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1、手术风险评估表 科别：患者姓名：床号：住院号：麻醉分级(ASA 分级)P1 正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病 0 P2 患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病 0 P3 有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力 1 P4 有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。1 P5 病情危重，生命难以维持的濒死病人。1 P6 脑死亡的患者 1 麻醉医师签名 年 月 日 手术切口 清洁程度 I 类手术切口（清洁手术）手术野无污染；手术切口周边无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍。0 II 类 手 术切口（相对清洁手术）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖
2、道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。0 III 类手术切口（清洁-污染手术）开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施的切口 1 IV 类 手 术切口（污染手术）严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。1 手术预计 持续时间 T1：手术预计在 3 小时内完成 0 T2：手术预计超过 3 小时完成 1 手术类别 浅层组织手术 深部组织手术 器官手术 腔隙手术 术前 NNIS 分级 麻醉 ASA 分级+手术切口清洁程度+手术持续时间=0-1-2-3-术者签名 年 月 日 拟实施手术名称：手
3、术风险评估制度 表格填写说明：1.手术风险评估表归入病历保存，每个手术患者均应填写此表。2.此表格分别在术前 24 小时内、患者离开手术室前及出院前分别填写 3次，对患者进行 2 次评估，得出患者术前及术后风险评估状况。3.麻醉医师在术前访视时应同时填写麻醉分级内容。4.术者在术前 24 小时内填写手术切口清洁程度、手术预计持续时间及手术类别三项内容，同时计算患者术前 NNIS 分级。5.巡回护士在患者手术结束、离开手术室前填写是否急诊手术及手术实际持续时间，同时计算术后NNIS 分级。6.患者出院前由经治医师填写患者切口愈合情况。7.表格中手术类别沿用美国医院内手术部位感染的定义中对浅层组织
4、、深层组织、器官及腔隙的概念。关于印发手术风险评估制度修订版的通知 各手术科室：手术风险评估是等级医院评审的核心条款，经过评审专家组的检查指导，医院决定对原表进行修订。现将手术风险评估制度（修订版 第 1 版）印发给你们，请严格遵照执行。是否急诊手术 急诊手术 手术实际 持续时间 手术在 3 小时内完成 0 手术超过 3 小时完成 1 术后 NNIS 分级 麻醉 ASA 分级+手术切口清洁程度+手术持续时间=0-1-2-3-巡回护士签名 年 月 日 切口愈合情况 甲级愈合 切口浅层感染 切口深层感染 其他 经治医师签名 年 月 日 手术风险评估表的模版已下发相关科室，从即日起先启用电子版，纸制版待印刷后另行通知。医务科 二一六年八月十二日