职业医师应试指导消化系统疾病—食管、胃、十二指肠37219.pdf

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1、1/13 第一单元食管、胃、十二指肠 疾病【字体：大中小】【打印】第一节胃食管反流病 本节考点：1.发病机制 2.临床表现 3.辅助检查 4.诊断 5.治疗 胃食管反流病（GERD）是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起的不适症状和（或）并发症的一组疾 病。其主要症状为烧心、反流、胸痛等。目前认为，GERD与某些咽喉、呼吸道等食管邻近器官的疾病有关。（一）发病机制 胃食管反流病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病，是抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜 攻击作用的结果。1.抗反流防御机制：包括抗反流屏障，食管对反流物的清除和食管黏膜对反流攻击作用的抵抗力。（1）抗反流屏障：由食管下括约肌（LE

2、S）、膈肌脚、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角（His角）等 胃和食管交接部解剖结构共同构成。LES（食管下括约肌）在抗反流屏障中发挥重要作用。正常人LES静息压（LESP）为1030mmHg。以下多 种因素可导致LESP下降：贲门失弛缓术后、激素（如缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽等）、食物（如 高脂肪、巧克力等）、药物（如钙通道拮抗剂、地西泮类）等。腹内压增高（如妊娠、腹水、呕吐、负重劳 动等）及胃内压增高（如胃扩X、胃排空延迟等）均可因LESP相对降低而导致胃食管反流。一过性下食管括约肌松弛（TLESR）是指与吞咽无关的下食管括约肌自发性松弛。其时间明显长于吞咽 诱导的松弛时间。目前认为

3、，TLESR既是正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是LES静息压正常的胃食管 反流病患者的主要发病机制。（2）食管清酸作用：正常情况下，一旦发生胃食管反流，通过两种方式进行食管廓清：食管原发性或继发性蠕动对大多数 反流物起容量清除作用；唾液对残余反流物发挥缓慢中和作用。食管裂孔疝是腹段食管和部分胃经膈食管裂孔进入胸腔的疾病。食管裂孔疝形成可降低食管对酸的清除 能力，并使下食管括约肌压力下降，从而削弱了抗反流屏障功能。（3）食管黏膜屏障：食管上皮表面黏液、不移动水层和表面HCO3-、复层鳞状上皮、黏膜下丰富的血液供应共同2/13 构成了抗黏 膜损伤的屏障。长期吸烟、饮酒和神经精神功能障碍等因素

4、可削弱食管黏膜屏障功能。2.反流物对食管黏膜的攻击作用：胃食管反流可导致食管黏膜损害，黏膜受损程度一方面与反流物的质和量有关，另一方面与反流物与黏 膜接触的时间和部位有关。胃酸和胃蛋白酶是造成食管黏膜损害的最主要成分，胆汁中的非结合胆盐和胰酶 也参与部分胃食管反流病患者的黏膜损害过程。（二）临床表现 胃食管反流病的临床表现多样。轻重不一，临床表现见图14-1。临床执业医师考试辅导消化系统页码，1/31.med66./courses/yishi/2009/qianghua/xhxt/kcjy/main0101.as.2009-8-19 PDF 文件使用pdfFactory Pro 试用版本创建.

5、fineprint.Barrett食管是指食管下段被覆柱状上皮细胞而言。这是一种少见病。Barrett食管可以是先天性异 常，也可以是获得性异常。主要临床表现是吞咽困难、烧心。X线检查特征为类似胃溃疡的龛影。（三）辅助检查 目前临床常用的辅助诊断方法包括内镜检查、食管pH监测、食管测压、食管X线检查及滴酸试验等。1.内镜检查：是诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判断反流性食管炎的程度和有无并发症。结合活 检病理学检查可与其他原因引起的食管炎和食管病变（如食管良、恶性肿瘤）进行鉴别。对出现吞咽困难、吞咽痛、呼吸困难、黑粪、体重减轻等警报信号或有肿瘤家族史者，应首选胃镜检查。关于内镜下食管炎程度的

