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1、筛检和诊断试验筛检和诊断试验武汉大学公共卫生学院武汉大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系 向向 浩浩 第一节第一节 概概 述述一、筛检(Screening)通过通过快速的快速的试验、检查或其他方法，在试验、检查或其他方法，在健康健康人人群中将那些群中将那些可能有病但表面健康的人可能有病但表面健康的人，同那些，同那些可能无病的人鉴别开来可能无病的人鉴别开来。二、诊断试验(diagnostic test)是指应用各种检查手段对病人进行检查，以是指应用各种检查手段对病人进行检查，以确定和排除疾病的试验方法。确定和排除疾病的试验方法。广义的诊断试验包括各种实验室检查、仪器广义的诊断
2、试验包括各种实验室检查、仪器诊断以及病史、体检所获得的各种临床资料。诊断以及病史、体检所获得的各种临床资料。2图图7-1 筛检与诊断试验示意图筛检与诊断试验示意图诊断试验诊断试验3二、二、筛检的分类筛检的分类按对象范围按对象范围整群筛检整群筛检(mass screening)(mass screening)对一定范围内人群的全体对象开展普遍筛查，也对一定范围内人群的全体对象开展普遍筛查，也称普查。称普查。选择性筛检选择性筛检(selective screening)(selective screening)根据流行病学特征选择高危人群进行筛检。根据流行病学特征选择高危人群进行筛检。4按项目多少
3、按项目多少单项筛检（单项筛检（single screening)single screening)用一种筛检试验用一种筛检试验检查某一疾病。检查某一疾病。多项筛检（多项筛检（multiple screening)multiple screening)同同时时使用多使用多项筛项筛检试验检试验方法方法筛查筛查多个疾病。多个疾病。5从疾病防治的过程来看，它属于疾病二级预防；从疾病防治的过程来看，它属于疾病二级预防；从对象和目的来看，它具有突出的公共卫生意义；从对象和目的来看，它具有突出的公共卫生意义；从实施来看，它要求检测方法快速、简便、经济、从实施来看，它要求检测方法快速、简便、经济、安全。安全。
4、三、筛检的意义：三、筛检的意义：6 通过在健康人群中开展某种疾病或健康的通过在健康人群中开展某种疾病或健康的危险因素的筛查，可以确定疾病的高危人群，危险因素的筛查，可以确定疾病的高危人群，早期发现潜在的病人，通过相应的干预可以起早期发现潜在的病人，通过相应的干预可以起到改变和降低危险因素的暴露水平，减缓或阻到改变和降低危险因素的暴露水平，减缓或阻止疾病的发生和发展，降低疾病的发病率。止疾病的发生和发展，降低疾病的发病率。它对于保护人类健康，防止各种特殊疾病它对于保护人类健康，防止各种特殊疾病的发生具有重要意义。筛查也反映了医学的进的发生具有重要意义。筛查也反映了医学的进步以及人类健康观的改变。
5、步以及人类健康观的改变。三、筛检的意义：三、筛检的意义：7四四 筛检的目的筛检的目的 1）早期发现病例：可提高治愈率，降低死亡率。）早期发现病例：可提高治愈率，降低死亡率。2）筛检高危人群：）筛检高危人群：3）研究疾病的自然史：）研究疾病的自然史：4）开展流行病学监测：）开展流行病学监测：8五五 对诊断试验进行评价的目的对诊断试验进行评价的目的对诊断试验的应用价值进行科学评价对诊断试验的应用价值进行科学评价为临床合理选用诊断试验方法提供科学为临床合理选用诊断试验方法提供科学依据，取舍或灵活应用新的诊断试验依据，取舍或灵活应用新的诊断试验（试剂、药物、方法）（试剂、药物、方法）9筛检试验筛检试验
