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1、坏死性筋膜炎的护理查房坏死性筋膜炎的护理查房（一）病例特点（一）病例特点 1.一般情况：患者男性，一般情况：患者男性，53岁。岁。2.病史：患者于病史：患者于2015年年10月月13日于马路上行走时被车辆撞到，即时日于马路上行走时被车辆撞到，即时昏迷约昏迷约15分钟，可见左腰部、髂部有广泛性皮肤撕脱外伤，立即送当地分钟，可见左腰部、髂部有广泛性皮肤撕脱外伤，立即送当地医院就诊，待清醒后患者即感左腰部、髂部疼痛难忍，无声嘶、气促、医院就诊，待清醒后患者即感左腰部、髂部疼痛难忍，无声嘶、气促、胸闷、心慌、呼吸困难、无恶心与呕吐等不适，有昏迷，当地医院给予胸闷、心慌、呼吸困难、无恶心与呕吐等不适，有
2、昏迷，当地医院给予清创缝合，现术后七天左下肢突发广泛性红肿热痛，因当地医院治疗条清创缝合，现术后七天左下肢突发广泛性红肿热痛，因当地医院治疗条件有限遂来我院就诊。件有限遂来我院就诊。一、病例介绍一、病例介绍（一）病例特点（一）病例特点 急诊以：急诊以：左腰部、髂部广泛性撕脱伤，左腰部、髂部广泛性撕脱伤，左下肢坏死性筋膜炎收治左下肢坏死性筋膜炎收治入院，患者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食睡眠尚可，留置导尿。入院，患者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食睡眠尚可，留置导尿。3.平素身体健康，无既往疾病史；无既往传染病史；无既往外伤病史；平素身体健康，无既往疾病史；无既往传染病史；无既往外伤病史；
3、无既往手术史；无既往输血史；无既往过敏史；预防接种史不详。无既往手术史；无既往输血史；无既往过敏史；预防接种史不详。一、病例介绍一、病例介绍（二）拟诊讨论（二）拟诊讨论1.1.初步诊断初步诊断（1）左腰部、髂部广泛性撕脱伤；）左腰部、髂部广泛性撕脱伤；（2）左下肢坏死性筋膜炎。）左下肢坏死性筋膜炎。2.2.诊断依据和鉴别诊断诊断依据和鉴别诊断一、病例介绍一、病例介绍诊断依据：诊断依据：（1）患者男性，）患者男性，53岁，查体：岁，查体：T：36.8 P：86次次/分分 R：22次次/分分 BP：120/60mmHg。（2）明确外伤史，左腰部及髂部皮肤挫裂伤，）明确外伤史，左腰部及髂部皮肤挫裂伤
4、，可见一约可见一约12cm和一约和一约2cm缝合伤口，有大量脓性分泌物流出，周围创面肿缝合伤口，有大量脓性分泌物流出，周围创面肿胀明显。左大腿、左小腿广泛性红肿热痛，触及有波动感和捻发音，左侧胀明显。左大腿、左小腿广泛性红肿热痛，触及有波动感和捻发音，左侧大腿较对侧同一平面周径长大腿较对侧同一平面周径长16cm，左小腿较对侧长，左小腿较对侧长4cm。鉴别诊断：鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别诊断明确，无需鉴别（三）诊疗计划（三）诊疗计划三大常规、生化全项、出凝血时间、血型、传染病标志物等；三大常规、生化全项、出凝血时间、血型、传染病标志物等；TP：胸：胸部部X线片；线片；ECG。异常实验室检查：白