6、判断，目前多采用洛杉矶分级法（表14-1）。表14-1内镜判断食管炎程度的标准（洛杉矶分级法）2.食管pH监测：是判断有无酸反流的金标准，为有无食管内过度酸暴露提供客观证据。通过监测能够分析症状与酸反流 的相关性。常用的观察指标有：pH4的总百分比、pH 4的次数、持续5分钟以上的反流次数以及最长反流 时间等。应在进行该项检查前至少3日停用抑酸剂、促动力剂和钙通道拮抗剂。3.食管X线检查：对GERD诊断的敏感性较低。4.食管滴酸试验：在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧灼感为试验阳性。5.食管测压：可测定LES压力、长度、松弛度、食管运动状态、食管体部压力及上食管括约肌功能等。（四）诊断 1.反流

7、症状：根据典型的烧心、反酸等反流症状可作出胃食管反流病的初步诊断。2.内镜检查：如发现有食管黏膜破损，并能排除其他原因引起的食管病变，则诊断可以确定。3.食管pH监测：如有证据说明食管内有过度酸暴露，则诊断成立。4.质子泵抑制剂（PPI）试验治疗：如奥美拉唑20mg日2次，连续应用714天，若症状得到明显改善则 支持GERD的诊断。3/13（五）治疗 分级标准 正常食管粘膜无破损 A级一个或一个以上粘膜破损，长径小于5mm B级一个或一个以上粘膜破损，长径大于5mm，但没有融合性病变 C级粘膜破损有融合，但小于75%的食管周径 D级粘膜破损有融合，至少达到75%的食管周径 临床执业医师考试辅导

8、消化系统页码，2/31.med66./courses/yishi/2009/qianghua/xhxt/kcjy/main0101.as.2009-8-19 PDF 文件使用pdfFactory Pro 试用版本创建.fineprint.胃食管反流病的治疗目的在于缓解症状、治愈食管炎、减少复发和并发症。1.一般治疗：改变生活方式和饮食习惯：避免睡前2小时内进食，餐后不宜立即卧床；减少引起腹 压增高的因素；尽量避免使用能降低LES压力的食物和药物。2.药物治疗：常用药物及特点见表14-2。表14-2 治疗GERD常用药物及其特点 3.维持治疗：通常选用H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂。有持续用药和按

9、需治疗两种方法。前者更适宜有并发症者，如 食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管。目前多采用递减策略，以调整至患者无症状的最小剂量为适宜剂量。4.抗反流手术治疗：抗反流手术是不同术式的胃底折叠术，抗反流手术指征为：严格内科治疗无效；虽经内科治疗有 效，但患者不能忍受长期服药；经反复扩X治疗后仍反复发作的食管狭窄，特别是年轻人；确证由反流 引起的严重呼吸道疾病。5.内镜治疗：能够有效改善部分GERD患者症状，但每种方式的具体适应证尚不明确，有待于进一步研究。6.并发症的治疗 食管狭窄：除极少数严重瘢痕性狭窄需行手术切除外，绝大部分狭窄可行内镜下食管扩X术治疗。扩 X术后予以长程质子泵抑制剂维持治

10、疗可防止狭窄复发，对年轻患者亦可考虑抗反流手术。Barrett食管：必须使用PPI长期维持治疗。Barrett食管发生食管腺癌的危险性明显增高，故应加强 随访，目的是早期发现异性增生、重度不典型增生或早期食管癌，及时手术治疗。依据循证医学GERD治疗优先等级分类方法，药物治疗中抑酸药为级，维持治疗为级，促动力药为 级，抗反流术为级，内镜治疗为级，改变生活方式的等级为级。（1-2题共用题干）A.高脂肪饮食 B.钙通道拮抗剂 C.食道裂孔疝 D.吸烟和饮酒 4/13 E.妊娠 药物种类特点代表药 促胃肠动力剂 通过增加LFSP、改善食管蠕动功能、促进胃排 空作用，达到减少胃食管反流及食管酸暴露时

