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1、事故案例分析一、招远市罗山金矿“86”重大火灾事故1、事故概况2010年8月6日17时许,山东中矿集团有限公司罗山金矿盲竖井井筒发生重大火灾事故,造成16人死亡,59人受伤,直接经济损失1289万元。2、事故调查按照中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第493号),山东省政府成立了事故调查组。经调查认定,造成这起事故的直接原因是:盲竖井低压电缆质量不合格,在使用中发热老化,发生短路,产生电弧,导致重大火灾发生。 3、事故处理省政府对这起事故的调查报告作出批复,认定这是一起重大责任事故。依照有关法律法规规定,对5名涉嫌犯罪的责任人移送司法机关,依法追究责任；对当地政
2、府、相关部门和企业的14名事故责任人给予相应的党纪、行政处分。同时,省政府要求有关单位认真吸取事故教训,严格落实各项防范和整改措施,举一反三,扎实推进安全生产工作,确保安全生产形势稳定。二、深圳市南山区兴工路汉京峰景苑建筑工地脚手架垮塌事故1、事故概况2010年3月13日下午15时27分，深圳南山区向南路汉京峰景苑工程发生一起建筑施工安全事故。作业人员在该工程23层防护棚上铺设防护板时，防护棚发生坍塌，造成9人死亡、1人重伤。经初步分析、相关部门通报及综合幸存者讲述，事故原因一是连接防护棚与楼盘建筑主体结构的承重钢绳因未能卡死，脱钩失去作用导致防护棚坍塌。二是木板高空集中堆放，施工人员密集，致
3、使防护棚荷载过大，2根防护棚钢丝绳拉断后造成的局部坍塌。事故已造成施工人员9人死亡、1人受伤。伤者李益贵在深圳市第二人民医院接受治疗。事故发生后，深圳市有关负责人当即赶赴事故现场，指挥处置工作。9名死者身份是：简中华、简国凡、简国才、罗光明、李仕良、杨海林、汤舜尧、张才明、欧阳瑞江。9名死者中，重庆、云南籍各3人，2名为贵州人，1名为四川人，其中两人是兄弟。2、事故调查处理事故发生后南山区所有建筑工地暂停工，南山区在事故现场召开全区建筑施工专项安全警示会，要求立即在全区建筑工地开展安全大排查大整顿工作，区内所有在建工地不管是否存在类似问题，必须先停工，对建筑工地开展地毯式安全排查，确保不留死角
4、、不出遗漏。对有可能发生群死群伤事故的深基坑(高边坡)、脚手架、塔吊、井字架以及大型机械设备、有高空作业等在内的在建工程进行重点检查，报区安监站现场复核并同意开工后方可复工。此外，公安机关已对施工单位中建二局三公司负责该工程的项目总监、项目经理、安全主管、现场塔吊司机等多名相关责任人扣留审查。现场幸存的两名工人在协助公安部门调查、核实情况后，已返回家中。在警示会上，南山区所有建筑工地的项目经理、总监、安全员全部到场，该项目的总包单位也做了相关检查。深圳市全市范围内的工地安监人员被全部通知赶到蛇口开会，南山区副区长宋强，深圳市住房和建设局段副局长，中建二局局长等人士赶往现场。会议首先通报事故的具
5、体发生时间约在13日下午3时27分。项目施工单位中建二局三公司相关负责人郁某表示，根据他们调查，事故的主要原因是，施工信号员违章指挥，防护棚荷载超重，导致钢绳脱落，防护棚垮塌，工作做得不到位。安监单位深圳招诚监理公司相关负责人表示，该建筑项目违规操作，在此之前，已连续发出5份整改书，但依然未能阻止事件发生。监理公司制止不力，也未及时上报。南山区副区长宋强痛斥该楼盘违章施工，野蛮施工，12名打工兄弟无一佩戴安全链，施工信号员和塔吊操作员沟通出现问题，防护棚出现巨大安全隐患。按照规定，建筑材料要少量多次通过塔吊上运，但该起事故中，一次性运送近800公斤模板，十几个工人又同时站在一起。深圳市住房和建
6、设局段副局长称，中建二局的所有施工项目和深圳招诚监理公司的所有监理项目全部停工，对两家单位实行长期红色警示处理，一票否决，停止其在深圳招标，政府部门不得为其办理投标手续。同时在全市范围内实行类似一票否决制。并在全市立即开展安全隐患大整治。3、生死追问3月5日曾有“预警”，却为何无人理？记者了解到，早在3月5日下午6时，事发楼盘的脚手架就掉下模板砸中了停在工地的一辆卸货车。但未能引起该楼盘施工管理方面的重视。据深圳市住建局相关负责人介绍，2010年初便在全市范围内开展了为期一年的建筑安全质量大整治，但还是有少数单位、少数管理人员没有引起重视。在南山区某楼盘担任安全员的刘先生介绍，根据专业知识，防
