子宫内膜结核.pdf
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1、九济科技 file:/C|/html/妇科/子宫内膜结核.html疾病名:子宫内膜结核英文名:endometrial tuberculosis缩写:别名:ICD号:N74.1*分类:妇科概述:子宫内膜结核常继发于肺结核、肾结核、胃肠、骨或关节结核等,偶尔也可为全身粟粒性肺结核的一部分。结核杆菌引起的女性生殖器官感染性疾病常先侵犯输卵管,再逐渐侵入子宫内膜、卵巢,很少累及宫颈、阴道、外阴。结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病,严重危害人民健康。建国以来,我国政府对结核病防治工作十分重视,使结核病得到了较好控制。但80年代中期以来,由于HIV感染、耐多药结核及移民等因素影响,全球结核病疫情又有回
2、升,每年新发结核病患者约1000万,死于结核病者约300万。2000年我国第4次结核病流行病学抽样调查显示全国共有460万活动性肺结核患者,表明我国结核病的疫情仍相当严重,结核病防治工作正面临新的挑战。由于肺结核患者增多,女性生殖道结核患者也相应增加。流行病学:子宫内膜结核占女性生殖器结核的50%60%。发生于2040岁生育年龄的妇女,80%90%的患者属于此年龄段。也可见于青春期前少女及绝经后的老年妇女。有报道显示,发病年龄有后延趋势。平均发病年龄从20世纪50年代的28.2岁,上升到70年代的38.9岁;40岁以上发病者20世纪50年代占6.5%,20世纪60年代上升至16.7%,20世纪
3、70年代更上升至43.3%。绝经后妇女生殖器结核的发生率约为1%。已有多例80岁以上罹患内膜结核的报道,患者中最年长的为88岁。file:/C|/html/妇科/子宫内膜结核.html(第 117 页)2008-4-27 15:38:45CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/妇科/子宫内膜结核.html1.病原菌 结核杆菌属放线菌目分枝杆菌科分枝杆菌属。因涂片染色具有抗酸性,故称抗酸杆菌。对人类有致病力的结核杆菌有人型及牛型两种,其中以人型结核杆菌为主要致病菌。人型结核菌首先感染肺部,牛型结核菌则首先感染消化道,然后再传播至其他器官。由于对食用牛的严格检疫,目前人
4、类的牛型结核菌感染已极少见。近年来非典型分枝杆菌感染引起的结核样病变有增加之势。机体初次遭结核菌感染后,随即产生两种形式的免疫反应,即细胞介导免疫反应和迟发超敏反应。结核菌的致病性、病变范围及发病时间常取决于人体的免疫状态,尤其是过敏性与免疫力两者间的平衡。免疫力强,结核菌可被吞噬清除,免于发病或病变趋于局限。结核菌亦可长期潜伏于巨噬细胞内,待日后复苏时播散致病。若免疫力不足或入侵菌量大、毒力强,再加迟发超敏反应,则导致结核发病或病变扩散。目前多认为再次感染的结核菌几乎全部为初次感染灶内细菌经内源播散所引起。绝大多数生殖器结核属继发性感染,主要来源于肺或腹膜结核。文献报道,生殖器结核合并肺部或
5、胸膜结核者占20%50%不等。部分患者发病时虽未见肺部或其他器官的结核病灶,但不排除原发结核病灶已消失的可能。是否有原发性生殖器结核尚有争论。曾有报道男性泌尿生殖器结核通过性交直接感染患者,形成原发外阴、阴道或宫颈结核,但亦不能排除患者在此之前曾有肺部等其他原发感染病灶存在。2.传播途径 生殖器结核的主要传播途径有:(1)血行传播:主要的传播途径。结核菌首先侵入呼吸道,在肺部、胸膜或淋巴结等处形成病灶,随后在短期内进入血液循环,传播至体内其他器官。青春期正值生殖器官发育,血供丰富,结核杆菌多经血行传播累及内生殖器。但各个器官受感染的机会不等,这与器官的组织构造是否有利于file:/C|/htm
