糖尿病性低血糖症详解.ppt

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1、糖尿病性糖尿病性低血糖低血糖症症目录目录概述概述糖尿病发生低血糖症的病因糖尿病发生低血糖症的病因低血糖症的病理生理低血糖症的病理生理低血糖症的临床表现及诊断低血糖症的临床表现及诊断低血糖症的治疗及预防低血糖症的治疗及预防目录目录概述概述病因病因病理生理病理生理临床表现及诊断临床表现及诊断治疗及预防治疗及预防概述概述是一种由某些病理性、生理性或医源性因是一种由某些病理性、生理性或医源性因素，致血素，致血浆葡萄糖浓度浆葡萄糖浓度低于低于3.03.0mmol/L mmol/L(5(54 4mg/dl)mg/dl)而引起的以交感神经兴奋和中枢而引起的以交感神经兴奋和中枢神经、精神异常为主要表现的临床症

2、候群。神经、精神异常为主要表现的临床症候群。低血糖症低血糖症(hypoglycemia)(hypoglycemia)1、内科学第六版2、王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1107低血糖症的分类低血糖症的分类v按病因按病因器质性：器质性：胰岛素胰岛素/胰岛素样物质过多，拮抗胰岛素样物质过多，拮抗激素缺乏、肝源性、胰岛素自身免疫性低血激素缺乏、肝源性、胰岛素自身免疫性低血糖、营养物质供应不足糖、营养物质供应不足功能性：多为进食后胰岛素分泌过多所致功能性：多为进食后胰岛素分泌过多所致外源性：由于摄入某些药物或营养物质所致外源性：由于摄入某些药物或营养物质所致王海燕主编.北京大学医

3、学教材内科学.北京大学出版社.P1107重度低血糖症发生率重度低血糖症发生率18.718.76 61.21.22.32.30.50.51、The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.Hypoglycemia in the Diabetes Control and Complications Trial.Diabetes.1997 Feb;46(2):271-862、NICOLA N.ZAMMITT,BRIAN M.FRIER.Hypoglycemia in Type 2 Diabetes Pathophysiology

4、,frequency,and effects of different treatment modalities.Diabetes care,2005,28(12):2948-61%/患者患者/年年v多数多数T T2 2DMDM患者血糖控制不如患者血糖控制不如T1DMT1DM患者严格患者严格vT2DMT2DM患者患者B B细胞残存有一定功能细胞残存有一定功能vT2DMT2DM患者多有胰岛素抵抗患者多有胰岛素抵抗v引发引发T2DMT2DM患者出现低血糖反应的血糖阈值较患者出现低血糖反应的血糖阈值较T1DMT1DM患者高患者高2 2型糖尿病的低血糖症为什么不如型糖尿病的低血糖症为什么不如1 1型糖

5、尿病常见型糖尿病常见?NICOLA N.ZAMMITT,BRIAN M.FRIER.Hypoglycemia in Type 2 Diabetes Pathophysiology,frequency,and effects of different treatment modalities.Diabetes care,2005,28(12):2948-61目录目录概述概述病因病因病理生理病理生理临床表现及诊断临床表现及诊断治疗及预防治疗及预防病因病因v胰岛素治疗后胰岛素治疗后v口服降糖药口服降糖药v其他药物治疗后其他药物治疗后v进食减少或吸收不良进食减少或吸收不良v运动过度运动过度v饮酒饮酒v

6、肝、肾功能不全肝、肾功能不全v早期早期2型糖尿病的迟发性型糖尿病的迟发性餐后低血糖餐后低血糖v合并其他疾病或状况合并其他疾病或状况胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P251-252引起低血糖症的药物引起低血糖症的药物胰岛素增加胰岛素增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性增加肝糖输出减少肝糖输出减少自身免疫机制自身免疫机制其他其他胰岛素胰岛素(常见常见)肾上腺素阻滞剂肾上腺素阻滞剂酒精酒精(常见常见)肼苯哒嗪肼苯哒嗪磺胺磺胺磺脲类磺脲类(常见常见)ACEACE抑制剂抑制剂普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺水杨酸盐水杨酸盐双异丙吡胺双异丙吡胺双胍类双胍类异烟肼异烟肼抗凝剂抗凝剂奎宁奎宁PPARP

