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1、医疗质量检查表 检查项目 检查标准 检查结果 病历书写情况 1、首次病程：（1）“病例特点”是否存在复制 （2）是否写出疾病特点；（3）诊疗计划是否有“完善检查”等套话 2、现病史：是否按要求在现病史中另段书写仍需继续治疗的其他疾病 3、月经史：是否书写“孕几产几”4、手术记录：术后首次病程：是否规范记录患者术毕及进入病房两个阶段的生命体征。是否存在互相复制现象。5、上级医师查房记录：是否体现汇报病历上级医师补充性询问病史，补充性体格检查。6、病程记录：为诊断提供主要依据的医技检查结果是否在病程记录中记录，并分析原因 7、恶性肿瘤手术治疗患者出院前是否进行病理分期 8、是否有可选择的诊疗方案
2、9、是否完善知情同意书 危急值管理 1、是否规范记录危急值登记本 2、是否在病程记录中记录 3、是否在交接班中记录 4、是否下达处理医嘱 5、是否掌握本科室、本专业常用危急值 疑 难 病例、死亡1、是否按要求进行讨论 2、是否进行原因分析 病历讨论 3、是否有明确性总结意见 术前讨论 1、是否明确是否需要分次手术 2、是否有术前病情评估 3、是否有手术风险评估 4、是否进行术前准备 5、是否有临床诊断、拟施行手术方式、手术风险与利弊 科室质量管理 1、是否有目标 2、是否有措施 3、是否有效果 4、是否正确使用质量控制工具发现问题、纠正问题 急诊管理 1、抢救记录：是否记录抢救内容 是否有抢救
3、医师签名 2、重点病种管理：是否有总结、分析 3、急危重患者管理：是否记录在绿色通道停留时间 检查项目 检查标准 检查结果 康复管理 1、康复科医师是否对每位康复患者进行功能 2、其他科室住院患者需要康复治疗时，康复医师会诊后是否根据患者病情与主管医师共同评价患者、共同商定康复治疗计划或方案，且病历中要有描述 3、康复治疗计划是否能体现由康复医师、治疗师、护士、患者及家属共同落实；4、康复训练过程、康复治疗情况在病历中记载是否充分、完善。5、科室质量指标是否能体现持续改进的成效 介入诊疗管理 1、介入科医师对于本科室应急预案是否完全掌握 2、介入科在对本科室质量与安全隐患的监控、分析、总结 方面，有无说服力的数据支撑持续改进的成效