11、间的目的 多潘立酮、莫沙比利 抑酸剂 H2受体拮抗 剂 能够减少胃酸分泌50%70%，更适宜轻、中症 患者。其主要不良反应有药物过敏、白细胞减少等，肝肾损伤者慎用。疗程一般在812周 西咪替丁 雷尼替丁 法莫替丁 质子泵抑制 剂 抑酸作用强，特别适合症状重、严重食管炎及 合并上消化道出血者，对个别疗效不佳者可加 倍剂量或与促胃肠动力剂联合使用，并可适当 延长疗程 奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑 抗酸剂 适合症状轻，间歇发作的患者作为临时缓解症 状用等 碳酸氢钠、氢氧化铝等 临床执业医师考试辅导消化系统页码，3/31.med66./courses/yishi/2009/qia

12、nghua/xhxt/kcjy/main0101.as.2009-8-19 PDF 文件使用pdfFactory Pro 试用版本创建.fineprint.1.削弱食管黏膜屏障功能 答疑编号911010101：针对该题提问【答案】D 2.降低食管对酸的清除能力 答疑编号911010102：针对该题提问【答案】C 以下哪种因素不会导致LESP下降 5/13 A.高脂肪饮食 B.钙通道拮抗剂 C.妊娠 D.食道裂孔疝 E.胆汁中的非结合胆盐 答疑编号911010103：针对该题提问【答案】E 胃食管反流病的典型症状是 A.反酸、烧心 B.胸骨后痛 C.吞咽困难 D.上腹痛 E.上消化道出血 答疑编

13、号911010104：针对该题提问【答案】A 诊断胃食管反流病的最准确的方法是 A.内镜检查 B.食道pH监测 C.食道钡餐 D.食管滴酸试验 E.质子泵抑制剂（PPI）试验治疗 答疑编号911010105：针对该题提问【答案】A 关于胃食管反流病维持治疗的叙述，错误的是 A.通常选用H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂 B.有持续用药和按需治疗两种方法 C.按需治疗更适宜有并发症者 D.目前多采用递减策略 E.以调整至患者无症状的最小剂量为适宜剂量 答疑编号911010106：针对该题提问【答案】C 属于质子泵抑制剂（PPI）的药物是 A.西咪替丁 B.奥美拉唑 C.多潘立酮 D.雷尼替丁 临床执业

14、医师考试辅导消化系统页码，4/31.med66./courses/yishi/2009/qianghua/xhxt/kcjy/main0101.as.2009-8-19 PDF 文件使用pdfFactory Pro 试用版本创建.fineprint.E.吉法酯 答疑编号911010107：针对该题提问【答案】B 依据循证医学GERD治疗优先等级分类方法，改变生活方式为 A.级 6/13 B.级 C.级 D.级 E.级 答疑编号911010108：针对该题提问【答案】D 第二节食管癌 食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，临床上以进行性吞咽困难为典型症状。我国是世界上食管癌高发地区 之一，每年平均病死约

15、15万人。男性多于女性，发病年龄多在40岁以上。（一）病因：食管癌的病因尚有待继续深入研究。（二）病理 1.食管的解剖分段：临床上多分为；（1）颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处。（2）胸上段：自胸廓上口至气管分叉平面。（3）胸中段：自气管分叉平面至贲门口全长的上12。（4）胸下段：自气管分叉平面至贲门口全长_l_e_c_t_i的下12.通常将食管腹段包括在胸下段内。胸中段与胸下 段食管的交界处接近肺下静脉平面。胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少。多系鳞癌。贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段与食管下 段癌不易区分。2.食管癌的分型（1）按肉眼或内镜所见：隐伏型（充血型）、糜烂型、斑块型

16、和乳头型。其中斑块型最多见，癌细胞分化较好，糜烂型次之，癌 细胞分化较差，隐伏型是食管癌最早期的表现，多为原位癌。乳头型病变较晚，但癌细胞分化一般较好。（2）按病理形态：食管癌可分为四型：髓质型：管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部 或绝大部分。切面呈灰白色，为均匀致密的实体肿块。蕈伞型：瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇 样突起，故名蕈伞。隆起的边缘与其周围的黏膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平。溃 疡型：瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡。溃疡的大小和外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻。缩窄 型（即硬化型）：瘤体形成明显的环行狭窄，