7、PAR激动剂激动剂干扰素干扰素消炎止痛药消炎止痛药戊双脒戊双脒含巯基药物含巯基药物抗精神病药抗精神病药羟苄羟麻黄碱羟苄羟麻黄碱酮康唑酮康唑异烟肼异烟肼塞利吉林塞利吉林氯喹氯喹奥曲肽奥曲肽苯妥英苯妥英Joslin糖尿病学，P1195大型回顾性研究中的严重低血糖症大型回顾性研究中的严重低血糖症研究项目研究项目 磺脲类品种磺脲类品种 严重低血糖发生率严重低血糖发生率Tennessee Medicaid 所有磺脲类 1.23 格列本脲 1.66 格列吡嗪 0.88 甲苯磺丁脲 0.35VAMP研究数据库 所有磺脲类 1.77（每100人年）Joslin,糖尿病学，P717目录目录概述概述病因病因病理生

8、理病理生理临床表现及诊断临床表现及诊断治疗及预防治疗及预防 正常的血糖调节正常的血糖调节 脑组织（非胰岛素依赖性葡萄糖利用）激素反应 胰岛素 胰升糖素、肾上腺素、皮质醇、生长激素 肌肉或脂肪（胰岛素依赖性葡萄糖利用）血糖血糖丙氨酸、丙酮酸盐、乳酸蛋白质分解脂肪分解胰腺细胞细胞肝胰升糖素 胰岛素()()王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1108 急性低血糖急性低血糖症症时的生理反应时的生理反应反向调节反向调节增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用，增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用，升高血糖升高血糖使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在使心血管系统发生相应变化，以利于葡

9、萄糖在 体内体内各各组织间的运转组织间的运转产生一系列预警症状，以迅速纠正低血糖产生一系列预警症状，以迅速纠正低血糖胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P252-25305.04.03.02.01.0血糖浓度(mmol/L)抑制内源性胰岛素分泌4.6mmol/L4.6mmol/L反馈调节性激素释放高血糖素肾上腺素3.8mmol/L3.8mmol/L出现低血糖症状3.2-2.8mmol/L3.2-2.8mmol/L神经生理功能障碍3.0-2.4mmol/L3.0-2.4mmol/L认知功能障碍2.8mmol/L2.8mmol/L严重的神经缺糖症状1.5mmol/L1.5mmol/

10、L健康人对低血糖反应的保护性反馈调节阈值健康人对低血糖反应的保护性反馈调节阈值3.0mmol/L3.0mmol/L广泛脑电图改变NICOLA N.ZAMMITT,BRIAN M.FRIER.Hypoglycemia in Type 2 Diabetes Pathophysiology,frequency,and effects of different treatment modalities.Diabetes care,2005,28(12):2948-61急性低血糖症的正常阶梯反应急性低血糖症的正常阶梯反应肾上腺素增加肾上腺素增加交感系统激活交感系统激活症状症状认知损害认知损害脑电图改变脑

11、电图改变昏迷昏迷5.03.01.0mmolmmol/L/LJoslin,糖尿病学，P697糖尿病对重度低血糖症的防御机制受损糖尿病对重度低血糖症的防御机制受损v糖尿病患者的胰岛素水平并不随葡萄糖水平的下降而下降糖尿病患者的胰岛素水平并不随葡萄糖水平的下降而下降（外源性胰岛素或促泌剂）（外源性胰岛素或促泌剂）v1 1型型糖尿病患者及晚期糖尿病患者及晚期的的2 2型型糖尿病患者糖尿病患者同时也丧失了低血同时也丧失了低血糖时胰腺糖时胰腺细胞增加细胞增加胰高血糖素分泌胰高血糖素分泌的能力的能力v1 1型糖尿病患者在病情进展过程中发生肾上腺和自主神经型糖尿病患者在病情进展过程中发生肾上腺和自主神经系统的

