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1、 直肠癌的护理 护理查房1 直肠癌的相关知识直肠癌的相关知识 病例介绍病例介绍2 护理护理3 健康教育健康教育4直 肠 癌概述概述 消化道常见恶性肿瘤，占消化道急性肿瘤第消化道常见恶性肿瘤，占消化道急性肿瘤第二位我国直肠癌特点有三二位我国直肠癌特点有三11、直肠癌多于结肠癌直肠癌多于结肠癌22、低位直肠癌比例高（低位直肠癌比例高（75%75%）33、发病年龄较小发病年龄较小3030岁者占岁者占10%10%一一15%15%根治术后总的根治术后总的5 5年生存率年生存率6060左右，由于消化左右，由于消化道缝合器的应用，术后保留肛门的病人增加了，道缝合器的应用，术后保留肛门的病人增加了，提高了生活
2、质量。提高了生活质量。病因病因 饮食因素：高蛋白，高脂食物能分解不饱和多环烃能治癌癌前病变：家族性肠息肉病、腺瘤（尤其是绒毛状腺瘤）、直肠慢性炎症(溃疡性结肠炎、克罗恩病、血吸虫性肉芽肿)遗传因素危险信号危险信号以下以下10个症状，可视为直肠癌的危险信号：个症状，可视为直肠癌的危险信号：1.大便中有脓血、粘液。大便中有脓血、粘液。2.大便习惯改变，次数增多或腹泻，里急后重。大便习惯改变，次数增多或腹泻，里急后重。3.大便带血大便带血或出现黑色或出现黑色粪便粪便。4.大便形状发生改变，变稀、变扁或带槽沟。大便形状发生改变，变稀、变扁或带槽沟。5.腹泻与便秘交替出现。腹泻与便秘交替出现。6.突发的
3、体重减轻。突发的体重减轻。7.原因不明的贫血。原因不明的贫血。8.腹胀、腹痛、消化不良、食欲减退。腹胀、腹痛、消化不良、食欲减退。9.肛门部或腹部有肿块。肛门部或腹部有肿块。10.发现有多发性息肉或乳头状腺瘤。发现有多发性息肉或乳头状腺瘤。如遇以上情况，应立即到医院进行检查，以免误诊、漏诊而耽误治如遇以上情况，应立即到医院进行检查，以免误诊、漏诊而耽误治疗疗分型大体分型大体分型1、溃疡型.2、肿块型.3、浸润型组织分型组织分型 1、腺癌:管状腺癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌。2、腺鳞癌。恶性程度恶性程度1级:高分化癌,低度恶性.2级:中度分化癌,中度恶性3级:低分化癌,高度恶性
4、4级:未分化癌,恶性程度最高浸润型浸润型肿块型肿块型溃疡型溃疡型分期（按分期（按分期（按分期（按DukesDukes法）法）法）法）DukesADukesA 癌肿侵润肠壁内，癌肿侵润肠壁内，癌肿侵润肠壁内，癌肿侵润肠壁内，未超过浆肌层，无未超过浆肌层，无未超过浆肌层，无未超过浆肌层，无 淋巴结转移淋巴结转移淋巴结转移淋巴结转移A1A1癌仅局限在粘膜层癌仅局限在粘膜层癌仅局限在粘膜层癌仅局限在粘膜层 或粘膜下层或粘膜下层或粘膜下层或粘膜下层A2A2癌侵及肠壁浅层肌肉癌侵及肠壁浅层肌肉癌侵及肠壁浅层肌肉癌侵及肠壁浅层肌肉A3A3癌侵及肠壁深层肌肉癌侵及肠壁深层肌肉癌侵及肠壁深层肌肉癌侵及肠壁深层肌
5、肉DukesBDukesB癌肿侵润超过浆肌癌肿侵润超过浆肌癌肿侵润超过浆肌癌肿侵润超过浆肌 层，无淋巴结转移层，无淋巴结转移层，无淋巴结转移层，无淋巴结转移DukesCDukesC癌肿侵犯肠壁全层癌肿侵犯肠壁全层癌肿侵犯肠壁全层癌肿侵犯肠壁全层，有淋巴结转移有淋巴结转移有淋巴结转移有淋巴结转移C1C1 转移淋巴结仅限于转移淋巴结仅限于转移淋巴结仅限于转移淋巴结仅限于 癌灶附近及肠系膜癌灶附近及肠系膜癌灶附近及肠系膜癌灶附近及肠系膜C2C2 肠系膜根部有淋巴肠系膜根部有淋巴肠系膜根部有淋巴肠系膜根部有淋巴 结转移结转移结转移结转移DukesDDukesD 远处转移或局部广泛远处转移或局部广泛远处