17、累及食管全部周径，较早出现阻塞。3.扩散及转移（1）直接扩散：癌肿最先向黏膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很易穿过疏松的外膜侵入邻近 器官。（2）经淋巴途径：首先进入黏膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相应区域的淋巴结。颈段癌可转 移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结；胸段癌转移至食管旁淋巴结后，可向上转移至胸顶纵隔淋7/13 巴结，向下累及 贲门周围的膈下及胃周淋巴结，或沿着气管、支气管至气管分叉淋巴结及肺门淋巴结。中、下段癌亦可向远 处转移至锁骨上淋巴结、腹主动脉旁和腹腔淋巴结。均属晚_W_O_F_期。（3）血行转移：发生较晚，可以转移到肝、肺、骨、肾、肾上腺、脑。临床执业医师考试辅导消化系统

18、页码，5/31.med66./courses/yishi/2009/qianghua/xhxt/kcjy/main0101.as.2009-8-19 PDF 文件使用pdfFactory Pro 试用版本创建.fineprint.（三）临床表现 早期症状常不典型，易被忽略。常在吞咽固体食物时有不同程度的不适感觉，包括哽噎感，胸骨后烧 灼、针刺或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感，常在吞咽流体食物后缓解、消失。进行性咽下困难是中晚期食管癌典型的症状。常有黏液样物反流，是咽下的唾液及食管的分泌物。患者 逐渐消瘦、脱水、无力。持续胸痛或背痛说明已经是晚期，癌已侵犯食管旁组织。当癌肿梗阻

19、所引起的炎症 水肿暂时消退、或部分癌肿脱落后，梗阻症状可暂时减轻，常被误认为是病情好转。若癌肿侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑；压迫颈交感神经节，可产生Horner综合征；（食道癌压迫颈交 感神经节，使交感神经中枢至眼部通路受到压迫与破坏，引起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患测面部无 汗的综合征。侵入气管、支气管，可形成食管气管或食管支气管瘘，出现吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统 感染。有时也可因食管严重梗阻致内容物反流入呼吸道而引起呛咳。最后出现恶病质状态。若有肝、脑等脏 器转移，可出现黄疸、腹水、昏迷等状态。体格检查：早期可以没有任何体征。中晚期应特别注意锁骨上有无肿大淋巴结、肝有无肿块

20、和有无腹水、胸水等远 处转移体征。（四）诊断 食管癌的早期发现、早期诊断十分重要，高发区食管拉网普查可以发现早期患者，治疗效果颇佳。出现 上述症状时，更应及时检查。1.食管X线稀钡双重对比造影检查 早期可见：（1）食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象。（2）局限性管壁僵硬，蠕动中断，钡剂滞留。（3）小的充盈缺损。（4）小龛影。中、晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。有时狭窄上方口腔侧食管有不同程度的扩X。8/13 2.CT扫描检查：尤其是增强CT，可以清楚显示食管与邻近器官的关系，如果食管壁周径厚度超过5cm，与周围组织界限 模糊，提示食管有病变可能。CT还有助于确定放射治疗靶区，便于制

21、订治疗计划。3.食管脱落细胞检查：吞入双腔塑料带网气囊食管细胞采集器，充气后缓慢拉出带网气囊，取网内附着物做脱落细胞检查，早 期病变阳性率可达90%95%，是一种简便易行的普查筛选诊断方法。4.内镜检查：对临床已有症状或怀疑有早期病变又未能明确诊断的患者，应该首选纤维食管镜检查。在直视下钳取多 块组织做病理组织学检查。还可同时做染色检查，即将2%甲苯胺蓝或3%Lugol碘溶液喷布于食管黏膜上，前 者将使肿瘤组织蓝染而正常上皮不染色；后者将使正常食管鳞状上皮染成棕黑色，这是上皮细胞内糖原与碘 的反应，而肿瘤组织因癌细胞内的糖原消耗殆尽，故仍呈碘本身的黄色。5.超声内镜检查（EUS）：可以用来判断

