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第1页，共3页 劳开工伤保险纠纷范本 标准版合同范本 甲方：XXX 公司或个人 乙方：XXX 公司或个人 签订日期：20XX 年 XX 月 XX 日 签订地点：第2页，共3页 劳开工伤保险纠纷范本 协议人：_厂(以下简称甲方)协议人：_(以下简称乙方)乙方于_年被甲方聘为该厂工人。_年_月_日_，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗 15 日，并支付了全部医疗费用。_年_月_日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原那么，依据工伤保险条例，经协商达成协议如下：_ 一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计_元整(小写);二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系马上解除;三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;第3页，共3页 五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。甲方：_乙方：_ _年_月_日_年_月_日 Word 版范文，如有需要欢送下载