7、护棚每平米核定载重为270公斤，室内装修脚手架为240公斤。此次事故中，塔吊一次性往23楼吊了近800公斤建筑模板，再加上十几个人站在一起，总共有一吨重。（不止）另一严重问题是，施工人员连最基本的安全链或安全带都没有系。根据相关规定，室外作业只要超过2米以上就算高空作业，高空作业施工人员必须系安全带或安全链。从此事件来看，施工工人明显没有系安全带。按照相关完工拆楼程序，一般是先把最上面的脚手架和防护网拆掉，然后才能拆底下的，事发楼盘完全反着来，从楼盘中间开始拆脚手架和防护网，防护棚一般是隔5层设置一个，该楼盘只有一个，原来21楼设的防护棚已被拆掉。4、生者独家对话警示会后记者再次来到事发点汉京
8、峰景苑工地。据深圳市住房和建设局通报，当时在防护棚上作业的共有11人，其中两人站在防护棚里侧，幸运逃生，逃生的一人中是因为抓住了倾斜的钢管爬上去的。9名坠楼人员中，除受伤的李益贵因被钢筋反弹至19楼外，其余8人全部从24楼共64米高处坠下身亡，一楼地面一名正在整理材料的工人也被当场砸亡。记者在深圳市第二人民医院神经外科监护室见到了该起事故的幸存者李益贵，其思路清晰，表示自己背部多处骨折、疼痛。“我算是捡回了半条命。”40余岁的李益贵说，事发时有十多人在上面铺设防护板，他看到许多工友都掉了下去，自己则被一根钢管弹到了19楼处的一间房间，当时疼痛难忍，但其还是奋力呼救。在短暂等待后，自己的亲戚终于
9、在19楼处找到了自己。李益贵仔细回忆了现场，他表示，发生事故的最主要原因是那根承重的钢绳没有固定好。“绳子与防护棚的连接处没有被卡好，但在平常都会卡好的。”李益贵说。但究竟是谁没卡好就不清楚。李益贵介绍，他在泰国和柬埔寨都打过工，从没碰到过这种情况，能够掉在19楼大难不死算是捡回了一条命。据医生介绍，李益贵生命体征平稳，精神状况良好，医嘱可进食流食。8 月 16 日 ，吉林省通化市梅河口市医院在建的住院部大楼工地在进行外墙装饰施工作业过程中，当运送作业人员的施工升降机升至 10 层（垂直高度约 40 米 ）时，升降机吊笼突然脱齿坠落，造成 11 人死亡。初步分析，由于该升降机驱动减速机固定底板
10、左上角的螺栓断裂后未及时更换新螺栓，而是采取违规焊接的方法代替螺栓固定，且焊接质量不符合相应技术要求，导致升降机在运行中焊接处断裂发生事故。同时，由于之前升降机最后一道防护措施即防坠落安全保护装置已被拆除，丧失了防坠落保护作用。 三、教训上述两起重大事故的发生，不仅暴露出一些企业和建筑施工企业安全管理薄弱、安全隐患突出、违法违规操作问题严重，也反映出安全监管工作存在薄弱环节等问题。为深刻吸取事故教训，进一步加强我院总承包安全监督管理工作，有效预防和遏制事故的发生，现提出以下要求： 1、要加大建筑、安装施工安全监管力度，督促工程建设各方切实落实安全生产主体责任。 敦促各分包商要认真贯彻落实国务院
11、关于进一步加强企业安全生产工作的通知（国发 2010 23 号）精神，严格执行国资委中央企业安全生产禁令，切实加强建筑施工安全生产工作，进一步落实建筑施工安全监督管理工作职责。特别是当前哈密、和丰项目都处于建筑、安装高峰，哈密项目已经开始调试化学水系统以及锅炉水压等试验，正是施工事故多发、频发的时间段，各项目部要督促有关分包商切实承担起安全生产主体责任，建立并执行好安全生产各项规章制度，将安全生产责任落实到每个环节、每个岗位、每个职工，确保安全生产。 2、要强化施工现场的安全管理，全面排查治理安全隐患。 各项目部要督促各承包方认真搞好施工现场安全隐患的排查治理工作，特别要针对上述两起事故以及本
12、次春季安全大检查所暴露出的问题，以及施工现场安全管理中可能存在的漏洞和薄弱环节，加强对起重机械、脚手架工程、深基坑、地下设施、施工运输车辆、电动工具及其他设施设备的安全管理，严格执行操作规程，落实安全防护措施，加强现场检测检查，确保隐患排查不留死角、不走过场，将事故消灭在萌芽状态。同时，要督促各分包商开展经常性安全隐患排查，建立健全隐患排查治理长效机制，切实做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”。 3、要结合安全检查，严厉查处各类违法违规行为。 各总承包项目部要制定年度监督检查计划，加强施工现场的监督检查，强化日常安全监管，严肃查处“三违”（违章指挥、违规作业、违反劳动纪律）行为；随着工程进展，对事故易发频发的重点部位和环节，如施工现场使用的起重设备、场内专用车辆、脚手架工程、交叉作业等要加大监管力度；对发现使用的不合格产品或未经检测检验的设施设备，要坚决责令清出工地或停止使用；对危险工序、工段要督促施工单位严格执行专项施工方案，要求其施工技术人员、专职安全员必须加强现场监控和技术指导。 4、要认真做好不符合项的处理、整改工作。 各项目部要按照“四不放过”和“遵守条例、实事求是、注重实效”的原则，对本次春检发现的一般不符合、严重不符合及时进行整改，查清原因，查明性质，认定责任，深刻吸取教训，认真落实整改措施，并反思我们的工作程序、规章制度的薄弱之处，持续改进。