6、l/妇科/子宫内膜结核.html(第 217 页)2008-4-27 15:38:45CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/妇科/子宫内膜结核.html结核杆菌的潜伏有关。输卵管黏膜的构造有利于结核杆菌潜伏,结核杆菌可在局部隐伏110年甚至更长,一旦机体免疫力低下,方才重新激活而发病。输卵管结核多为双侧性,双侧输卵管可能同时或先后受到感染。(2)直接蔓延:结核性腹膜炎、肠道或肠系膜淋巴结结核的干酪样病灶破裂或与内生殖器官广泛粘连时,结核病变可直接蔓延至生殖器官表面。输卵管结核与腹膜结核亦可通过直接蔓延而相互感染。生殖器结核患者中约有50%合并腹膜结核。(3)淋巴传
7、播:肠结核可能通过淋巴管逆行传播而感染内生殖器官,但较少见。病因:子宫内膜结核多由输卵管结核扩散蔓延而来。经过潜伏期,在机体抵抗力差的情况下,结核杆菌主要侵犯子宫内膜,并常累及到内膜基底层。发病机制:女性生殖器结核先感染输卵管,然后逐渐蔓延至子宫内膜、卵巢、宫颈等处。由于子宫内膜有周期性脱落而使内膜结核病灶随之排出,病变多局限于子宫内膜,早期呈散在粟粒样结节,极少数严重者病变侵入肌层。宫体大小正常或略小,外观无异常。刮取的子宫内膜镜下可见结核结节,严重者出现干酪样坏死。典型的结核结节中央为12个巨细胞,细胞呈马蹄状排列,周围有类上皮细胞环绕,外侧则有大量淋巴细胞和浆细胞浸润。子宫内膜结核结节的
8、特点是结核结节周围的腺体对卵巢激素反应不敏感,表现为持续性增生或分泌不足。严重的内膜结核可出现干酪样坏死而呈表浅的溃疡,致使内膜大部分或全部被破坏,以后还可形成瘢痕,内膜的功能全部丧失而发生闭经。临床表现:女性生殖器官结核的临床表现很不一致,不少病人可无症状,严重者可有如下表现:1.症状file:/C|/html/妇科/子宫内膜结核.html(第 317 页)2008-4-27 15:38:45CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/妇科/子宫内膜结核.html(1)严重的患者常有消瘦、低热、盗汗、疲劳等全身表现,且有不孕史及月经异常。(2)阴道分泌物增多,其中子宫
9、内膜结核由于内膜全部转变为干酪样肉芽肿样组织,可出现浆液性恶臭的阴道排液,如合并宫颈结核时,可有脓性或脓血性的排液,且有接触性出血。(3)腹痛,子宫内膜结核患者中,25%50%有不同程度的下腹坠痛,表现为长期的下腹隐痛,月经前加重,如合并继发性化脓菌感染,则可出现明显的腹痛、发热等类似急性盆腔炎的表现。(4)月经改变,在疾病的早期表现为月经过多,到晚期则由于内膜萎缩而使月经量稀少,甚至闭经。2.体征 由于病变轻重程度及受累范围不同,体征差异颇大。腹部检查:子宫内膜结核等轻症患者可无任何异常发现。伴有腹膜结核存在时,腹部有压痛、柔韧感或腹水征。形成包裹性积液时,可扪及不活动的囊性包块,包块多与肠
10、管粘连,可有轻度触痛。并发症:子宫内膜为干酪样组织或形成溃疡时可形成宫腔积脓;有的患者并发闭经;绝大多数生殖器结核患者均并发不孕。实验室检查:1.除非有混合感染存在,白细胞计数一般不高,分类计数中淋巴细胞可能增多。结核活动期血沉可增快,但血沉正常亦不能除外结核。2.聚合酶链反应检测 经血或组织中结核杆菌特异的荧光聚合酶链反应(polymerase chain reaction,PCR)定量测定可对疾病做出迅速诊断。有研究提示:PCR检测不同部位组织结核杆菌DNA是一比较快速灵敏的方法,但判断结果要考虑病程。3.血清CA125值测定 晚期腹腔结核患者血清CA125水平明显升高。file:/C|/