6、诊断试验诊断试验对象对象健康人或健康人或无症状的病人无症状的病人病人病人目的目的把病人及可疑病人与把病人及可疑病人与无病者区分开来无病者区分开来病人与可疑有病但实病人与可疑有病但实际无病的人区分开来际无病的人区分开来 要求要求快速、简便、快速、简便、高灵敏度高灵敏度科学性、准确性科学性、准确性费用费用简单、廉价简单、廉价一般花费较贵一般花费较贵处理处理阳性者须进一步作诊阳性者须进一步作诊断试验以便确诊断试验以便确诊结果阳性者要随之以结果阳性者要随之以治疗治疗六、筛检试验与诊断试验的区别六、筛检试验与诊断试验的区别10七、实施筛检试验的原则七、实施筛检试验的原则 该地区当前的重大公共卫生问题该地
7、区当前的重大公共卫生问题 确诊后有可行的治疗方法确诊后有可行的治疗方法 有可识别的早期症状和体征有可识别的早期症状和体征 了解疾病的自然史了解疾病的自然史 快速、经济、有效快速、经济、有效 群众易接受群众易接受 保证筛检阳性者进一步诊疗保证筛检阳性者进一步诊疗 统统一治一治疗标疗标准准 考虑成本与效益考虑成本与效益 连续性连续性11 安全、可靠、特异度和灵敏度要高，能正确安全、可靠、特异度和灵敏度要高，能正确区分病人和非病人。区分病人和非病人。快速、简单、容易进行快速、简单、容易进行 尽量减少受试者痛苦。尽量减少受试者痛苦。八、实施诊断试验的原则八、实施诊断试验的原则12九、筛检的伦理学问题九
8、、筛检的伦理学问题 尊重个人意愿尊重个人意愿 有益无害有益无害 公正公正 13第二节第二节 筛检和诊断试验的筛检和诊断试验的评价方法评价方法14筛检和诊断试验评价的基本原理筛检和诊断试验评价的基本原理 把待评价的筛检和诊断试验与诊断目标把待评价的筛检和诊断试验与诊断目标疾病的标准方法疾病的标准方法“金标准金标准”进行同步进行同步盲法的比较，判定对疾病盲法的比较，判定对疾病“诊断诊断”的真实的真实性和价值。性和价值。15金标准金标准金标准金标准特特特特定定定定人人人人群群群群病人病人病人病人非非非非病病病病人人人人待评价的试待评价的试待评价的试待评价的试验方法验方法验方法验方法阳阳阳阳性性性性阴
9、阴阴阴性性性性阳性阳性阳性阳性阴性阴性阴性阴性金标准金标准 待评价的试验待评价的试验 患者患者非患者非患者合计合计 阳性阳性真阳性真阳性A假阳性假阳性BA+B阴性阴性假阴性假阴性C真阴性真阴性DC+D合计合计A+CB+DA+B+C+D(N)16筛检和诊断试验评价的设计筛检和诊断试验评价的设计（一）金标准的确定：（一）金标准的确定：一般采用当前医学界公认的确诊疾病最可靠的方一般采用当前医学界公认的确诊疾病最可靠的方法。法。活检活检 手术发现手术发现 微生物培养微生物培养尸检尸检 特殊检查和影像诊断特殊检查和影像诊断长期随访的结果长期随访的结果17（二）研究对象的确定（二）研究对象的确定:病例：金
10、标准确诊的确实有病的人病例：金标准确诊的确实有病的人 应包括各种类型的病人应包括各种类型的病人 对照：金标准证实的确实无病的人对照：金标准证实的确实无病的人 应包括各种与目标疾病容易混淆的疾病的应包括各种与目标疾病容易混淆的疾病的病例，从而体现临床鉴别诊断的价值病例，从而体现临床鉴别诊断的价值18（三）样本含量估计（三）样本含量估计1920第三节第三节 筛检和诊断试验的评价指标筛检和诊断试验的评价指标u真实性真实性u可靠性可靠性u实用性实用性21 评价筛检和诊断试验的四格表模式评价筛检和诊断试验的四格表模式金标准金标准 待评价的试验待评价的试验 患者患者非患者非患者合计合计 阳性阳性真阳性真阳
11、性A假阳性假阳性BA+B阴性阴性假阴性假阴性C真阴性真阴性DC+D合计合计A+CB+DA+B+C+D(N)22（一）真实性（一）真实性（validityvalidity）测量值与实际值相符合的程度，亦称效度，又称测量值与实际值相符合的程度，亦称效度，又称准确性（准确性（accuracyaccuracy）。包括：）。包括：灵敏度与假阴性率灵敏度与假阴性率特异度与假阳性率特异度与假阳性率正确指数正确指数似然比似然比23灵敏度灵敏度(sensitivity)(真阳性率真阳性率)将实际有病的人正确地判为患者的能力。将实际有病的人正确地判为患者的能力。金标准金标准 待评价的试验待评价的试验 患者患者非患
