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1、胸痛规范化评估与诊断中国专家共识（2014） 可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类 据统计，超过 50% 胸痛由非心源性疾病导致 超过 70% 急诊胸痛由非 ACS 疾病引发急性高危胸痛急性心肌梗死 急性冠状动脉综合征（ACS）占急性胸痛1525 ACS包括不稳定型心绞痛（UA）、急性心肌梗死（AMI）和冠心病猝死（SD） 传统2/3诊断模式：具备临床症状（持续性胸痛大于30分钟）、心电图（具备ST-T的动态变化）、血清生化标记物测定（心肌酶升高）3个特征中的2个即可诊断急性心肌梗死 现在全球统一定义“1+1模式”：第一个“1”为心肌坏死标记物肌钙蛋白I(TnI)、肌钙蛋白T(TnT)、
2、肌酸激酶同工酶(CK-MB)作为必须条件，再加“1”指4项中任一项，即：心肌缺血性症状；新出现病理性Q波；ST-T改变或新出现左束支传导阻滞(LBBB)，存活心肌丢失或室壁运动异常的影像学证据；经皮冠状动脉治疗(PCI)后。急性高危胸痛急性心肌梗死 临床症状缺乏足够的敏感性和特异性，而心电图的敏感性可达80，且心电图的ST段抬高与否对决定是否采用再灌注治疗具有决定性意义 心肌肌钙蛋白具有几乎100的特异性和高度的敏感性，故生物学标志物首推心肌肌钙蛋白，其次才是CK-MB 10min内完成初步评价，通过病史、体检、心电图及初次心脏生物标记物检测。20min内确立诊断；心电图+心脏标记物正常，15
3、min后心电图复查，69 h，1224 h心脏生物标记物复查急性高危胸痛主动脉夹层 定义：主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内，导致血管壁分层 最常发生在5070岁的男性，男女性别比约3：1，40岁以下发病者应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等 主动脉夹层的高危因素包括：高血压、主动脉粥样硬化、主动脉中层病变（如Marfan综合征）、内膜撕裂（二叶主动脉瓣、主动脉狭窄）以及妊娠、主动脉炎、创伤等急性高危胸痛主动脉夹层 诊断要点：突发心前区、背部或腰部剧烈撕裂样疼痛，持续数小时至数天；类似“动脉栓塞”表现（有时候夹层撕裂的症状与急性闭塞的动脉有关，从脑卒中、心梗、小肠梗死到
4、脊柱的血供受影响引起的下肢轻瘫或截瘫、肢体缺血等）；有高血压及动脉粥样硬化病史，且大多入院时血压均较高，但亦有以休克为初始症状者，此时往往已累及心包；心底部及主动脉走形区可闻及血管杂音；心电图无动态演变、X线见主动脉增宽、主动脉CTA可确诊，CT可显示主动脉腔内膜片、假腔及主动脉内膜和中层之间夹层等征象，从而确诊主动脉夹层的存在 尽早开始镇静镇痛、控制血压、心率和减慢心肌收缩等，确诊后禁用抗栓药物。有适应证者尽早行外科手术急性高危胸痛急性肺栓塞 漏诊率和误诊率普遍偏高，误诊率达20；发病1 h内猝死率11，总死亡率32，快速作出正确诊断十分重要 肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏特异性，表现为典型
5、肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）不足30 肺栓塞的主要体征表现为肺动脉高压及右心功能衰竭的体征和下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等 对任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者，都要考虑急性肺栓塞的可能 大面积肺栓塞，出现严重呼吸困难、呼吸增快、胸痛、紫绀、低氧血症，甚至晕厥 心电图可呈S1Q3T3、急性右心室负荷的特征性改变，血气示低氧血症、D-二聚体明显升高，UCG能提供诊断依据，肺动脉CTA可以确诊急性高危胸痛气胸 临床表现： 突发剧烈的胸痛、呼吸困难，胸痛可放射至同侧肩部、对侧胸廓或腹部，类似急性心肌梗死或急腹症。 喘憋症状尤为明显，80的老年气胸表现为呼吸
