌 肿大 坚硬 结节 巨块 不整 明显 脂肪
39、肝 肿大 质软 光滑 钝 无 肝淤血 明显肿大 质韧 光滑 圆钝 有 （2）胆囊触诊两个重要的征！墨菲征阳性：在深吸气时发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，又称胆囊触痛征。见于急性胆囊炎。库瓦西耶征阳性：当胰头癌压迫胆总管导致阻塞，出现黄疸进行性加深，胆囊显著肿大，但无压痛，又称无痛性胆囊增大征阳性。（3）脾脏触诊 临床上常将脾肿大分为三度（重要！）：轻度：脾脏在肋下不超过 3cm。中度：超过 3cm 但在脐水平线以上。高度：超过脐水平线或前正中线。三、叩诊 （一）肝 肝浊音界 向上移位 向下 扩大 缩小 消失代之以鼓音 临床意义 右肺不张、右肺纤维化、气腹及鼓肠
40、 气肿、右侧张力性气胸 肝炎、肝脓肿、肝淤血、肝癌和多囊肝 急性肝坏死、晚期肝硬化和胃肠胀气 急性胃肠穿孔；人工气腹 （二）腹水的检查（重要）当腹腔内有较多游离液体（在 l000ml 以上）时，因体位不同而出现腹部叩诊浊音区变动的现象，称移动性浊音。四、听诊 （一）肠鸣音 肠鸣音亢进机械性肠梗阻。25 肠鸣音消失急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻（与机械性肠梗阻相反！）。（二）振水音胃扩张、幽门梗阻及胃液分泌过多。（三）血管杂音 上腹部两侧收缩期血管杂音肾动脉狭窄。中腹部腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。脐周或上腹部静脉性杂音肝硬化所致门静脉高压侧支循环形成。五、腹部常见疾病的体征 （一）肝硬化 黄疸、蜘蛛痣、
41、肝掌，肝脏轻度肿大/缩小，质硬，无压痛，脾大、脾亢，蛙腹状，移动性浊音阳性，液波震颤，食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔核。（二）幽门梗阻 反复呕吐大量发酵的隔日食物；主要体征：空腹时上腹部饱满和胃型、蠕动波及逆蠕动波，并出现振水音。（三）急性腹膜炎 腹膜刺激征腹壁紧张、压痛及反跳痛。胃肠穿孔时，叩诊肝浊音区缩小或消失，听诊肠鸣音减弱或消失。（四）急性阑尾炎 右下腹部麦氏点有显著而固定的压痛及反跳痛诊断阑尾炎的重要依据。结肠充气试验阳性阑尾炎。腰大肌征阳性盲肠后位的阑尾炎。（五）急性胆囊炎 右肋下胆囊区有腹壁紧张、压痛及反跳痛，墨菲征阳性。（六）急性胰腺炎 1.水肿型 表情痛苦，无腹壁紧张与反
42、跳痛。上腹部或左上腹部有中度压痛，但常与主诉腹痛不相符。2.出血坏死型 休克、腹膜刺激征、移动性浊音阳性、腹胀和肠鸣音减弱或消失、上腹部可触及包块。（七）肠梗阻 腹部膨胀，腹壁紧张，有压痛。绞窄性肠梗阻有反跳痛；机械性肠梗阻时，可见肠型及蠕动波，听诊肠鸣音亢进，呈金属性音调；麻痹性肠梗阻时视诊无肠型，听诊肠鸣音减弱或消失（听诊与机械性相反！）。细目十一：肛门和直肠检查 触诊直肠指诊临床意义：（重要而简单）A.有剧烈触痛肛裂与感染。B.触痛并有波动感肛门、直肠周围脓肿。C.柔软光滑而有弹性包块直肠息肉。D.质地坚硬、表面凹凸不平的包块直肠癌。E.指套带有黏液、脓液或血液炎症并有组织破坏。细目十二
43、：脊柱与四肢检查 26 四肢与关节检查 （一）形态异常 1.匙状甲缺铁性贫血 2.杵状指（趾）常见于：呼吸系统疾病：如支气管扩张、支气管肺癌、慢性肺脓肿、脓胸等。某些心血管疾病：如发绀型先天性心脏病、亚急性感染性心内膜炎等。3.浮髌试验阳性膝关节腔大量积液。如压下时如同触及绒垫的柔软感结核性关节炎引起的膝关节积液。细目十三：神经系统检查（难而重要！）一、中枢型和周围型面神经麻痹鉴别点 受损部位 面部表现 病因 口角 中枢性 核上组织 病灶对侧颜面下部肌肉麻痹 脑血管病变、脑肿瘤和脑炎 歪向病灶侧 周围性 面神经核或面神经 病灶同侧全部面肌瘫痪 受寒、耳部或脑膜感染、神经纤维瘤 歪向病灶对侧 二
44、、运动障碍 （一）中枢性瘫痪和周围性瘫痪的鉴别 病变 机制 结果 中枢性瘫痪 上运动神经元 解除了对下运动神经元的控制 反射亢进、肌张力过高、病理反射（+）。周围性瘫痪 下 神经反射遭到破坏 深反射减弱或缺失，肌肉张力过低，病理反射（-）。（二）被动运动 （1）张力过低或缺失周围神经、脊髓灰质前角及小脑病变。（2）张力过高折刀样（锥体束损害），铅管样（锥体外系损害）。（三）不随意运动（重要）1.震颤 静止性震颤帕金森病。动作性震颤小脑病变。扑翼样震颤肝性脑病。2.舞蹈症儿童脑风湿病变。3.手足搐搦低钙血症和碱中毒。（四）共济运动 1.检查法有指鼻试验、对指试验、轮替动作、跟膝胫试验等。2.临床