12、者非患者合计合计 阳性阳性真阳性真阳性A假阳性假阳性BA+B阴性阴性假阴性假阴性C真阴性真阴性DC+D合计合计A+CB+DN假阴性率假阴性率(false negative rate)(漏诊率漏诊率)实际有病而被诊断试验错误的判为无病实际有病而被诊断试验错误的判为无病的百分率的百分率24特异度特异度(specificity)(真阴性率真阴性率)将实际无病的人正确地判为非患者的能力将实际无病的人正确地判为非患者的能力金标准金标准 待评价的试验待评价的试验 患者患者非患者非患者合计合计 阳性阳性真阳性真阳性A假阳性假阳性BA+B阴性阴性假阴性假阴性C真阴性真阴性DC+D合计合计A+CB+DN假阳性率
13、假阳性率(false positive rate)(误诊率误诊率)即实际无病，但根据该诊断标准被定为即实际无病，但根据该诊断标准被定为有病的百分率有病的百分率253 3、约登指数、约登指数（Youdens index）也称正确指数,是灵敏度和特异度之和减去1。约登指数约登指数(灵敏度十特异度灵敏度十特异度)1 1 l l(假阳性率十假阴性率假阳性率十假阴性率)26图图7-1 A.理想的正常人群与糖尿病人血糖水平分布理想的正常人群与糖尿病人血糖水平分布 B.现实的正常人群与糖尿病人血糖水平分布现实的正常人群与糖尿病人血糖水平分布CDE2728选择诊断标准的原则：考虑误诊、漏诊所造成后果的严重程度
14、考虑误诊、漏诊所造成后果的严重程度若同等重要，则把诊断标准定为若同等重要，则把诊断标准定为“灵敏灵敏度度=特异度特异度”的分界处的分界处29确定诊断试验的分界值确定诊断试验的分界值方法：方法：（1）统计学方法：）统计学方法：正态正态 偏态偏态（2）临床判断法）临床判断法（3）ROC曲线曲线30三、受试者工作曲线三、受试者工作曲线（ReceiverOperatorCharacteristiveCurveROC曲线）是用真阳性率和假阳性率作图得出的曲线，它可是用真阳性率和假阳性率作图得出的曲线，它可表示灵敏度和特异度之间的关系表示灵敏度和特异度之间的关系31图图7-3 不同诊断界值时灵敏度与特异度
15、间的平衡不同诊断界值时灵敏度与特异度间的平衡0204060801005060708090100百分率（）百分率（）特异度灵敏度32图图7-1 A.理想的正常人群与糖尿病人血糖水平分布理想的正常人群与糖尿病人血糖水平分布 B.现实的正常人群与糖尿病人血糖水平分布现实的正常人群与糖尿病人血糖水平分布CDE33表表7-1 糖尿病血糖试验不同血糖水平的灵敏度和特异度分布糖尿病血糖试验不同血糖水平的灵敏度和特异度分布餐餐后后2小小时时血血糖糖（mg/100ml）灵敏度（）灵敏度（）特异度（）特异度（）7098.68.88097.125.59094.347.610088.669.811085.784.11
16、2071.492.513064.396.914057.199.415050.099.616047.199.817042.9100.018038.6100.019034.3100.020027.1100.034图图7-4 糖尿病血糖试验的糖尿病血糖试验的ROC曲线曲线(李立明李立明 2002)70908011010012013014015016020017019035jROC曲线的意义曲线的意义 从上图从上图7-4可见，可见，ROC曲线越向左上偏，曲线下的面积越大，其筛检试曲线越向左上偏，曲线下的面积越大，其筛检试验的识别病人和非病人越高。（见图验的识别病人和非病人越高。（见图E线）。线）。图图
17、7-4 ROC曲线的含义曲线的含义 36不同分界点上的不同分界点上的1-特异度（假阳性率）和灵敏度（检出率）两个参特异度（假阳性率）和灵敏度（检出率）两个参数是有密切联系的。所得的曲线称为数是有密切联系的。所得的曲线称为受试者工作曲线受试者工作曲线（ROC曲线）曲线），该曲线用于优化特异性和灵敏度（见下图）。，该曲线用于优化特异性和灵敏度（见下图）。图图 9-3 ROC曲曲 线线37j多项检验项目ROC曲线之间的统计学比较 对检查结果的对检查结果的ROC曲线，统计上的变化会含有一定的误差。因此各曲线，统计上的变化会含有一定的误差。因此各ROC曲线的曲线的AUC亦有标准误（亦有标准误（SE）的问
