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1、 年度麻醉药品注射剂购用计划表 药品名称 规格 计量 单位 上年度 申请用量 上年度 实际用量 本年度 申请用量 卫生行政部门 核定用量 填报医疗机构(公章)联系电话：医疗机构法定代表人（签章）填报人：（签章）年 月 日 卫生行政部门审批意见 印章 年 月 日 说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。表 1 麻醉药品注射剂增补购用计划表 报请时间：年 月 日 药品名称 规格 计量 单位 上年度 库存量 本年度原 核定用量 本年度 增补用量 卫生行政部门 核定用量 填报医疗机构(公章)联系电话：医疗机构法定代表人（签章）填报人：（签章）年 月 日 卫生行政部门审
2、批意见 印章 年 月 日 说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。表 2 麻醉药品注射剂使用情况统计表 医疗机构名称：期间：年 月 日至 年 月 日 品 名 规格 单位 批号 有效期 上年度库存量 本年度原核定用量 目前已 购买量 期间使用量 现库存量 备注 总计 手术用 数量 非手术用数量 表 3 麻醉药品、第一类精神药品出入库记录 药品名称：剂型：规格：生产单位：单位：日期 凭证号 批号 有效期 供货/领出 单位 入库验收 出 库 结存 购进数量 质量情况 验收结论 验收人 复核人 保管人 发出数量 发药人 复核人 领用人 数量 表 4 麻醉药品、第一类精
3、神药品基数保管登记表 药品名称：剂型：规格：单位：固定基数：说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。基数设定应切合实际。日期 生产单位 批号 有效期 领回数量 使用数量 结存数量 记录人 备注 表 6 不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录 报告部门：报告日期：年 月 日 编号：品名 剂型 规格 生产单位 批号 有效期 单位 数量 不合格原因：拟处理意见：报告人：复核人：审批处理意见：审批人：审批日期：年 月 日 （公 章）处理结果：经办人：复核人：日期：年
4、月 日 表 7-麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录 日期 药品名称 规格 单位 空安瓿批号 数量 是否为原批号 交回部门 交回人 接受部门 接受人 换领药品数量 单位 说明：1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况。2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。表 8-麻醉药品、第一类精神药品退库记录 品 名 剂型 规格 生产单位 批号 单位 退库数量 质量情况 退库原因 退库部门：经手人：审批人：复核人：年 月 日 收药部门：经手人：审批人：复核人：年 月 日 说明：本表一式两份，退库部门和收药部门各一份。表 9-
5、麻醉药品废贴回收、销毁记录 科（区）名称：贴剂名称：规格：单位：贴 日期 回收 销毁 结余数 患者姓名 经手人 复核人 回收数 经手人 监销人 销毁数 说明：麻醉药品废贴由各科区专人核对，损毁其原形后作为医疗垃圾及时处理，科（区）护士长负责监督销毁。表 10-麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录 一、安瓿销毁审批 印鉴卡号：申请部门 销毁物品名称 空安瓿 单 位 支 数 量 空安瓿的收 集起止日期 年 月 日 至 年 月 日 拟销毁地点 拟销毁方式 经办人 联系电话 经办人：年 月 日 批准人：年 月 日 二、空安瓶销毁清单 品 名 规格 单位 数量 批号 有效期 生产单位 三、现场销毁记录
6、 销毁日期：年 月 日 销毁地点：销毁方式：销 毁 人：复核及监销人（卫生行政部门、医疗部门、药学部门负责人签字）：负责销毁的部门：卫生行政部门：（印章）（印章）年 月 日 说明：此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。表 11-麻醉药品、第一类精神药品报废销毁表 印鉴卡号：品 名 规格 单位 数量 批号 有效期 生产单位 报废原因 申请报废部门 医疗机构审批意见 （印章）审批人：审批日期：年 月 日 卫生行政部门意见 （印章）审批人：审批日期：年 月 日 销毁日期 销毁地点 销毁方式 特药管理员 现场负责人 卫生行政部门名称 卫生行政部门监销人 说明：1、销毁麻醉药品、第一类
7、精神药品经医院有关部门批准后，应在当地卫生行政部门监督下进行。2、“规格”、“批号”、“有效期”、“生产厂家”等项目内容无法辨认的，应在相应单元格内注明“不详”。3、此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。表 12-麻醉药品、第一类精神药品失窃报告单 报告部门：报告日期：年 月 日 编号：品名 剂型 规格 生产单位 批号 数量 失窃时间 失窃情况描述：报告人：报告时间：年 月 日 处理意见：审批人：审批日期：年 月 日 处理结果：经办人：复核人：日期：年 月 日 说明：麻醉药品、第一类精神药品失窃应及时向当地卫生行政部、公安部门、药监部门和报告。表 13-麻醉药品、第一类精神药
8、品值班交接记录 部 门：药品名称：规 格：剂 型：单 位：时 间 交班时数量 接班人 确认数量 交班人 接班人 备注 年 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 表 14-双辽市医疗机构第一类精神药品、麻醉药品使用（上、下）半年报表 药品名称 规格 初期库存 购进数量 使用数量 期末库存 备注 填报单位（公章）填报人：联系电话：填报日期：年 月 日 注：1.填报数据为前年 11 月 20 日至本年 6月 25 日、7月 20 日至 11月 25 日的麻醉药品、第一类精神药品使用情况。-2.请各医疗机构于每年 6月 20 日、11 月 20 日前将一式两份报表报卫生局医政科。