6、困难，而胸痛症状不明显。如果气胸发生在左侧，会出现心电图异常Q波，酷似急性心肌梗死，但气胸引流后心电图恢复正常。体检气胸侧胸廓运动减弱，纵隔移位（心脏浊音及心尖搏动移向健侧），叩诊鼓音，语颤减弱或消失，呼吸音消失。胸部X线示肺外周部分空气，无肺纹理可确诊 治疗为迅速排气急性高危胸痛机械梗阻性心血管病 主动脉瓣狭窄及肥厚性梗阻型心肌病 两者均表现为劳力性胸痛，心电图可以表现为动态ST-T变化 但典型的心脏杂音及UCG可以快速确诊 外科手术、化学消融术低危胸痛食管疾病 非心原性胸痛中，有半数来自食管病变 食管疾病所引起的胸痛与心原性胸痛非常相似，但前者引起的胸痛一般与进食有关，同时还伴有一些消化道
7、症状 食管疾病中以胃食管反流病（GERD）最为常见，其表现为胸骨下方或胸骨后持续样疼痛，伴反酸，卧位时明显，在进食后发生或进食时疼痛加重，内窥镜阳性，食管滴酸试验阳性，食管痉挛吞咽时胸痛伴吞咽困难，但心电图无改变，钡餐可确诊低危胸痛急性心包炎 呈尖锐性及稳定性疼痛，可放射至肩胛骨、前胸、上腹部或后背。通常有胸膜疾病的成分，向前倾斜身体可缓解症状 干性心包炎可闻及心包摩擦音 常常合并上呼吸道感染 心电图虽有广泛导联ST-T弓背向下抬高，但无急性心肌梗死典型的动态ST-T改变 肌钙蛋白阴性 UCG有时存在心包积液低危胸痛胸膜炎 干性胸膜炎病变局限者X线胸片可无明显变化，胸腔积液较少时见肋膈角变钝，
8、胸腔积液较多时可见弧形积液影，超声检查可见液性暗区，可提示穿刺的范围、部位和深度 胸腔积液组织学检查可明确病因 常常合并呼吸道感染 干性胸膜炎可以闻及与呼吸相关的胸膜摩擦音低危胸痛颈椎骨关节炎 可引起神经根损伤，疼痛可放射至前臂，偶尔也可引起前胸痛 在做颈部运动时由于脊椎孔狭窄可使疼痛加剧 斜位颈椎X线摄片可示脊椎孔狭窄则提示本病诊断低危胸痛胸廓出口综合征 本病是由于前斜方肌或颈肋异常压迫臂丛神经和锁骨上动脉而产生上肢的感觉、运动和血行的障碍。可有臂痛和前胸痛的表现 体征有尺神经分布区域的感觉减退或过敏，桡动脉搏动减弱、指端发凉等 颈椎X线可显颈肋及第一肋骨畸形等征象低危胸痛其他 肋间神经炎、
9、胸椎或脊髓损伤、纵隔肿瘤、肺尖上部癌以及隔疝等：均可累及臂丛下支神经，引起胸痛 非化脓性肋软骨炎及胸壁外伤或感染：可出现胸痛，但多伴压痛 带状疱疹：常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，常发生在胸部一侧不越过中线，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛低危胸痛精神心理疾病 心脏神经官能症 抑郁症 焦虑症 惊恐发作 这些患者常有焦虑不安、心悸、坐立不安以及含糊不清的胸部不适的主诉，压力大、长期睡眠障碍，主诉繁琐，但必须除外辅助检查阳性发现者作为排除诊断诊断流程 接诊主诉胸痛的患者，首要任务是快速判断危及生命的高危患者，并紧急处理。对生命体征稳定患者，应快速采集病史，完成体格检
10、查及特定的辅助检查。对每一例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛 心电图、X线胸片是胸痛诊断中的常规项目；在不能排除心肌梗死和肺栓塞时，心肌标记物（目前最常用的是肌钙蛋白I和肌钙蛋白T）和D-二聚体也是必查项目AHA/ACC 指南推荐急诊胸痛的评估与诊断流程危险分层HEART评分（010 分）：低危，03 分；中、高危， 4 分危险分层TIMI 评分（07 分）：低危，02 分；中、高危，37 分急性胸痛的危险分层 高危胸痛：如急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等；需要迅速诊断，并给予及时、准确的处理 低危胸痛：包括颈椎病、胸壁本身疾病（肋软骨骨膜炎、肋间神经痛、带状疱疹）、食管病变（食管原性功能性胸痛、胃食道反流病）、呼吸系统疾病（胸膜炎、自发性气胸、大叶肺炎）、心脏神经官能症等；低危胸痛患者，则可观察68小时，若无反复胸痛发作，且辅助检查结果阴性则可暂时出院快速诊断技术小 结 在诊断过程中思路应从高危到低危 高危患者生命体征不稳定，应首先稳定生命体征，做到先救命，后诊病。要动态、严密地观察病情变化，必要时要重复检查以及及时请相关科室会诊，通过多学科合作，做到快速诊断、及时治疗、降低死亡、避免浪费谢谢您的聆听