12、低血糖反应缺陷系统的低血糖反应缺陷v生长激素和可的松的缺失也与低血糖症发生相关生长激素和可的松的缺失也与低血糖症发生相关Joslin,糖尿病学，P695糖尿病患者对低血糖的感知缺陷糖尿病患者对低血糖的感知缺陷认知损害认知损害昏迷昏迷5.03.01.0mmolmmol/L/L肾上腺素肾上腺素Joslin,糖尿病学，P698目录目录概述概述病因病因病理生理病理生理临床表现及诊断临床表现及诊断治疗及预防治疗及预防诊断诊断v出现与低血浆葡萄糖浓度相符合的症状和（或）体征出现与低血浆葡萄糖浓度相符合的症状和（或）体征v确切的低血浆葡萄糖浓度确切的低血浆葡萄糖浓度v血浆葡萄糖浓度恢复后症状、体征迅速缓解血

13、浆葡萄糖浓度恢复后症状、体征迅速缓解用于诊断治疗中糖尿病患者的低血糖症用于诊断治疗中糖尿病患者的低血糖症WippleWipple三联征三联征ADA,Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes,diabetes care,2005,28(5):1245-1249 低血糖症状低血糖症状肾上腺素能性肾上腺素能性 神经低血糖性神经低血糖性 其他其他震颤 头昏眼花 饥饿流汗 意识模糊 虚弱焦虑 疲倦 视物模糊 恶心 语言困难 暖和 注意力不集中 心悸 困倦 颤抖 神经低血糖症状性和自主性神经低血糖症状性和自主性 行为性行为性虚弱 头痛战栗 好争辩头昏眼

14、花 攻击性注意力差 易激惹饥饿 淘气流汗 恶心意识模糊 梦魇视物模糊/复视 说话含糊不清 成人急性低血糖症状分类成人急性低血糖症状分类 儿童急性低血糖症状分类儿童急性低血糖症状分类 Joslin,糖尿病学，P695-696低血糖症状低血糖症状 发抖发抖 心慌心慌 乏力想睡乏力想睡 焦虑不安焦虑不安 饥饿饥饿 冷汗冷汗 视物不清视物不清 四肢无力四肢无力 头疼头疼 情绪不稳情绪不稳低血糖的血糖界线低血糖的血糖界线v空腹有正常反应时的血糖水平：禁食过夜的空腹空腹有正常反应时的血糖水平：禁食过夜的空腹PG60mg/dl(3.3mmol/L)v临床出现神经低糖症状时的血糖水平：临床出现神经低糖症状时的

15、血糖水平：PG54mg/dl(3.0mmol/L)v启动生理性拮抗调节反应的血糖水平：启动生理性拮抗调节反应的血糖水平：PG在在7672mg/dl(4.24.0mmol/L)时胰岛素分泌受抑制，时胰岛素分泌受抑制，PG在在7665mg/dl(3.93.6mmol/L)时葡萄糖拮抗激素分泌时葡萄糖拮抗激素分泌对定义低血糖的血糖界线值存在争议，对低血糖的界定对定义低血糖的血糖界线值存在争议，对低血糖的界定有以下几种方法：有以下几种方法：临床上当临床上当PG在在4560mg/dl(2.53.3mmol/L)时强烈提示低血糖时强烈提示低血糖Joslin,糖尿病学，P1192；1193低血糖症低血糖症低