6、转移或局部广泛远处转移或局部广泛 侵润不能切除侵润不能切除侵润不能切除侵润不能切除临床表现临床表现直肠刺激症状：便意频，里急后重，下腹痛肠腔狭窄症状：排便困难，大便变细，梗阻肿瘤破溃感染症状：出血、粘液血便、感染侵犯邻近组织：膀胱刺激症，骶骨痛晚期：黄疸、腹水、恶液质扩散与转移：扩散与转移：直接侵润、淋巴转移、血行转移、种植转移直接侵润、淋巴转移、血行转移、种植转移诊断诊断 大便潜血检查:高危人群普查手段直肠指诊:75%通过指诊即可诊断,最主要和直接的方法直肠镜检:最有效可靠的方法X光钡灌肠其他“B”超、CT等肿瘤标记物：癌胚抗原CEA治治疗疗 原则：以手术为主,同时配合化疗放疗等综合治疗最近
7、研究表明，直肠癌向远端浸润2cm，只有不到3的超过2cm，因此，直肠癌远端切除3cm以上即可。常规手术常规手术常规手术常规手术：1.1.局部切除：体积小、局限于粘膜或粘膜下层、高分化的癌局部切除：体积小、局限于粘膜或粘膜下层、高分化的癌局部切除：体积小、局限于粘膜或粘膜下层、高分化的癌局部切除：体积小、局限于粘膜或粘膜下层、高分化的癌2.2.保留肛门的根治法：保留肛门的根治法：保留肛门的根治法：保留肛门的根治法：DixonDixon术术术术3.3.不保留肛门根治法：不保留肛门根治法：不保留肛门根治法：不保留肛门根治法：MilesMiles术术术术4.4.全身情况差全身情况差全身情况差全身情况差
8、,无法耐受无法耐受无法耐受无法耐受MilesMiles术或急性肠梗阻不易行术或急性肠梗阻不易行术或急性肠梗阻不易行术或急性肠梗阻不易行DixonDixon术：术：术：术：HartmannHartmann术术术术 目前因强调提高生活质量，尽量保肛。但不能为保肛而保肛，即不能为保肛而切除目前因强调提高生活质量，尽量保肛。但不能为保肛而保肛，即不能为保肛而切除目前因强调提高生活质量，尽量保肛。但不能为保肛而保肛，即不能为保肛而切除目前因强调提高生活质量，尽量保肛。但不能为保肛而保肛，即不能为保肛而切除范围不够。吻合器的发明使过去因操作不便而切除肛门患者而保留肛门，保肛术式增多范围不够。吻合器的发明使
9、过去因操作不便而切除肛门患者而保留肛门，保肛术式增多范围不够。吻合器的发明使过去因操作不便而切除肛门患者而保留肛门，保肛术式增多范围不够。吻合器的发明使过去因操作不便而切除肛门患者而保留肛门，保肛术式增多绍介例例病病病历简介 患者患者患者患者,男，男，男，男，38383838岁，岁，岁，岁，2 2 2 2月月月月19191919日日日日13131313点入院。点入院。点入院。点入院。辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：2017-02-032017-02-032017-02-032017-02-03外院外院外院外院CTCTCTCT：1.1.1.1.肝内结节影、团块影。肝内结节影、团块影。肝内