11、html/妇科/子宫内膜结核.html(第 417 页)2008-4-27 15:38:45CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/妇科/子宫内膜结核.htmlThakur等报道(2001),1位48岁妇女CT显示右卵巢痞块伴腹水,血清CA125值高达1255U/ml(正常035U/ml),拟诊卵巢恶性肿瘤行剖腹探查术。病理组织学检查见肉芽肿,经1个月抗结核治疗后CA125水平降至42U/ml。提示伴或不伴腹水的腹部肿块患者血清CA125值异常升高也应考虑结核可能,腹腔镜检查结合组织活检可明确诊断,以避免不必要的剖腹手术,且血清CA125值检测还可用于监测抗结核治疗
12、疗效。4.结核菌素试验 结核菌素试验阳性表明曾有过结核感染,其诊断意义不大。若为强阳性,则提示体内有活动性病灶存在,但不表明病灶部位。阴性结果也不能排除结核病。5.结核杆菌培养和动物接种 取经血、刮取的子宫内膜、宫颈分泌物、宫腔分泌物、盆腔包块穿刺液或盆腔包裹性积液等作培养,到达2个月时检查有无阳性结果。或将这些物质接种于豚鼠腹壁皮下,68周后解剖检查,如在接种部位周围的淋巴结中找到结核菌即可确诊。如果结果为阳性,可进一步做药敏试验以指导临床治疗。经血培养(取月经第1天的经血68ml)可避免刮宫术引起的结核扩散,但阳性率较子宫内膜细菌学检查为低。一般主张同时进行组织学检查、细菌培养和动物接种,
13、可提高阳性确诊率。本法有一定技术条件要求,而且需时较长,尚难推广使用。其他辅助检查:1.病理组织学检查 盆腔内见粟粒样结节或干酪样物质者一般必须做诊断性刮宫。对不孕及可疑患者也应取子宫内膜做病理组织学检查。诊刮应在月经来潮后12h之内进行,因此时病变表现较为明显。刮宫时应注意刮取两侧子宫角内膜,因子宫内膜结核多来自输卵管,使病灶多首先出现在宫腔两侧角。刮出的组织应全部送病理检查,最好将标本做系统连续切片,以免漏诊。如在切片中找到典型的结核结节即可确诊。子宫内膜有炎性肉file:/C|/html/妇科/子宫内膜结核.html(第 517 页)2008-4-27 15:38:45CDD CDD C
14、DD CDD九济科技 file:/C|/html/妇科/子宫内膜结核.html芽肿者应高度怀疑内膜结核。无结核性病变但有巨细胞体系(巨噬细胞对结核杆菌有较强的吞噬、杀伤作用)存在也不能否认结核的存在。可疑患者需每隔23个月复查,如3次内膜检查均阴性者可认为无子宫内膜结核存在。因诊刮术有引起结核扩散的危险性,术前、术后应使用抗结核药物预防性治疗。其他如宫颈、阴道、外阴等病灶也须经病理组织学检查才能明确诊断。2.X线检查(1)胸部X线摄片:必要时还可做胃肠系统和泌尿系统X线检查,以便发现其原发病灶。但许多患者在发现生殖器结核时其原发病灶往往已经愈合,而且不留痕迹,故X线片阴性并不能排除盆腔结核。(
15、2)腹部X线摄片:如显示孤立的钙化灶,提示曾有盆腔淋巴结结核。(3)子宫输卵管碘油造影:子宫输卵管碘油造影对生殖器结核的诊断有一定的价值。其显影特征为:子宫腔:形态各不相同,可有不同程度的狭窄或变形,无刮宫或流产病史者边缘亦可呈锯齿状。输卵管管腔有多发性狭窄,呈典型的串珠状或细小僵直状。造影剂进入子宫壁:间质、宫旁淋巴管或血管时应考虑有子宫内膜结核。输卵管壶腹部与峡部间有梗阻,并伴有碘油进入输卵管间质中的灌注缺损。相当于输卵管、卵巢和盆腔淋巴结部位:有多数散在粟粒状透亮斑点阴影,似钙化灶。子宫输卵管碘油造影有可能将结核菌或干酪样物质带入盆腹腔,甚至造成疾病扩散而危及生命,因此应严格掌握适应证。
16、输卵管有积脓或其他疾file:/C|/html/妇科/子宫内膜结核.html(第 617 页)2008-4-27 15:38:45CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/妇科/子宫内膜结核.html患时不宜行造影术。造影前后应给予抗结核药物,以防病情加重。造影适宜时间在经净后23天内。3.腹腔镜检查 腹腔镜检查在诊断妇女早期盆腔结核上较其他方法更有价值。对子宫内膜组织病理学和细菌学检查阴性的患者可行腹腔镜检查。镜下观察子宫和输卵管的浆膜面有无粟粒状结节,输卵管周围有无膜状粘连,以及输卵管卵巢有无肿块等,同时可取可疑病变组织做活检,并取后穹隆液体做结核菌培养等。Pal