5、蛋白值；异常实验室检查：白蛋白值；物理检查：心电图，胸片提示无明显异常。物理检查：心电图，胸片提示无明显异常。一、病例介绍一、病例介绍（一）检查计划：（一）检查计划：（二）诊疗计划：（二）诊疗计划：积极完善相关检查，暂给予患者补液、抗感染、积极完善相关检查，暂给予患者补液、抗感染、营养支持治疗。营养支持治疗。二、坏死性筋膜炎定义二、坏死性筋膜炎定义 坏死性筋膜炎是一种广泛而迅速的皮下组织和筋膜坏死为坏死性筋膜炎是一种广泛而迅速的皮下组织和筋膜坏死为特征的软组织感染，常伴有全身中毒性休克。本病是多种细特征的软组织感染，常伴有全身中毒性休克。本病是多种细菌的混合感染，其中主要是化脓性链球菌和金黄葡
6、萄球菌等菌的混合感染，其中主要是化脓性链球菌和金黄葡萄球菌等需氧菌。本病感染只损害皮下组织和筋膜，不累及感染部位需氧菌。本病感染只损害皮下组织和筋膜，不累及感染部位的肌肉组织是其重要特征。的肌肉组织是其重要特征。（1）片状红肿、疼痛）片状红肿、疼痛。（2）疼痛缓解，患部麻木）疼痛缓解，患部麻木。（3）血性水疱）血性水疱。（4）奇臭的血性渗液）奇臭的血性渗液。三、坏死性筋膜炎临床表现三、坏死性筋膜炎临床表现1.局部症状起病急，早期局部体征常较隐匿而不引起患者注意，起病急，早期局部体征常较隐匿而不引起患者注意，24小时内可小时内可波及整个肢体。波及整个肢体。疾病早期，局部感染症状尚轻，患者即有畏寒
7、、高热、厌食、脱水、疾病早期，局部感染症状尚轻，患者即有畏寒、高热、厌食、脱水、意识障碍、低血压、贫血、黄疸等严重的全身性中毒症状。若未及时救意识障碍、低血压、贫血、黄疸等严重的全身性中毒症状。若未及时救治，可出现弥漫性血管内凝血和中毒性休克等。局部体征与全身症状的治，可出现弥漫性血管内凝血和中毒性休克等。局部体征与全身症状的轻重不相称是本病的主要特征。轻重不相称是本病的主要特征。2.全身中毒症状三、坏死性筋膜炎临床表现三、坏死性筋膜炎临床表现2015年年10月月22日左腰部、髂部、左下肢切开引流术日左腰部、髂部、左下肢切开引流术2015年年10月月26日进行左髂腰部、下肢日进行左髂腰部、下肢
8、VSD引流术引流术2015年年11月月06日在全麻下右手切痂自体整张皮片移植日在全麻下右手切痂自体整张皮片移植+右下肢右下肢削痂、微粒皮异体皮复合移植术削痂、微粒皮异体皮复合移植术四、该病例手术情况四、该病例手术情况1.VSD引流问题 与与VSD负压无效、引流管不通畅负压无效、引流管不通畅有关有关。护理措施：护理措施：保持正常的负压吸引压力。保持正常的负压吸引压力。翻身活动时防止引流管扭曲打折，保证引流有效；翻身活动时防止引流管扭曲打折，保证引流有效；观察观察VSD材料是否塌陷，保持良好的密闭性，使材料是否塌陷，保持良好的密闭性，使用支架被，避免用支架被，避免VSD材料受压和牵扯引流管；材料受
9、压和牵扯引流管；观察引流液，保持引流管的畅通。观察引流液，保持引流管的畅通。每周更换引流装置，更换时关闭负压，夹闭引流每周更换引流装置，更换时关闭负压，夹闭引流管，严格无菌操作。管，严格无菌操作。护理目标护理目标：负压引流有效负压引流有效、促进新鲜肉芽组织生长、促进新鲜肉芽组织生长。五、五、护理护理问题及措施问题及措施病人指导：病人指导：知道病人家属观察引流管是否通畅，有无受压、扭知道病人家属观察引流管是否通畅，有无受压、扭曲、堵塞等情况。曲、堵塞等情况。2.营养失调低于机体需要量有关。低于机体需要量有关。护理措施：护理措施：根据患者的体质指数及标准体重，核算患者的营根据患者的体质指数及标准体