22、食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无周围淋巴结或邻近脏器转移等，对肿瘤分期、制订治疗方案、评估外科手术切除可能性以及判断预后有很大帮助。（五）鉴别诊断 早期食管癌无典型症状时，需要与食管炎（尤其是反流性食管炎）、食管憩室和食管静脉曲X相鉴别。当出现咽下困难时，需要与食管良性肿瘤、贲门失弛症相鉴别。1.反流性食管炎：详见相关章节。临床执业医师考试辅导消化系统页码，6/31.med66./courses/yishi/2009/qianghua/xhxt/kcjy/main0101.as.2009-8-19 PDF 文件使用pdfFactory Pro 试用版本创建.fineprint.2.食管胃

23、底静脉曲X（1）概述：系门静脉系的胃冠状静脉和腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、奇静脉等相沟通，经常出现 在门静脉系统阻力增加和门静脉血流增多产生门静脉高压时，是肝硬化的常见并发症。（2）临床表现：多数有肝病史，常有脾大、腹水。上腹部饱胀不适，恶心、呕吐，还可以有呕血症 状。（3）诊断：食管吞钡X线检查可见虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，纵行黏膜皱襞增宽，胃底静脉曲X时可见 菊花样充盈缺损。3.食管憩室（1）概述：食管壁的一层或全层局限性膨出，形成与食管腔相通的囊袋，称为食管憩室。可分为：牵引型：大多发生在气管分叉附近，多因该处淋巴结炎症或淋巴结结核感染后与附近的食管壁发生粘连及瘢 痕收缩所致。因系食管全

24、层向外牵拉，故称真性憩室。膨出型：则多因食管内外有压力差，9/13 食管黏膜经肌 层的薄弱点疝出而成，多发生于咽部和膈上510cm处。因只有黏膜膨出，故称假性憩窒。（2）临床表现：早期常无症状。若发生炎症水肿时，可有咽下哽噎感或胸骨后、背部疼痛感。当憩室 增大，可在吞咽时有咕噜声。若憩室内有食物潴留，可引起颈部压迫感。淤积的食物分解腐败后可发生恶臭 味，并致黏膜炎症水肿，引起咽下困难或食物反流。体检有时颈部可扪到质软肿块，压迫时有咕噜声。巨大憩室可压迫喉返神经而出现声音嘶哑。如反流食 物吸入肺内，可并发肺部感染。（3）诊断：主要依靠食管吞钡X线检查，可显示憩室囊、憩室颈的部位、大小、连接部位，

25、及其位置方 向。有时应做食管镜检查排除癌变。4.贲门失弛缓症（1）概述：贲门失弛缓症是指吞咽时食管体部无蠕动，贲门括约肌松弛不良。多见于2050岁，女性 稍多。病因至今未明。（2）临床表现：主要症状是咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感，病程较长，症状时轻时重，发作常与 精神因素有关。热食较冷食易于通过，有时咽固体食物因可形成一定压力，反而可以通过。初为间歇发作，随着疾病进展，以后呈持续性进食困难。食管扩大明显时，可容纳大量液体及食物。在夜间可发生气管误 吸，并发肺炎。（3）诊断：食管吞钡造影的典型特征是食管蠕动消失，食管下端及贲门部呈漏斗状或鸟嘴状，边缘整 齐光滑，上端食管明显扩X，可有液面，钡剂

26、不能通过贲门。吸入亚硝酸异戊酯或口服、舌下含服硝酸异山 梨酯510mg可以使贲门弛缓，受阻钡剂通过。纤维食管镜检查亦可以确诊，并可以排除癌肿。5.食管良性肿瘤（1）概述；食管良性肿瘤较少见，按组织发生来源可分为：腔内型包括息肉及乳头状瘤。黏膜下 型有血管瘤及颗粒细胞成肌细胞瘤。壁内型肿瘤发生于食管肌层，最常见的是食管平滑肌瘤，约占食管良 性肿瘤的34。（2）症状和体征：主要取决于肿瘤的解剖部位和体积大小，较大的肿瘤可以不同程度地堵塞食管腔，出现咽下困难、呕吐和消瘦等症状；部分患者可以有吸入性肺炎、胸骨后压迫感或疼痛感；血管瘤患者可发 生出血。（3）诊断：不论有无症状，均需经X线检查和内镜检查，