45、意义如动作笨拙和不协调时，称为共济失调。按病损部位分为小脑性、感觉性及前庭性共济失调。三、神经反射检查（最重要！）临床意义 浅反射 1）角膜反射 直接存在，间接消失对侧面神经瘫痪。直接消失，间接存在同侧面神经瘫痪。直接、间接均消失同侧三叉神经病变。2）腹壁反射 上、中、下腹壁反射减弱或消失分别对应于同侧胸髓 78、9 27 10、1112 病损。一侧上、中、下腹壁反射同时消失一侧锥体束病损。双侧昏迷和急性腹膜炎患者。3）提睾反射 双侧腰髓 l2 节病损。一侧锥体束损害。深反射 桡骨骨膜反射 颈髓 56节 减弱或消失相应脊髓节段或所属脊神经的病变。亢进锥体束病变，如急性脑血管病、急性脊髓炎休克期
46、过后。肱二头肌反射 肱三头肌反射 颈髓 78节 膝反射 腰髓 24节 踝反射 骶髓 12节 病理反射 1）巴宾斯基征 锥体束病变，其中巴宾斯基征意义最大。霍夫曼征多见于颈髓病变（上肢）。2）奥本海姆征 3）戈登征 4）查多克征 5）霍夫曼征 6）肌阵挛 脑膜刺激征 颈强直 见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑脊液压力增高。颈强直也可见于颈椎病、颈部肌肉病变。凯尔尼格征也可见于坐骨神经痛、腰骶神经根炎。凯尔尼格征 布鲁津斯基征 拉塞格征 坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎 第四单元 实验室诊断 细目一：血液的一般检查 一、血红蛋白测定和红细胞计数 （一）参考值 1.血红蛋白 男：120160g
47、L；女：110150gL。2.红细胞计数 男：（4.05.5）1012L；女：（3.55.0）1012L。（二）临床意义 贫血分级及其血红蛋白值 贫血分级 血红蛋白（Hb）值 28 轻度 90g/L；男120g/L；女110g/L；中度 6090g/L 重度 3060gL 极重度 30gL 2.红细胞和血红蛋白增多 （1）相对性红细胞增多：大量出汗、连续呕吐、反复腹泻、大面积烧伤。（2）绝对性红细胞增多：原发性：真性红细胞增多症。继发性：生理性：新生儿、高山居民、登山运动员和重体力劳动者。病理性：阻塞性肺气肿、肺心病、发绀型先心病。二、白细胞计数及白细胞分类计数 （一）参考值 1.白细胞总数
48、成人：（410）109L。（二）临床意义 1.白细胞数高于 10109L 称白细胞增多；低于 4109L 称白细胞减少。中性粒细胞增多或减少的常见原因 中性粒细胞增多 中性粒细胞减少 1 化脓性感染：流脑、肺炎、阑尾炎等；某些病毒感染、寄生虫感染 病毒感染、伤寒、疟疾等 2 严重组织损伤：大手术后、急性心肌梗死后等 再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症及恶性组织细胞病等。3 急性大出血、溶血：脾破裂或宫外孕、急性溶血。氯霉素、抗肿瘤药物、抗结核药物、抗甲状腺药物、X 线及放射性核素等。4 中毒、类风湿性关节炎应用皮质激素。自身免疫性疾患：如系统性红斑狼疮等。5 异常增生性粒细胞增多见于急、慢性粒细胞性
49、白血病，骨髓增殖性疾病等。肝硬化、班替综合征等。2.中性粒细胞的核象变化 核左移：周围血中杆状核增多，并可出现晚幼粒、中幼粒及早幼粒等细胞，称为核左移。常见于各种病原体所致的感染、大出血、大面积烧伤、大手术、恶性肿瘤晚期等。核右移：中性粒细胞分叶过多，大部分为 45 叶或更多，称为核右移。常见于巨幼细胞贫血、恶性贫血；若在疾病进行期突然发现核右移，表示预后不良。记忆汇总其他几种细胞增多或减少的原因 增多 减少 嗜酸性粒细胞 过敏+寄生虫+血液病 伤寒、副伤寒、应激状态 嗜碱性粒细胞 慢性粒细胞白血病-淋巴细胞 感染性疾病：1）病毒感染，如麻疹、风疹等。2）某些杆菌感染，如结核病、百日咳、布鲁菌
50、病。某些血液病。应用糖皮质激素、烷化剂，接触放射线，免疫缺陷性疾病 29 急性传染病的恢复期。单核细胞 1）感染性心内膜炎、活动性结核病、疟疾及急性感染的恢复期 2）单核细胞白血病-三、网织红细胞计数 （一）参考值 成人：0.5%1.5%。（二）临床意义 1.反映骨髓造血功能状态 增多骨髓红细胞系增生旺盛。溶血性贫血、急性失血性贫血时网织红细胞显著增多；减少骨髓造血功能减低，见于再生障碍性贫血、骨髓病性贫血（如白血病）。2.贫血疗效观察 增高说明抗贫血治疗有效；反之，说明治疗无效。四、红细胞沉降率测定 （一）参考值。成年男性：015mmh；成年女性：020mmh （二）临床意义 1.生理性增快