17、mer等用腹腔镜检查了99例疑有生殖器结核患者,其中10例得到确诊。由于输卵管外观欠清,且如有肠粘连时易发生肠穿孔,操作应由有经验的医生进行。腹腔内有广泛粘连者禁忌。4.宫腔镜检查 宫腔镜检查可直接发现子宫内膜结核病灶,并可在直视下取活组织做病理检查,但有可能使结核扩散,且因结核破坏所致的宫腔严重粘连变形可妨碍观察效果,难以与外伤性宫腔粘连鉴别,故不宜作为首选。如必须借助宫腔镜诊断,镜检前应排除有无活动性结核,并应进行抗结核治疗。宫腔镜下可见子宫内膜因炎症反应而充血发红,病灶呈黄白色或灰黄色。轻度病变子宫内膜高低不平,表面可附着粟粒样白色小结节;重度病变则内膜为结核破坏,致宫腔粘连,形态不规则
18、,腔内可充满杂乱、质脆的息肉状突起,瘢痕组织质硬,甚至形成石样钙化灶,难以扩张和分离。诊断:症状体征典型的患者诊断多无困难,多数因无明显症状和体征极易造成漏诊或误诊。有些患者仅因不孕行诊断性刮宫经病理组织学检查才证实为子宫内膜结核。如有以下情况应首先考虑生殖器结核可能:1.有家族性结核史,既往有结核接触史,或本人曾患肺结核、胸膜炎和肠结核者。2.不孕伴月经过少或闭经,有下腹痛等症状,或盆腔有痞块者。3.未婚妇女,无性接触史,诉有低热、盗汗、下腹痛和月经失调,肛查file:/C|/html/妇科/子宫内膜结核.html(第 717 页)2008-4-27 15:38:45CDD CDD CDD
19、CDD九济科技 file:/C|/html/妇科/子宫内膜结核.html盆腔附件区增厚有痞块者也应想到本病。4.慢性盆腔炎久治不愈。有学者报道,52例盆腔生殖器结核患者中既往有结核病史者22例,仅占42.3%,因此,无结核史者并不能排除生殖器结核,对老年妇科就诊患者应仔细询问检查排除结核。鉴别诊断:子宫内膜病理检查可鉴别以下疾病并明确诊断:1.子宫内膜癌 干酪样肉芽肿样组织时可出现恶臭的浆液性白带,需排除子宫内膜癌。2.子宫颈癌 做子宫颈刮片及活组织检查可鉴别子宫颈癌与子宫颈结核。3.非特异性盆腔炎 多有分娩、流产、宫内节育器、淋病或急性盆腔炎等病史。临床表现以月经量较多最常见,而闭经较少。盆
20、腔结核者多为不孕,月经量减少甚至闭经,盆腔检查可扪及结节或包块。4.盆腔子宫内膜异位症 两者临床表现有许多相似之处,如不孕、月经失调、低热、盆腔粘连、增厚及结节等。但子宫内膜异位症痛经明显,月经量一般较多,诊断性刮宫及子宫输卵管碘油造影有助于明确诊断。治疗:1.一般治疗 增强机体抵抗力及免疫力对治疗有一定的帮助。活动性结核患者,应卧床休息,至少休息3个月。当病变得到控制后,可从事部分较轻工作,但需注意劳逸结合,加强营养,适当参加体育活动,增强体质。2.药物治疗 抗结核药物应用是治疗结核的重要措施。(1)常用的抗结核药物:理想的抗结核药物具有杀菌、灭菌或较强的抑菌作用,毒性低,不良反应小,不易产
21、生耐药菌株,价格低廉,使用方便,药源充足;经口服或注射后药物能在血液中达到有效浓度,并能渗入吞噬细胞、腹膜腔或脑脊液内,疗效迅速而持久。目前常用的抗结核药物分为4类:对细胞内外菌体效力相仿者,如利file:/C|/html/妇科/子宫内膜结核.html(第 817 页)2008-4-27 15:38:45CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/妇科/子宫内膜结核.html福平、异烟肼、乙硫异烟胺和环丝氨酸等;细胞外作用占优势者,如链霉素、卡那霉素、卷曲霉素和紫霉素等;细胞内作用占优势者,如吡嗪酰胺;抑菌药物,如对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇和氨硫脲等。链霉素、异烟肼和对氨
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