27、发病最多的食管平滑肌瘤因发生予肌层，故黏 膜完整。肿瘤大小不一，呈椭圆形、生姜形或螺旋形。食管X线吞钡检查可出现“半月状”10/13 压迹。食管镜检 查可见肿瘤表面黏膜光滑、正常。这时，切勿进行食管黏膜活检致使黏膜破坏。（六）食管癌的治疗 手术治疗是治疗食管癌的首选方法。放射疗法可增加手术切除率，也能提高远期生存率。采用化疗与手 术治疗相结合或与放疗、中医中药相结合的综合治疗，有时可提高疗效，或使食管癌患者症状缓解，存活期 延长。临床执业医师考试辅导消化系统页码，7/31.med66./courses/yishi/2009/qianghua/xhxt/kcjy/main0101.as.2009

28、-8-19 PDF 文件使用pdfFactory Pro 试用版本创建.fineprint.【习题】9.按肉眼或内镜所见，食管癌最早期的表现类型是 A.蕈伞型 B.乳头型 C.隐伏型 D.糜烂型 E.斑块型 答疑编号911010201：针对该题提问 答案：C 10.食道癌的早期症状是 A.进行性咽下困难 B.吞咽固体食物时有不适感觉 C.声音嘶哑 D.Horner综合征 E.胸骨后痛 答疑编号911010202：针对该题提问 答案：B 11.在临床工作中特别要注意食道癌早期 A.锁骨上淋巴结检查 B.上腹部是否有包块 C.是否有腹水 D.可以完全没有体征 E.上腹部触痛明显 答疑编号91101

29、0203：针对该题提问 答案：D 12.普查食道癌最好的方法是 A.系统的物理检查 B.内镜 C.B超 D.钡餐造影 E.食管脱落细胞检查 答疑编号911010204：针对该题提问 答案：E 11/13 13.对临床已有症状或怀疑有早期病变又未能明确诊断的患者，应该首选 A.食管X线稀钡双重对比造影检查 B.纤维食管镜检查 C.超声内镜检查（EUS）D.CT扫描检查 E.食管脱落细胞检查 答疑编号911010205：针对该题提问 答案：B 14.不属于食道癌早期食管X线检查特征的是 A.食管有不同程度的扩X 临床执业医师考试辅导消化系统页码，8/31.med66./courses/yishi/

30、2009/qianghua/xhxt/kcjy/main0101.as.2009-8-19 PDF 文件使用pdfFactory Pro 试用版本创建.fineprint.B.食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象 C.局限性管壁僵硬，蠕动中断，钡剂滞留 D.小的充盈缺损 E.小龛影 答疑编号911010206：针对该题提问 答案：A 15.没有咽下困难症状的疾病是 A.食管憩室 B.贲门失弛缓症 C.食管良性肿瘤 D.胃食管反流病 E.食道静脉曲X 答疑编号911010207：针对该题提问 答案：E（16-19题共用题干）A.虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损 B.黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象 C.蠕动消

31、失，食管下端及贲门部呈漏斗状或鸟嘴状，边缘整齐光滑，上端食管明显扩X D.“半月状”压迹 E.憩室囊 16.肝硬化，门脉高压食管吞钡X线检查可见 答疑编号911010208：针对该题提问 答案：A 17.贲门失弛缓症食管吞钡X线检查可见 答疑编号911010209：针对该题提问 答案：C 18.食管良性肿瘤食管吞钡X线检查可见 答疑编号911010210：针对该题提问 答案：D 19.食道癌早期食管吞钡X线检查可见 答疑编号911010211：针对该题提问 12/13 答案：B 20.食道钡餐造影时，舌下含服硝酸异山梨酯后可以使受阻钡剂通过的疾病是 A.食管憩室 B.贲门失弛缓症 C.食管良性