16、血糖症低血糖症 ADA ADA 定义定义定义定义v重度重度低血糖：低血糖：需要他人救助，发生时可能缺失需要他人救助，发生时可能缺失PGPG的测定，但的测定，但神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正v有症状的低血糖：有症状的低血糖：明显的低血糖症状，且血糖明显的低血糖症状，且血糖3.9mmol/L3.9mmol/L v无症状低血糖：无症状低血糖：无明显的低血糖症状，但血糖无明显的低血糖症状，但血糖3.9mmol/L3.9mmol/L v可疑症状性低血糖：可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖出现低血糖症状，但没有检测血糖 v相对低血糖：相对低血糖：出现典型

17、的低血糖症状，但血糖高于出现典型的低血糖症状，但血糖高于3.9mmol/L3.9mmol/L ADA,Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes,diabetes care,2005,28(5):1245-1249 急性低血糖症的临床分级急性低血糖症的临床分级轻度轻度 有症状，可自行处理，不影响生活有症状，可自行处理，不影响生活中度中度 有症状，可自行处理，明显影响生活有症状，可自行处理，明显影响生活重度重度 经常（并非总是）无症状，但病人由于认知受损不能自行处理经常（并非总是）无症状，但病人由于认知受损不能自行处理（通常省去对生活影响的评估

18、，只剩下轻度和重度）（通常省去对生活影响的评估，只剩下轻度和重度）1 1、需要他人帮助，但不需要肠外治疗、需要他人帮助，但不需要肠外治疗2 2、需要肠外治疗（肌注胰高血糖素或静脉注葡萄糖）、需要肠外治疗（肌注胰高血糖素或静脉注葡萄糖）3 3、合并昏迷或抽搐、合并昏迷或抽搐Joslin,糖尿病学，P694v对早期低血糖警告症状的感觉对早期低血糖警告症状的感觉-或反应受损或反应受损v无感知性低血糖使重度低血糖的危险增加了约十倍无感知性低血糖使重度低血糖的危险增加了约十倍1 1vDCCTDCCT实验中，有实验中，有36%36%的重的重度度低血糖发生前无任何预警低血糖发生前无任何预警症状症状2 2v病

19、程超过病程超过1515年的患者中年的患者中25%25%对低血糖的感知丧失对低血糖的感知丧失1 1无感知性低血糖症无感知性低血糖症1、Joslin,糖尿病学，P697-6982、Epidemiology of severe hypoglycemia in the diabetes control and complications trial.The DCCT Research Group.Am J Med.1991 Apr;90(4):450-9可察觉受损无察觉(Pedersen-Bjergaard et al,Diab Metab Res Rev 2004;20:479-486)P484%患

20、患者者糖尿病病程(年)糖尿病病程与低血糖的感知水平糖尿病病程与低血糖的感知水平发生未察觉低血糖的机制发生未察觉低血糖的机制v初始低血糖症发作时，葡萄糖转运体上调初始低血糖症发作时，葡萄糖转运体上调1 1v低血糖相关的葡萄糖感应细胞凋亡低血糖相关的葡萄糖感应细胞凋亡2 2v低血糖时糖皮质激素分泌增加可能是引起相关对低血糖时糖皮质激素分泌增加可能是引起相关对抗低血糖反应功能失常的主要机制抗低血糖反应功能失常的主要机制3 31、Joslin,糖尿病学，P6992。Nancy C.Tkacs,et al.Presumed Apoptosis and Reduced Arcuate Nucleus Ne

21、uropeptide Y and Pro-Opiomelanocortin mRNA in Non-Coma Hypoglycemia.Diabetes.2000,49:820-8263、S.N.Davis,et al.Prevention of an Increase in Plasma Cortisol during Hypoglycemia Preserves Subsequent Counterregulatory Responses.J.Clin.Invest.1997,100(2):429-438发生未察觉低血糖的机制发生未察觉低血糖的机制胰岛素治疗严格控制病情强化治疗未察觉低血糖