18、题。将两条要进行比较的的问题。将两条要进行比较的ROC曲线的曲线的“AUC差差”除以除以“差的标准误差的标准误”所得的值所得的值Z，是呈正态分布的。是呈正态分布的。例如：例如：画出试验画出试验1和试验和试验2的的ROC曲线，可分别得到曲线，可分别得到AUC1和和AUC2，对其差的检验按下式进行。对其差的检验按下式进行。式中SE（AUC1-AUC2）为两个AUC的标准误。其计算式为：38式中式中AUC的的SE为为:式中式中nA 为样本中患者的人数，为样本中患者的人数，nN是非患者人数。是非患者人数。Q1=AUC/（2-AUC）；）；Q2=2AUC2/（1+AUC）。）。r为相关系数。为相关系数。
19、上述上述AUC1与与AUC2各自用各自用SE1和和SE2表示误差。如果各个表示误差。如果各个实验是在完全不同的对象进行的话，两者的误差具有相关性。实验是在完全不同的对象进行的话，两者的误差具有相关性。这就是两个这就是两个AUC相关系数的根据。在计算相关系数的根据。在计算r时，首先分别计算时，首先分别计算患病组和非患病组的相关系数，然后求出两个相关系数的均值患病组和非患病组的相关系数，然后求出两个相关系数的均值（rA+rB）/2）,再求出两再求出两AUC的均值。根据这两个值查相关的均值。根据这两个值查相关系数表。系数表。39 左图中实验左图中实验C的曲线偏左的曲线偏左上，实验上，实验D偏右下。这
20、两个偏右下。这两个检查都有明显的特征，在相检查都有明显的特征，在相同水平的同水平的FPR对两者进行比对两者进行比较时，在较时，在2条曲线交叉点左条曲线交叉点左上侧的实验上侧的实验C的的TPR高（但高（但FPR高）。高）。位于右下侧的实验位于右下侧的实验D的的TPR变高（变高（FPR处于低水平）。处于低水平）。如果目的在于尽量发现新如果目的在于尽量发现新患者，假阳性增加也没有关患者，假阳性增加也没有关系的情况下，实验系的情况下，实验C是适宜是适宜的，相反，如果需要尽量减的，相反，如果需要尽量减少假阳性，则实验少假阳性，则实验D是好的。是好的。图图 两条互相交叉、两条互相交叉、AUC基本相等的基本
21、相等的ROC曲线曲线 40j优点：优点：1、方法简单、直观，通过图形可观察分析方法的临床、方法简单、直观，通过图形可观察分析方法的临床准确性，并可用肉眼作出判断。准确性，并可用肉眼作出判断。2、可准确反映某分析方法灵敏度和特异度的关系，、可准确反映某分析方法灵敏度和特异度的关系，（因为（因为ROC曲线是由灵敏度和特异度绘制的）。曲线是由灵敏度和特异度绘制的）。3、与阳性预测值不同的是、与阳性预测值不同的是ROC曲线评价方法与群体曲线评价方法与群体发病率无关。发病率无关。j局限性：局限性：ROC曲线图上显示的不是真正的判断值。曲线图上显示的不是真正的判断值。j ROC曲线的优点与局限性曲线的优点
22、与局限性 41424、预测值（、预测值（predictive value）又称诊断价值，它是）又称诊断价值，它是表示试验能做出正确判断的概率。也表示试验结果表示试验能做出正确判断的概率。也表示试验结果的实际临床意义。的实际临床意义。阳性预测值（阳性预测值（positive predictive valuepositive predictive value）：）：是指筛检试验阳性者患目标疾病的可能性是指筛检试验阳性者患目标疾病的可能性阴性预测值（阴性预测值（negative predictive valuenegative predictive value）：）：是指筛检试验阴性者不患目标疾病的
23、可能性是指筛检试验阴性者不患目标疾病的可能性 43预测值与灵敏度、特异度、患病率的关系：预测值与灵敏度、特异度、患病率的关系：灵敏度越高，阴性预测值越高灵敏度越高，阴性预测值越高特异度越高，阳性预测值越高特异度越高，阳性预测值越高与受与受检检人群目人群目标标疾病患病率（疾病患病率（P P）密切相关密切相关 44图图7-2 患病率与预测值的关系患病率与预测值的关系45表表7-3 7-3 灵敏度、特异度和患病率不同水平时某人群糖尿病诊断的结果灵敏度、特异度和患病率不同水平时某人群糖尿病诊断的结果465 5、似然比、似然比(likelihood ratio,LR)(likelihood ratio,