10、结节影、团块影。肝内结节影、团块影。2.2.2.2.部分结肠部分结肠部分结肠部分结肠扩张胀气。扩张胀气。扩张胀气。扩张胀气。查体：查体：查体：查体：NRSNRSNRSNRS评分：评分：评分：评分：4 4 4 4分。皮肤、巩膜黄染。腹梢胀，下腹见一长约分。皮肤、巩膜黄染。腹梢胀，下腹见一长约分。皮肤、巩膜黄染。腹梢胀，下腹见一长约分。皮肤、巩膜黄染。腹梢胀，下腹见一长约15cm15cm15cm15cm陈旧性手术疤痕，左下腹造口肤色红润，脐周压痛。陈旧性手术疤痕，左下腹造口肤色红润，脐周压痛。陈旧性手术疤痕，左下腹造口肤色红润，脐周压痛。陈旧性手术疤痕，左下腹造口肤色红润，脐周压痛。患者患者患者患
11、者4 4 4 4年余前在外院诊断直肠癌，先后行腹腔镜下直肠癌根治年余前在外院诊断直肠癌，先后行腹腔镜下直肠癌根治年余前在外院诊断直肠癌，先后行腹腔镜下直肠癌根治年余前在外院诊断直肠癌，先后行腹腔镜下直肠癌根治+乙状结乙状结乙状结乙状结肠造瘘术，术后完成辅助化疗、放疗等，此后多次因肠梗阻在我科及肠造瘘术，术后完成辅助化疗、放疗等，此后多次因肠梗阻在我科及肠造瘘术，术后完成辅助化疗、放疗等，此后多次因肠梗阻在我科及肠造瘘术，术后完成辅助化疗、放疗等，此后多次因肠梗阻在我科及外院治疗，外院治疗，外院治疗，外院治疗，10101010余天前再次出现腹痛腹胀，伴纳差乏力，伴恶心，无呕余天前再次出现腹痛腹胀
12、，伴纳差乏力，伴恶心，无呕余天前再次出现腹痛腹胀，伴纳差乏力，伴恶心，无呕余天前再次出现腹痛腹胀，伴纳差乏力，伴恶心，无呕吐，伴皮肤、巩膜黄染，伴胸闷，无气促及呼吸困难。无发热、畏寒，吐，伴皮肤、巩膜黄染，伴胸闷，无气促及呼吸困难。无发热、畏寒，吐，伴皮肤、巩膜黄染，伴胸闷，无气促及呼吸困难。无发热、畏寒，吐，伴皮肤、巩膜黄染，伴胸闷，无气促及呼吸困难。无发热、畏寒，无尿频、尿急，今就诊我院，门诊拟无尿频、尿急，今就诊我院，门诊拟无尿频、尿急，今就诊我院，门诊拟无尿频、尿急，今就诊我院，门诊拟“直肠癌术后并全身多发转移直肠癌术后并全身多发转移直肠癌术后并全身多发转移直肠癌术后并全身多发转移”收
13、入我科继续治疗。收入我科继续治疗。收入我科继续治疗。收入我科继续治疗。护理术前评估术前评估1）健康史和相关因素：一般资料，家族史，既往史2）身体状况：局部的，全身的，辅助检查3）心里状况及社会支持：是否有焦虑等术前护理诊断及措施术前护理诊断及措施p焦虑、知识缺乏焦虑、知识缺乏（5.2)：与担心手术愈合效果及费用有关、：与担心手术愈合效果及费用有关、缺少相关疾病知识有关缺少相关疾病知识有关I：做好心理护理，关心体贴病人。指导病人及家属通过多途径了做好心理护理，关心体贴病人。指导病人及家属通过多途径了解疾病的相关知识（肠造口），必要时介绍恢复良好的术后病人与其解疾病的相关知识（肠造口），必要时介绍
14、恢复良好的术后病人与其交流。同时争取家人与亲友的积极配合，从多方面给病人以关怀和心交流。同时争取家人与亲友的积极配合，从多方面给病人以关怀和心理支持理支持 O(5.9)：病人能面对疾病，接受手术病人能面对疾病，接受手术术前护理诊断及措施术前护理诊断及措施p营养失调营养失调(5.2)：低于机体需要量，体质较差，癌症消耗有关低于机体需要量，体质较差，癌症消耗有关 I:加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。尽量给予高蛋白、高热加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。尽量给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，以增加对手术的耐受力量、高维生素、易于消化的少渣饮食，以增加对手术的耐受力 O O(5.