22、出现低血糖症状逐步丧失低血糖反复发生高级自主神经中枢功能低下胰升糖素反应减弱反调节反应受损肾上腺素反应降低早期晚期许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社.P421v夜间低血糖通常无症状，夜间低血糖通常无症状，可维持数小时而不惊醒可维持数小时而不惊醒患者，患者，可以严重到引起惊厥和抽搐发作，甚至可以严重到引起惊厥和抽搐发作，甚至导导致猝死致猝死vDCCTDCCT研究中有研究中有55%55%的的重度重度低血糖发生在夜间低血糖发生在夜间1 1v夜间低血糖发生的机制可能是睡眠状态下低血糖夜间低血糖发生的机制可能是睡眠状态下低血糖引起的引起的拮抗激素拮抗激素反应没有清醒状态下强反应没有清醒状态下强2

23、2夜间低血糖夜间低血糖1、Epidemiology of severe hypoglycemia in the diabetes control and complications trial.The DCCT Research Group.Am J Med.1991 Apr;90(4):450-92、Jones TW,et al.Decreased epinephrine responses to hypoglycemia during sleep.N Engl J Med.1998;338:1657-1662低血糖症并发症低血糖症并发症v脑部并发症脑部并发症 脑部血流改变，脑组织水肿脑部血

24、流改变，脑组织水肿不留永久性损害不留永久性损害 灰质部分细胞变性和点状坏死灰质部分细胞变性和点状坏死 大片脑组织坏死软化大片脑组织坏死软化脑萎缩和痴呆，去皮质状态，甚至死亡（多脑萎缩和痴呆，去皮质状态，甚至死亡（多为为蓄意或恶意给与过量降糖药蓄意或恶意给与过量降糖药）v心脏并发症心脏并发症 心律加快或窦性心动过速，伴冠心病者可诱发心梗心律加快或窦性心动过速，伴冠心病者可诱发心梗v其他并发症其他并发症 Somogyi现象现象胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P256黎明现象与黎明现象与SomogyiSomogyi现象现象v胰岛素剂量不足导致早晨空腹高血糖v胰岛素剂量过大导致夜间

25、低血糖，并造成早晨反应性高血糖10pm12am2am4am6am8am正常血糖水平正常血糖水平血糖水平血糖水平黎明现象黎明现象苏木杰现象苏木杰现象目录目录概述概述病因病因病理生理病理生理临床表现及诊断临床表现及诊断治疗及预防治疗及预防v自救自救立即进食含立即进食含20-30g20-30g糖类食物糖类食物急性低血糖症的治疗急性低血糖症的治疗胡绍文主编，实用糖尿病学（第二版），人民军医出版社.P257v院内抢救院内抢救 肌注胰高血糖素肌注胰高血糖素1mg1mg（儿童（儿童1515g/kgg/kg），约），约1010分钟起效。分钟起效。50%50%葡萄糖葡萄糖40ml40ml静注静注,为防止低血糖再

26、发，为防止低血糖再发，需继续静滴需继续静滴10%10%葡萄糖液维持。（氯磺苯脲或葡萄糖液维持。（氯磺苯脲或格列苯脲所导致的低血糖，补糖至少持续格列苯脲所导致的低血糖，补糖至少持续2-32-3天）天）急性低血糖症的治疗急性低血糖症的治疗胡绍文主编，实用糖尿病学（第二版），人民军医出版社.P257无意识障碍有意识障碍进食口服葡萄糖20-30g口服蔗糖静脉推注50%葡萄糖50-100ml胰高糖素1mg肌注或皮下注射每15-20分钟监测一次血糖水平，确定低血糖恢复情况低血糖未恢复低血糖已恢复了解低血糖发生的原因教育患者有关低血糖的知识避免低血糖的再次发生静脉滴注5%或10%的葡萄糖液有必要时加用肾上腺

