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附件 3：医疗机构双向转诊登记表 时间 患者姓名 性别 年龄 门诊或 住院号 首诊医院/科室 转出医院 转入医院 转出/接收医师姓名 病人健康情况 备注 备注：此表由双向转诊医院保存备查。附件 4：双向转诊信息统计表 上报单位：（盖章）上报时间：序号 医疗机构名称 医疗机构等级 医疗机构类别 双向转诊信息 累计接收下级医疗机构患者数量（人次）本月接收下级医疗机构患者数量（人次）累计上转患者数量（人次）本月上转患者数量（人次）累计下转患者数量（人次）本月下转患者数量（人次）填报人：联系电话：注：1.医疗机构等级请从“二级甲等、二级乙等、二级、一级以及未定级”中选择一项填写。2.医疗机构类别指“综合医院、专科医院、中医医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心（站）、乡（镇）卫生院以及其他”中选择一项填写。3.双向转诊信息中统计患者数量包括门诊及住院患者，不包含同等级同类别医疗机构间的转院信息。