15、9):病人营养状况改善病人营养状况改善 肠道准备肠道准备：以增加手术的成功率与安全性以增加手术的成功率与安全性 （1 1）术前）术前3 3日给肠道抗生素抑制肠道细菌，预防术后感染日给肠道抗生素抑制肠道细菌，预防术后感染 （2 2）术前）术前3 3日给流质术前日给流质术前1 1日禁食，以减少粪便和容易清洗肠道日禁食，以减少粪便和容易清洗肠道 （3 3）术前）术前1 1日根据病情行全肠道灌洗，同时应观察灌洗效果日根据病情行全肠道灌洗，同时应观察灌洗效果术后评估术后评估1）病人生命体征是否平稳2）手术情况3）引流管是否通畅4）营养状况是否好5）造口有无水肿，狭窄等6）伤口有无出血，感染等7）心理-社
16、会状况术后护理诊断与措施术后护理诊断与措施P 疼痛疼痛（5.10-15:00）：与手术创伤有关）：与手术创伤有关 I：1.评估和了解疼痛的程度评估和了解疼痛的程度 2.根据医生嘱予以止痛药，（根据医生嘱予以止痛药，（5.11-2:00杜冷丁杜冷丁60毫克肌注）毫克肌注）3.取舒适体位，协助半卧位休息，咳嗽翻身用手按住切口，减取舒适体位，协助半卧位休息，咳嗽翻身用手按住切口，减 少切口张力少切口张力 4.指导家属协助分散注意力，保持病房环境安静舒适指导家属协助分散注意力，保持病房环境安静舒适 5.鼓励病人表达疼痛的感受，解释疼痛原因，予以心理疏导鼓励病人表达疼痛的感受，解释疼痛原因，予以心理疏导
17、 o(5.12-15:00):患者主诉疼痛缓解患者主诉疼痛缓解术后护理诊断与措施术后护理诊断与措施P 有体液不足电解质紊乱的危险有体液不足电解质紊乱的危险（5.10-15:00）：）：与手术创与手术创伤，术后禁食和摄入不足有关伤，术后禁食和摄入不足有关I：1、根据医嘱按时按量补充水、电解质和营养物质（、根据医嘱按时按量补充水、电解质和营养物质（5.11输血输血400毫升）毫升）2、监测各项生化指标，及时发现及时纠正、监测各项生化指标，及时发现及时纠正 3、加强巡视和观察，监测生命体征，观察尿液的量和颜色，观察各引管的、加强巡视和观察，监测生命体征，观察尿液的量和颜色，观察各引管的颜色和量颜色和
18、量O(5.13-8:00):生命体征平稳，血钾生命体征平稳，血钾3.0mmol/L I:停胃管，进流质，根据医嘱静脉补钾，口服停胃管，进流质，根据医嘱静脉补钾，口服kcl片片1.0TidO(5.17_8:00):血钾血钾3.47mmol/L 血钠血钠128.4mmol/L 患者饮食差，仍有电患者饮食差，仍有电解质紊乱的危险解质紊乱的危险术后护理诊断与措施术后护理诊断与措施P 舒适的改变舒适的改变（5.10-15:00）：疼痛、腹胀、排尿困难）：疼痛、腹胀、排尿困难-与与手术后卧床，留置各类导管和创伤性反应有关手术后卧床，留置各类导管和创伤性反应有关I：1、疼痛：护理措施同上疼痛：护理措施同上
19、2、腹胀：早期下床活动，胃肠蠕动恢复后，腹胀可自行缓解、腹胀：早期下床活动，胃肠蠕动恢复后，腹胀可自行缓解 3、排尿困难（手术刺激盆腔神经引起反射性抑制而致排尿困难）、排尿困难（手术刺激盆腔神经引起反射性抑制而致排尿困难）：术后尿管放置：术后尿管放置1-2周，保持尿管通畅，术后周，保持尿管通畅，术后2-3天开始定时开放尿管，天开始定时开放尿管，多饮水。膀胱冲洗每日多饮水。膀胱冲洗每日1-2次，并清洗会阴次，并清洗会阴O（5.18-15:00）：疼痛缓解，能在协助下下床活动，未发生）：疼痛缓解，能在协助下下床活动，未发生 腹胀，腹胀，尿管未拔尿管未拔 术后护理诊断与措施术后护理诊断与措施P营养失
