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护士资格证体检表 IMB standardization office【IMB 5AB-IMBK 08-IMB 2C】护士资格证体检表 指定体检医院名称:体检日期：年月日 姓名 性别 出生日期 近照 体检单位骑缝章 工作单位 出生地 民族 即往病史 家族史 外 科 甲状腺 脊柱 医师签字：淋巴 四肢 肛门 关节 泌尿生殖器 其它 内 科 血压 医师签字:神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 腹部器官 肝 脾 其它 胸部 X 线透视 医师签字：心电图 医师签字：转氨酶 乙肝表面抗原 化验员签字：五 官 科 眼 视力 右 矫正视力 右 其它眼疾 医师签字：左 左 耳 听力 右 耳疾 左 鼻及鼻窦疾 病 咽喉 其它 主 检 结 果（以下部分请在符合的项目上用“V”表示：)结果：1：健康或良好 2：一般或较弱 3：有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“V”表示：)1.心血管病 6.结核病 2.脑血管病 3.慢性呼吸系统病 8.神经或精神病 4.慢性消化系统病 9.其它慢性病(具体):5.慢性肾炎 体检医院盖章 主检医师签字:填写日期:年 月 日 注 册 机 注册机关盖章 填报日期：年 月 日 关 意 见