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延 安 市 教 育 科 学 规 划 课 题成果鉴定申请书课题批准号 课 题 名 称 课题负责人 所 在 单 位 填 表 日 期 年 月 日延安市基础教育科研课题管理办公室制填 写 说 明一、请认真如实地填写表内栏目。无内容填写的栏目可空白；所填栏目不够用时可加附页。二、课题负责人如申请成果免予鉴定，则填写“表四”中的内容，否则无须填写。三、本申请书报送3份（1份原件，2份复印件）。一、基本情况提交鉴定的成果成果主件（报告）成果附件申请鉴定方式通讯鉴定原计划成果形式原计划完成时间 年 月 日通讯地址邮编联系电话电子信箱课题组主要成员名单姓 名工作单位职务和职称承担任务二、申请鉴定成果的简要介绍与自我评价从理论价值和应用价值对本课题成果进行概述（限1500字内，本页不够可加页）三、建议回避鉴定的专家名单课题组可提出可能影响评价公正性的专家, 建议回避鉴定本成果，并说明理由；建议回避鉴定的专家人数不得超过2人。姓 名单 位职 称建议回避鉴定的理由四、申请免于鉴定的理由理由：证明材料（可另附页）：五、课题负责人所在单位意见公章 单位负责人签章年 月 日六、市教育科学规划领导小组办公室审批意见公 章负责人签章：年 月 日 - 6 -