10、重，核算患者的营养需求，制订合理的营养膳食计划，增加蛋白质、养需求，制订合理的营养膳食计划，增加蛋白质、维生素、矿物质、微量元素等的摄入。维生素、矿物质、微量元素等的摄入。给予肠外营养及血浆、红细胞、白蛋白等支持。给予肠外营养及血浆、红细胞、白蛋白等支持。护理目标护理目标：患者营养良好，创面愈合好患者营养良好，创面愈合好。五、五、护理护理问题及措施问题及措施病人指导：病人指导：指导患者进食高蛋白、丰富维生素、易消化饮食，指导患者进食高蛋白、丰富维生素、易消化饮食，以改善营养状况，促进创面愈合。以改善营养状况，促进创面愈合。3.焦虑与病情严重担心预后有关。与病情严重担心预后有关。护理措施：护理措
11、施：发病突然易产生焦虑情绪。因此发病突然易产生焦虑情绪。因此,要掌握患者的要掌握患者的性格特点、心理变化性格特点、心理变化,进行安慰鼓励进行安慰鼓励,适时疏导适时疏导,使患使患者心态稳定者心态稳定,治疗顺利进行治疗顺利进行,促进患者的康复。促进患者的康复。与患者及家属沟通与患者及家属沟通,鼓励支持家属陪伴。了解患鼓励支持家属陪伴。了解患者的担忧及期望者的担忧及期望,耐心解释病情耐心解释病情;告诉患者精神因素告诉患者精神因素可影响病情波动。可影响病情波动。主动关心患者，耐心解释病因及治疗主动关心患者，耐心解释病因及治疗,使患者增使患者增强战胜疾病的信心强战胜疾病的信心,建立起良好的医患关系。建立
12、起良好的医患关系。护理目标护理目标：减轻患者心理压力能够让患者配合治疗。减轻患者心理压力能够让患者配合治疗。五、五、护理护理问题及措施问题及措施病人指导：病人指导：向患者讲解坏死性筋膜炎病因及清创手术的特点，向患者讲解坏死性筋膜炎病因及清创手术的特点，及时疏导患者不良情绪，使之增强战胜疾病的信心及时疏导患者不良情绪，使之增强战胜疾病的信心和积极配合医生的治疗。和积极配合医生的治疗。4.疼痛与换药、手术导致疼痛有关。与换药、手术导致疼痛有关。护理措施：护理措施：每次换药、清创前，应做好患者疼痛评估，遵医每次换药、清创前，应做好患者疼痛评估，遵医嘱合理使用止痛剂，待疼痛缓解后，再行清创或换嘱合理使
13、用止痛剂，待疼痛缓解后，再行清创或换药。药。在清创和换药过程中，注意观察病情，重视患者在清创和换药过程中，注意观察病情，重视患者对疼痛的反应，允许患者发出疼痛信号，及时采取对疼痛的反应，允许患者发出疼痛信号，及时采取应对措施，减轻患者的痛苦；加强沟通，增强患者应对措施，减轻患者的痛苦；加强沟通，增强患者战胜疾病的信心。战胜疾病的信心。及时更换创面纱垫，使肢体处功能位。及时更换创面纱垫，使肢体处功能位。护理操作集中进行，操作轻柔，避免刺激。护理操作集中进行，操作轻柔，避免刺激。护理目标护理目标：指导通过看电视、看书、与人聊天等转移注意力。指导通过看电视、看书、与人聊天等转移注意力。五、五、护理护
14、理问题及措施问题及措施加强心理疏导和心理护理，消除患者的紧张心理，加强心理疏导和心理护理，消除患者的紧张心理，增强患者自信心，使病员及家属积极主动配合治疗增强患者自信心，使病员及家属积极主动配合治疗和护理。和护理。病人指导：病人指导：5.发热与创面感染有关。与创面感染有关。护理措施：护理措施：每每4小时测量体温一次，同时密切观察其他生命小时测量体温一次，同时密切观察其他生命体征，如有异常情况，应立即通知医生；体征，如有异常情况，应立即通知医生；体温体温39.5时进行酒精擦浴或药物降温，降温时进行酒精擦浴或药物降温，降温半小时后测体温并记录；半小时后测体温并记录；在退热过程中往往大量出汗，应加强