32、肿瘤 D.胃食管反流病 E.食道静脉曲X 答疑编号911010212：针对该题提问 答案：B 第三节胃、十二指肠的解剖 临床执业医师考试辅导消化系统页码，9/31.med66./courses/yishi/2009/qianghua/xhxt/kcjy/main0101.as.2009-8-19 PDF 文件使用pdfFactory Pro 试用版本创建.fineprint.（一）胃的解剖与生理 1.胃的解剖：胃分为贲门胃底部、胃体部、幽门部三个区域。胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、黏膜下 层和黏膜层。胃的韧带包括胃膈韧带、胃脾韧带、肝胃韧带、胃结肠韧带和胃胰韧带。胃的动脉来自于腹腔动脉干。胃大

33、弯动脉弓由胃网膜左动脉和胃网膜右动脉构成，前者来自于脾动脉，后者来自于胃十二指肠动脉。胃小弯动脉弓由胃左动脉和胃右动脉构成，前者来自于腹腔动脉干，后者来自 于肝固有动脉。胃短动脉和胃后动脉均来自于脾动脉。胃的静脉与同名动脉伴行，最后汇入门静脉。胃黏膜下淋巴管网非常丰富。胃周围淋巴依据主要引流方向分为4群：胃小弯上部淋巴液引流到腹腔 淋巴结群；胃小弯下部淋巴液引流到幽门上淋巴结群；胃大弯右侧淋巴液引流到幽门下淋巴结群；胃 大弯上部淋巴液引流到胰脾淋巴结群。胃的运动神经包括交感神经和副交感神经。胃的副交感神经来自左、右迷走神经。迷走神经分布至胃的 终末支以鸦爪状进入胃窦，临床上作为高选择性胃迷走神

34、经切断u20854 芲b术的标志。2.胃的生理：胃具有运动和分泌两大功能，通过其接纳、储藏食物，将食物与胃液研磨、搅拌、混匀，初步消化，形 成食糜并逐步分次排入十二指肠为其主要的生理功能。此外。胃黏膜还有吸收某些物质的功能。（1）胃的运动：食物在胃内的储藏、混合、搅拌及有规律的排空，主要由胃的肌肉运动参与完成。胃 的蠕动波起自胃体通过幽门，胃窦部肌层较厚，增强了远端胃的收缩能力，幽门发挥括约肌作用，调控食糜 进入十二指肠。胃的电起搏点位于胃底近大弯侧的肌层，有规律地发出频率约为3次/分脉冲信号（起搏电 位），该信号沿胃的纵肌层传向幽门。每次脉冲不是都引起肌肉蠕动收缩，但脉冲信号决13/13 定

35、了胃蠕动收缩的 最高频率。随起搏电位的到来，每次收缩都引起胃内层环状肌的去极化。食糜进入漏斗状的胃窦腔，胃窦的 收缩蠕动较胃体更快而有力，每次蠕动后食糜进入十二指肠的量取决于蠕动的强度与幽门的开闭情况。幽门 关闭，食物在胃内往返运动；幽门开放时，每次胃的蠕动大约将515ml食糜送入十二指肠。空胃腔的容量仅为50ml，但在容受性舒X状态下，可以承受1000ml而无胃内压增高。容受性舒X是迷走 神经感觉纤维介导的主动过程。进食后的扩X刺激引发蠕动，若干因素影响到胃蠕动的强度、频率及胃排空 的速度。胃的迷走反射加速胃蠕动：进食的量与质对于排空亦起调节作用用，食物颗粒小因较少需研磨比大 颗粒食物排空为快；十二指肠壁的受体能够感受食糜的渗透浓度与化学成分，当渗透最（压）大于200mmol L 时迷走肠胃反射被激活，胃排空延迟；不少胃肠道激素能够对胃的运动进行精细调节，促F