20、调营养失调（5.10-15:00）：低于机体需要量）：低于机体需要量 -与癌肿慢性消与癌肿慢性消耗，手术刺激有关耗，手术刺激有关I:1、禁食期间，应由静脉供给充足的水、电解质和营养素、禁食期间，应由静脉供给充足的水、电解质和营养素 2、肠蠕动恢复后，开始进半流质（造口患者），以高蛋白、高热、肠蠕动恢复后，开始进半流质（造口患者），以高蛋白、高热量、丰富维生素少渣易消化食物为主，防止饮食不洁引起腹泻，少食量、丰富维生素少渣易消化食物为主，防止饮食不洁引起腹泻，少食易产气和产生异味的食物，避免食用可致便秘的食物易产气和产生异味的食物，避免食用可致便秘的食物O(5.18-15:00):患者营养欠佳，
21、偶有恶性呕吐，纳差，现继续予以患者营养欠佳，偶有恶性呕吐，纳差，现继续予以营养支持治疗，鼓励进食营养支持治疗，鼓励进食术后护理诊断与措施术后护理诊断与措施P自我形象紊乱自我形象紊乱（5.13-8:00）：与知识缺乏、排便方式改变有）：与知识缺乏、排便方式改变有关关I:1、关心体贴患者、关心体贴患者 2、帮助患者正视并参与造口的护理，多与患者交流，尊重患者隐、帮助患者正视并参与造口的护理，多与患者交流，尊重患者隐 私，培养患者的自理能力，动用社会支持系统私，培养患者的自理能力，动用社会支持系统 3、指导患者正确使用人工肛门袋：选择及安放、清洁、替换、指导患者正确使用人工肛门袋：选择及安放、清洁、
22、替换 4、术后造口护理的程序及内容（、术后造口护理的程序及内容（）O(5.22-8:00):患者能适应新的排便方式，能正视造口患者能适应新的排便方式，能正视造口潜在并发症：潜在并发症：1 1、有皮肤完整性受损的危险：、有皮肤完整性受损的危险：协助病人翻身，鼓励床上活动，勤观察患者受压及造口周围皮肤，及协助病人翻身，鼓励床上活动，勤观察患者受压及造口周围皮肤，及时发现及时处理时发现及时处理2 2、有切口感染的危险：、有切口感染的危险：术前阴道冲洗，术后保护腹部切口，保持各引流管通畅，保持会阴清术前阴道冲洗，术后保护腹部切口，保持各引流管通畅，保持会阴清洁，遵医嘱抗感染治疗洁，遵医嘱抗感染治疗3
23、3、吻合口瘘：、吻合口瘘：术前充分的肠道准备，术后加强观察和护理，注意勤观察腹部引流管术前充分的肠道准备，术后加强观察和护理，注意勤观察腹部引流管引流情况，严密观察病人有无腹痛、腹膜炎、腹腔脓肿等吻合口瘘的引流情况，严密观察病人有无腹痛、腹膜炎、腹腔脓肿等吻合口瘘的症状和体征。改善病人营养状况，术后症状和体征。改善病人营养状况，术后7-107-10天忌灌肠天忌灌肠潜在并发症：潜在并发症：4 4、泌尿系损伤和感染、泌尿系损伤和感染术前置尿管，术后做好留置尿管的护理（膀胱冲洗，清洁会阴，定时术前置尿管，术后做好留置尿管的护理（膀胱冲洗，清洁会阴，定时开放尿管等）开放尿管等）至今无感染发生，尿管未拔
24、至今无感染发生，尿管未拔5 5、造口并发症、造口并发症（出血、坏死、狭窄、回缩、脱垂、粪性皮（出血、坏死、狭窄、回缩、脱垂、粪性皮炎、过敏性皮炎炎、过敏性皮炎加强对造口的护理和观察。避免造口狭窄，观察病人有无恶心呕吐、加强对造口的护理和观察。避免造口狭窄，观察病人有无恶心呕吐、腹痛腹胀等肠梗阻症状。定时用食指中指扩张造口。做好皮肤的护理，腹痛腹胀等肠梗阻症状。定时用食指中指扩张造口。做好皮肤的护理，早期用生理盐水清洗造口粘膜和周围皮肤，以后用清水即可早期用生理盐水清洗造口粘膜和周围皮肤，以后用清水即可6 6、肠粘连、肠粘连早期床上多翻身，活动四肢，早期床上多翻身，活动四肢，2-32-3天后下床
