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第1页，共3页 申请工伤鉴定申请书格式 【本文档格式 word 版可参考可修改编辑】甲 方：*单位或个人 乙 方：*单位或个人 签订日期：*年*月*日 签订地点：*省*市*地 第2页，共3页 申请工伤鉴定申请书格式 申请人：_有限公司 法定代表人：_ 地址：_ 请求事项：请求仲裁机构对_的伤残等级进行鉴定。事实与理由：_系申请人公司的职工，在生产岗位工作。_年_月_日上班时间，_因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为_进行治疗。_于_年_月_日自行委托广东_司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级 9级。但事实上_在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对_的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。第3页，共3页 此致 _区劳动争议仲裁委员会 申请人：_ _年_月_日 如需要请下载