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1、浙建监 A5-3 砖 砌 井 室 工程报验申请表 工程名称：*编号 A5-3 致：*（监理公司）我单位已完成了 砖砌电缆孔井 工作，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。附件：1、预检工程检查记录 2、隐蔽工程检查记录 承包单位（章）项目经理 日 期 审查意见：所报隐蔽工程的技术资料 齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查 合格/不合格，同意/不同意隐蔽。所报检验批的技术资料 齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查 合格/不合格，同意/不同意进行下道工序。检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因 砂浆/混凝土试块强度试验报告未出具，暂同意进行下
2、道工序施工，待砂浆/混凝土试块强度试验报告出具，予以质量认定。所报分项工程各检验批的验收资料 完整/不完整，且全部/未全部达到合格要求，经现场检测、核查 合格/不合格。纠正出差后再报。项目监理机构（章）总/专业监理工程师 日 期 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。预检工程检查记录 年 月 日 编号 工程名称*施工单位*检查项目 砖砌电缆孔井 预检部位 砖砌电缆孔井 预 检 内 容 1、原材料、预制构件的质量符合设计要求。2、砂浆强度符合设计要求。3、砌筑质量符合设计要求。4、平面轴线位置（轴向、垂直轴向），15mm。5、结构断面尺寸（mm），+10，0。6、井室尺寸，20mm。7、井口高程与路面规定一致。8、开槽法管道铺设（mm），Di1000，15 检查 情况 符合要求 参加检查人员签字 项目经理 质检员 施工员 隐蔽工程检查验收记录 年 月 日 编号 工程名称*施工单位*检查项目 砖砌电缆孔井 预检部位 砖砌电缆孔井 预 检 内 容 一、隐检内容：1、平面轴线位置 允许偏差 15mm 2、井室尺寸 允许偏差 -20mm 3、井口高程 与道路规定一致 4、井底高程 允许偏差 10mm 5、宽度、高度 符合设计规定 二、检查情况：符合设计及规范要求 检查 情况 符合要求 参加检查人员签字 项目经理 质检员 监理单位