15、皮肤护理，在退热过程中往往大量出汗，应加强皮肤护理，及时擦干汗液并更衣以防感冒；及时擦干汗液并更衣以防感冒；发热时给予物理降温或遵医嘱给予药物治疗。发热时给予物理降温或遵医嘱给予药物治疗。保持室内清洁通风。保持室内清洁通风。五、五、护理护理问题及措施问题及措施护理目标护理目标：维持体温正常。维持体温正常。指导家属正确使用体温计及物理降温措施。指导家属正确使用体温计及物理降温措施。病人指导：病人指导：6.潜在筋膜继续坏死与创面感染有关。与创面感染有关。护理措施：护理措施：在为病人进行护理操作前后使用快速手消消毒，在为病人进行护理操作前后使用快速手消消毒，避免交叉感染；避免交叉感染；病室每日用空气
16、消毒机消毒病室每日用空气消毒机消毒1次，地面、桌面使次，地面、桌面使用含氯消毒剂擦拭用含氯消毒剂擦拭1次，保持病室通风。次，保持病室通风。注意创面周围的皮肤颜色、温度、痛触觉、弹性、注意创面周围的皮肤颜色、温度、痛触觉、弹性、血运情况，判断皮肤筋膜坏死是否向周围进展血运情况，判断皮肤筋膜坏死是否向周围进展；保持引流通畅，发现创口敷料脱落、潮湿及时更保持引流通畅，发现创口敷料脱落、潮湿及时更换，以防细菌通过潮湿敷料进入引起双重感染。换，以防细菌通过潮湿敷料进入引起双重感染。护理目标护理目标：防止继发和交叉感染。防止继发和交叉感染。五、五、护理护理问题及措施问题及措施指导患者做好手卫生，预防交叉感
17、染；向患者讲解指导患者做好手卫生，预防交叉感染；向患者讲解交叉感染的危害性，使其理解并配合。交叉感染的危害性，使其理解并配合。病人指导：病人指导：7.潜在逆行感染与留置尿管时间长有关与留置尿管时间长有关。护理措施：护理措施：每天消毒尿道口两次，每周更换两次尿袋每天消毒尿道口两次，每周更换两次尿袋。观察引流尿液的颜色、量、性状。观察引流尿液的颜色、量、性状。能进食后嘱病人多饮水，起到内冲洗的作用。能进食后嘱病人多饮水，起到内冲洗的作用。由于留置尿管时间较长，尿液中絮状分泌物较由于留置尿管时间较长，尿液中絮状分泌物较多，尿管堵塞多，尿管堵塞后后给予更换尿管后尿液重新引出。给予更换尿管后尿液重新引出
18、。护理目标护理目标：未发生感染。未发生感染。五、五、护理护理问题及措施问题及措施指导家属妥善固定尿管，防止牵拉滑脱。避免受压指导家属妥善固定尿管，防止牵拉滑脱。避免受压 打折、堵塞。打折、堵塞。病人指导：病人指导：8.有压疮的风险与长期卧床有关与长期卧床有关。护理措施：护理措施：按时翻身，保持皮肤清洁，增加抵抗力，预防按时翻身，保持皮肤清洁，增加抵抗力，预防感染。感染。床铺要松软平整，帮助患者翻身，一般每床铺要松软平整，帮助患者翻身，一般每23小时翻身一次，翻身动作要轻柔，避免推、拖、拉小时翻身一次，翻身动作要轻柔，避免推、拖、拉等，以防止擦伤皮肤。等，以防止擦伤皮肤。要经常用温水洗浴、擦背，保持患者皮肤清洁，要经常用温水洗浴、擦背，保持患者皮肤清洁，促进血液循环。促进血液循环。给予水袋放置于易发生压疮的部位。给予水袋放置于易发生压疮的部位。五、五、护理护理问题及措施问题及措施护理目标护理目标：未发生压疮。未发生压疮。指导家属正确翻身。指导家属正确翻身。病人指导：病人指导：201511