24、LR)是同时反映灵敏度和特异度的复合指标是同时反映灵敏度和特异度的复合指标有病者中得出某一筛检试验结果的概率与无病者得出这一概率有病者中得出某一筛检试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值的比值47阳性似然比：阳性似然比：诊断试验结果的真阳性率与假阳性率之比诊断试验结果的真阳性率与假阳性率之比阴性似然比阴性似然比诊断试验结果的假阴性率与真阴性率之比诊断试验结果的假阴性率与真阴性率之比4849 似然比应用步骤似然比应用步骤1 1、从文献中找出某一症状的似然比或找出不同诊断水平的似然比、从文献中找出某一症状的似然比或找出不同诊断水平的似然比以及联合诊断的似然比；以及联合诊断的似然比；2 2、确定其
25、可行性和诊断试验在理论上的结果；、确定其可行性和诊断试验在理论上的结果；3 3、估计病人的验前概率，应用公式及似然比计算出第一个诊断试、估计病人的验前概率，应用公式及似然比计算出第一个诊断试验后的验后概率；验后的验后概率；501 1、验前比、验前比（pretest oddspretest odds）=验前概率验前概率/（1-1-验前概率）验前概率）2 2、验后比（、验后比（post-test oddspost-test odds，检查机遇），检查机遇）=验前比验前比似然比似然比3 3、验后概率（、验后概率（post-test probabilitypost-test probability）=
26、验后比验后比/（1 1验后比）验后比）51例例152例例2、18岁女性，病史及外周血检查提示患缺铁性贫岁女性，病史及外周血检查提示患缺铁性贫血的可能性为血的可能性为20%（验前概率）应用血清铁蛋白（验前概率）应用血清铁蛋白12g/L作为诊断缺铁标准，此时灵敏度作为诊断缺铁标准，此时灵敏度65%，特异，特异度度99%，该患者血清铁蛋白，该患者血清铁蛋白40g/L，计算如下：，计算如下：验前概率验前概率=20%，验前比，验前比=0.2/（10.2）=1/4 验后比验后比=验前比验前比LR=1/4 0.35=0.0875 验后概率验后概率=0.0875/（10.0875）=8%结论：作血清铁试验后，
27、该妇女患缺铁性贫血的可结论：作血清铁试验后，该妇女患缺铁性贫血的可能性减少。能性减少。53临床实践中似然比应用得到的粗略原则：临床实践中似然比应用得到的粗略原则：1 1，似然比，似然比1010或或0.10.1，使验前概率到验，使验前概率到验后概率发生决定性的变化，基本可确定或后概率发生决定性的变化，基本可确定或排除诊断；排除诊断；2 2，似然比，似然比510510或或0.10.20.10.2，验前概率向，验前概率向验后概率发生中等度变化；验后概率发生中等度变化；3 3，似然比，似然比2525或或0.20.50.20.5，使患病率发生，使患病率发生较小程度的变化；较小程度的变化；4 4，似然比，
28、似然比1212或或0.510.51使患病概率基本不使患病概率基本不发生变化。发生变化。54 在患病概率在患病概率10%10%时，不做试验不治疗；时，不做试验不治疗；患病概率患病概率7070，不做试验直接治疗；仅在，不做试验直接治疗；仅在10107070之间需做试验后再决定是否需要之间需做试验后再决定是否需要治疗；做试验后患者如验后概率治疗；做试验后患者如验后概率2525，需，需治疗。治疗。55诊断试验患病状况合计患者非患者+16580245-45730775合计2108101020表表7-7-2 2 某病患病状况与诊断试验结果的关系某病患病状况与诊断试验结果的关系56计算结果计算结果灵敏度灵敏
