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模板分项工程质量验收记录表 工程名称 江苏 结构类型 部 位 项目技术 施工单位 项目经理 负责人 分包单位 分包单位 分包项目 负责人 经 理 项 目 质量情况 保 模板及其支架必须具有足够的强度、刚度和稳定性；能可靠地 证承受新浇注砼的自重和侧压力，及施工中产生的荷载；保证结 项构和构件外形尺寸及相互位置的正确 目 临空墙、门框墙的模板安装，其固定模板的对拉螺栓上严禁采 用套管、砼预制件等 项 目 质量情况 等 级 基 本 接缝宽度 项 目 接触面清理、墙、板（拱）隔离措施 梁、柱 项 目 允许偏差 实测偏差值（）（）轴线位移 标 高 5 允 截面尺寸 5 许 垂直度 偏 相邻两板表面高低差 差 项 表面平整度 目 预埋管、预留孔中心线位移 预埋螺栓 中心线位移 外露长度 0 预留洞 中心线位移 截面内部尺寸 0 检 保证项目 查 基本项目 检查 项，其中优良 项，优良率 结 果 允许偏差项目 实测 项，其中合格 项，合格率 检 查 结 论 专业技术负责人 验 收 结 论 监理工程师 年 月 日 年 月 日