25、活动天后下床活动造口护理造口护理1、术后患者取患侧卧位，以免粪便污染切口。术后、术后患者取患侧卧位，以免粪便污染切口。术后6小时可取半卧位，小时可取半卧位，鼓励早期下床活动，适时进食鼓励早期下床活动，适时进食2、造瘘口未开放前，及时更换敷料，并用凡士林纱布覆盖、造瘘口未开放前，及时更换敷料，并用凡士林纱布覆盖3、注意观察造口颜色，有无渗湿、水肿。如发现造瘘口变蓝或变黑，、注意观察造口颜色，有无渗湿、水肿。如发现造瘘口变蓝或变黑，立即报告医师立即报告医师4、选择合适的造口袋。早期宜选用透明造口袋，以便观察出血、缺、选择合适的造口袋。早期宜选用透明造口袋，以便观察出血、缺血、水肿等；后期宜选用橡胶
26、肛门袋血、水肿等；后期宜选用橡胶肛门袋5、正确使用造口袋和护理造口周围皮肤。、正确使用造口袋和护理造口周围皮肤。造口袋排泄物达造口袋排泄物达1/3或或1/2时及时倾倒，有泄露时更换造口袋；时及时倾倒，有泄露时更换造口袋；更换造口袋前，用生理盐更换造口袋前，用生理盐水或清水清洗造瘘口周围皮肤，自然晾干或用软纱布擦干，必要时涂水或清水清洗造瘘口周围皮肤，自然晾干或用软纱布擦干，必要时涂抹鱼肝油氧化锌油膏；抹鱼肝油氧化锌油膏；皮肤有溃烂时，涂抹氧化锌糊剂或造口溃疡皮肤有溃烂时，涂抹氧化锌糊剂或造口溃疡粉。粉。6、观察造口有无并发症，如水肿、出血、坏死、回缩、脱垂、皮炎、观察造口有无并发症，如水肿、出
27、血、坏死、回缩、脱垂、皮炎、造口周围脓肿、切口旁疝等，一旦发现，及时报告和处理造口周围脓肿、切口旁疝等，一旦发现，及时报告和处理7、出院前教会患者护理造瘘口。向患者讲解如何观察造瘘口的颜色、出院前教会患者护理造瘘口。向患者讲解如何观察造瘘口的颜色和外观，评估有无并发症，示范如何正确使用、更换造口袋等自我护和外观，评估有无并发症，示范如何正确使用、更换造口袋等自我护理方式理方式健康教育1.向患者介绍造口产品的特点，指导选择合适的造口袋向患者介绍造口产品的特点，指导选择合适的造口袋2.指导患者合理饮食，包括少量多餐，均衡膳食；避免产生气、难消指导患者合理饮食，包括少量多餐，均衡膳食；避免产生气、难
28、消化、易产生异味、容易导致腹泻或阻塞造口的食物；增加水分的摄入化、易产生异味、容易导致腹泻或阻塞造口的食物；增加水分的摄入3.指导如何保护造瘘口，包括避免衣服和皮带过紧压迫造口；避免长指导如何保护造瘘口，包括避免衣服和皮带过紧压迫造口；避免长期慢性咳嗽、提举重物；避免近距离接触性运动；避免弄湿、摩擦、期慢性咳嗽、提举重物；避免近距离接触性运动；避免弄湿、摩擦、碰撞造口部位；碰撞造口部位；2-3月内每月内每1-2周扩造口一次周扩造口一次4.鼓励患者参加社交活动，做一些力所能及的家务，生活规律，保鼓励患者参加社交活动，做一些力所能及的家务，生活规律，保持心情舒畅。外出时准备足够造口用品持心情舒畅。外出时准备足够造口用品5.交待患者定期门诊复查，注意观察造口情况。如果发现造口及周交待患者定期门诊复查，注意观察造口情况。如果发现造口及周围皮肤任何不适或异常，立即赴医院就诊围皮肤任何不适或异常，立即赴医院就诊6.坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发。坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发。