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1、肝硬化患者随访服务记录表 姓名：性别：年龄：联系电话:的访日期 年月日 年月日 随访方式 1门诊口 2家庭口 3电话口 1门诊口 2家庭口 3电话口 肝硬化类型 口代偿期口失代偿期 代偿期口失代偿期 目前症状 口无症状口腹痛口腹胀口厌油 口纳差口乏力口腹沟身 黄口眼黄口尿黄口双下肢水肿口腹围增大口呕血口便血 口牙龈出血口瓜腔出血口皮肤瘀斑 口无症状口腹痛口腹胀口厌油 口纳差口乏力口腹污身 黄口眼黄口尿黄口双下肢水肿口腹用增大口呕血口便血 口牙翅出血口用腔出血口皮肤跟斑 其他：其他：目前体征 口无口肝病面容口皮肤粘膜能氏或出血点口肝掌口蜘蛛痣 黄疸口男性乳房发育 移动性浊音阳性双下肢水肿口腹壁静
2、脉 曲张 口无肝病面容皮肤粘膜紫斑或出血点口肝常口蜘蛛痣口 黄疸口力性乳房发育口移动性浊音阳性双下肢水肿口腹壁静脉 曲张 其他:其他:个人病史 口乙肝口丙肝口丁肝口饮酒口高脂血症口糖尿病口药物 口毒物CJ慢性右心衰竭口慢性缩窄性心包炎口血吸虫病 口肝豆状核变性口血色病无 口乙肝口丙肝口丁肝口饮酒口高脂小症口糖尿病口药物 口毒物口慢性右心衰竭慢性缩窄性心包炎口血吸虫病 口肝豆状核变性口血色病无 其他：其他：肝硬化并发症 口无症状 口呼吸道感染口泌尿道感染肝性脑病口消化道 出血口原发性肝痴口肝灯综合征口肝肺综合征口门静脉血栓 形成 肝硬化性心肌病口胆道感染自发性腹膜炎 口无症状 口呼吸道感染口泌尿
3、道感染口肝性脑病消化道 出血口原发性肝癌口肝肾综合征口肝肺综合征口门岸脉血栓 形成 肝硬化性心肌病口胆道感染口自发性腹段炎 其他：其他：用药情况 口使用口不使用 口使用口不使用 药物使用名称及 用法用量 用药依从性 口规律口间断口不服药 口规律口间断口不服药 日饮酒量（两）两/天 两/天 体征 体重kg：腹围cm 血HimmHg；空腹血融innwl/L24小时尿址ml 体重kg;脱因cm 血压mmHg；空腹血糖tunol/L24小时尿量ml 口控制满意口控制不满意不良反应口并发症 此次附访分类 控制满意控制不满意不良反应口并发症 随访医生签名 县级医疗服务团队 诊疗意见 医师签名：F1期：医师签名：日期：注：缓解期治疗原则 1、饮食生活习惯：诚少体力活动、防止劳累：高蛋白、高热量、富含维生素的食物,避免粗糙硬质食物：出现腹水时低盐饮食：禁酒，2、控制病年性肝炎活动：根据患者情况，在专科医生指导下，长期服用抗病库药物。3、一旦出现消化道出血、感染、严重，腹水等并发症，及时住院治疔。