27、皮质激素急性低血糖症的治疗急性低血糖症的治疗 刘新民主编，实用内分泌学，人民军医出版社.P1528-29急性急性低血糖低血糖症症治疗的注意事项治疗的注意事项v最理想的是给与葡萄糖片或含有葡萄糖的饮料，最好不用巧最理想的是给与葡萄糖片或含有葡萄糖的饮料，最好不用巧克力克力v胰升糖素不如注射葡萄糖溶液迅速；反复短期应用可能会失胰升糖素不如注射葡萄糖溶液迅速；反复短期应用可能会失效；磺脲类药物引起的低血糖不宜用；对空腹过久或酒精效；磺脲类药物引起的低血糖不宜用；对空腹过久或酒精导致的低血糖可能无效导致的低血糖可能无效v磺脲类药物引起的低血糖症应该观察较长的时间磺脲类药物引起的低血糖症应该观察较长的时

28、间v血糖纠正后神志仍未恢复者，可能有脑水肿或脑血管病变，血糖纠正后神志仍未恢复者，可能有脑水肿或脑血管病变，以及乙醇中毒以及乙醇中毒许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社.P421Joslin,糖尿病学，P703低血糖症的预防低血糖症的预防v重点在于普及糖尿病教育重点在于普及糖尿病教育v戒烟戒酒，保持每日基本的摄食量和活动量戒烟戒酒，保持每日基本的摄食量和活动量v外出时要随身携带糖果、饼干等食品，以便自救外出时要随身携带糖果、饼干等食品，以便自救v胰岛素、口服降糖药应从小剂量开始胰岛素、口服降糖药应从小剂量开始v对老年人应放松血糖控制的标准对老年人应放松血糖控制的标准v检测肝肾功能检测肝肾功

29、能v必要时监测夜间血糖必要时监测夜间血糖胡绍文主编，实用糖尿病学（第二版），人民军医出版社.P257低血糖症的预防低血糖症的预防是否存在胰岛素治疗所致的是否存在胰岛素治疗所致的问题性低血糖且无合并症问题性低血糖且无合并症检查生活日程安排，鼓励家庭血糖检查生活日程安排，鼓励家庭血糖检测，以确定低血糖的次数和程度检测，以确定低血糖的次数和程度夜间发生低夜间发生低血糖吗？血糖吗？推迟给与晚上的中效胰岛素推迟给与晚上的中效胰岛素将每日将每日2次中效胰岛素分为基础次中效胰岛素分为基础胰岛素加餐前常规胰岛素或速胰岛素加餐前常规胰岛素或速效胰岛素效胰岛素考虑长效胰岛素类似物考虑长效胰岛素类似物回顾一天的进回

30、顾一天的进餐和加餐计划，餐和加餐计划，调整胰岛素方调整胰岛素方案案考虑分次给与考虑分次给与基础胰岛素及基础胰岛素及餐时胰岛素餐时胰岛素调整治疗避免调整治疗避免血糖血糖4mmol/L减少运动前的餐前减少运动前的餐前胰岛素胰岛素运动的当天减少白运动的当天减少白天的基础胰岛素天的基础胰岛素考虑每餐给与速效考虑每餐给与速效胰岛素胰岛素减少运动减少运动前的餐前前的餐前胰岛素胰岛素应用传统应用传统的常规胰的常规胰岛素岛素否否否否否否否否是是是是是是是是是是否否发作前一天运动过多发作前一天运动过多减少运减少运动当晚动当晚睡前胰睡前胰岛素剂岛素剂量量减少晚餐胰岛素或增加减少晚餐胰岛素或增加饭量和（或）睡前加餐饭量和（或）睡前加餐考虑晚餐前换用速效胰考虑晚餐前换用速效胰岛素类似物岛素类似物睡前血糖睡前血糖4mmol/L进餐进餐2h内运内运动过吗？动过吗？发作与运动相关吗？发作与运动相关吗？Joslin,糖尿病学，P704图40.8