29、度=165/=165/（165+45165+45）100%=78.6%100%=78.6%特异度特异度=730/=730/（80+73080+730）100%=90.1%100%=90.1%假阴性率假阴性率=45/=45/（165+45165+45）100%=21.4%100%=21.4%假阳性率假阳性率=80/=80/（80+73080+730）100%=9.9%100%=9.9%正确指数正确指数=0.786+0.901-1=0.687=0.786+0.901-1=0.687阳性似然比阳性似然比=78.6%/9.9%=7.94=78.6%/9.9%=7.94阴性似然比阴性似然比=21.4%/
30、90.1%=0.24=21.4%/90.1%=0.2457影响可靠性的因素：影响可靠性的因素：1.被观察者的个体生物学变异被观察者的个体生物学变异 2.观察者的变异观察者的变异 3.试验条件的影响试验条件的影响(二）可靠性二）可靠性(reliability)又称重复性又称重复性(repeatability)或精密度或精密度(precision)，指某一诊断试验方法在相同条件，指某一诊断试验方法在相同条件下，重复测量同一受试者时，所获结果的一致下，重复测量同一受试者时，所获结果的一致性。性。58 1、变异系数（、变异系数（coefficient of variance）：如果试验测）：如果试验测
31、量的是诸如血压、血糖等计量指标，则可用变异系数量的是诸如血压、血糖等计量指标，则可用变异系数来表示可靠性。变异系数越小，可靠性越好。来表示可靠性。变异系数越小，可靠性越好。592 2、符合率、符合率（agreement/consistency rate）又称准确度或一致率，是诊断试验判定的结果与又称准确度或一致率，是诊断试验判定的结果与标准诊断的结果相同的人数占总受检人数的比例标准诊断的结果相同的人数占总受检人数的比例 603 3、KappaKappa分析：分析：考虑了机遇因素对一致性的影响考虑了机遇因素对一致性的影响 KappaKappa值值 =实际一致性实际一致性/非机遇一致性非机遇一致性
32、61Kappa值值 一致性强度一致性强度 0弱弱00.2轻轻0.210.40尚好尚好 0.410.60中度中度 0.610.80高度高度0.811最强最强表表7-3 Kappa值判断标准值判断标准 62符合率=（165+730）/1020100%=87.7%Kappa指数=0.6563三、实用性分析三、实用性分析 临床意义、实用性、正确诊断的收益、临床意义、实用性、正确诊断的收益、错误诊断的可能后果等。错误诊断的可能后果等。64第四节第四节 提高诊断试验效率的方法提高诊断试验效率的方法 1 1、选择患病率高的人群（即高危人群）展开诊断试验652 2、采用联合试验、采用联合试验 平行（平行（并联
33、）并联）试验试验：只要有任何一项诊：只要有任何一项诊断试验结果为阳性就可定为阳性。该法断试验结果为阳性就可定为阳性。该法可以提高灵敏度。可以提高灵敏度。系列（串联）试验：全部系列（串联）试验：全部诊断试验结果诊断试验结果均为阳性者才定为阳性。该法可以提高均为阳性者才定为阳性。该法可以提高特异度。特异度。66试验结果尿糖血糖糖尿病病人非糖尿病病人1410331111721357599合计1997641表7-4 联合试验诊断糖尿病的结果串联：全阳为阳，否则为阴串联：全阳为阳，否则为阴并联：一阳即阳，全阴才阴并联：一阳即阳，全阴才阴67血糖试验血糖试验 75.3899.58尿糖试验尿糖试验 65.8399.59串联串联试验试验 58.7999.73并联并联试验试验 82.4199.45实验方法实验方法 灵敏度（灵敏度（%）特异度特异度（%）68（三）联合试验方法的选择（三）联合试验方法的选择1.遇到以下情况时，可用并联方法：遇到以下情况时，可用并联方法：（1）急需迅速作出诊断，如对急症，复诊困难的外地病人（2）单项试验灵敏度不高，需要一种灵敏的试验2.遇到以下情况时可用串联方法：遇到以下情况时可用串联方法：（1）单项试验特异度不高（2）不需迅速作出诊断，如长期随访的病人（3）某些试验昂贵或有危险性时，先做简单安全的试验。69 谢谢 谢！谢！70