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1、第二十三章第二十三章 治疗充血性心力衰竭药物治疗充血性心力衰竭药物Drugs of Treating Congestive Heart FailureDrugs of Treating Congestive Heart Failure 药学院药理学教研室药学院药理学教研室刘巨源刘巨源 教授教授TelTel：0373-30291010373-3029101第一节第一节 概述概述一、充血性心力衰竭的病理生理学一、充血性心力衰竭的病理生理学 各各种种病病因因引引起起的的多多种种心心脏脏疾疾病病的的终终末末阶阶段段。适适当当静静脉脉回回流流下下，心心排排出出量量绝绝对对/相相对对减减少少，不不能能满满
2、足足机机体体、组组织织所所需需的的一一种种病病理理状状态态，同同时时它它又又是是一一种种超超负负荷荷心心脏脏病病，心心肌肌收收缩缩/舒舒张张功功能能下下降降，最最终终致致体体/肺肺循环淤血，称为循环淤血，称为CHF。心肌病变心肌病变心脏前、后负荷心脏前、后负荷交感神经系统激活交感神经系统激活心肌收缩力心肌收缩力心输出量心输出量血管收缩血管收缩后负荷后负荷肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮系系 统统 激激 活活水钠潴留、血容量水钠潴留、血容量前负荷前负荷心肌心肌 1-受体下调受体下调心肌收缩力心肌收缩力心率心率、耗氧量、耗氧量心脏肥大、变形心脏肥大、变形心脏重构心脏重构 静脉淤血静脉淤
3、血肺循环淤血（左心功能不全）肺循环淤血（左心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）CHF的病理生理学机制的病理生理学机制5心脏重构心脏重构 （Cardiac remodeling）v定义定义:在心脏损伤或在血液动力学的应激反应在心脏损伤或在血液动力学的应激反应时，由于分子和基因表达的变化，导致心脏的时，由于分子和基因表达的变化，导致心脏的大小、形状和功能发生变化。大小、形状和功能发生变化。v显微镜：显微镜：心肌细胞肥大，间质纤维化和由于组心肌细胞肥大，间质纤维化和由于组织坏死或凋亡而发生的心肌细胞减少。织坏死或凋亡而发生的心肌细胞减少。v宏观：宏观：心室体积增大和心室形
4、态的变化。心室体积增大和心室形态的变化。二、主要治疗药物二、主要治疗药物治疗治疗CHF药物的演变药物的演变 现代治疗目标：现代治疗目标：缓解症状，提高患者的缓解症状，提高患者的生活质量，延长寿命，降低死亡率。生活质量，延长寿命，降低死亡率。心脏模式（心脏模式（强心强心，2020世纪世纪2020年代）年代）心肾模式（强心心肾模式（强心+利尿利尿，4040-60-60年代）年代）心循环模式（强心心循环模式（强心+利尿利尿+扩血管扩血管，70-8070-80年代）年代）神经内分泌综合调控模式（神经内分泌综合调控模式（9090年代以后）年代以后）受体阻断药、受体阻断药、ACEIACEI、ATAT1 1
5、受体阻断药等受体阻断药等二、主要治疗药物二、主要治疗药物二百多年药物治疗历史二百多年药物治疗历史 第一个第一个用于心衰治疗的药物是用于心衰治疗的药物是洋地黄洋地黄(1785年）年）第一个第一个能显著改善心衰症状的药物是能显著改善心衰症状的药物是利尿药利尿药（50年代）年代）第一个第一个能够改善心衰预后的药物当属能够改善心衰预后的药物当属血管紧张素转化酶抑血管紧张素转化酶抑制药（制药（ACEI）（1981年）年）第一个第一个呈现呈现“反传统反传统”效果的药物是效果的药物是受体阻断药受体阻断药（80年代以年代以后）后）第一个第一个得到充分肯定的联合用药是得到充分肯定的联合用药是ACEI和和受体阻断
6、药受体阻断药心肌病变心肌病变心脏前、后负荷心脏前、后负荷交感神经系统激活交感神经系统激活心肌收缩力心肌收缩力心输出量心输出量血管收缩血管收缩后负荷后负荷肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮系系 统统 激激 活活水钠潴留、血容量水钠潴留、血容量前负荷前负荷心肌心肌 1-受体下调受体下调心肌收缩力心肌收缩力心率心率、耗氧量、耗氧量心脏肥大、变形心脏肥大、变形心脏重构心脏重构 静脉淤血静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）肺循环淤血（左心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）（扩血管药）（扩血管药）（利尿药）利尿药）(ACEI，AT1阻断药阻断药)（受体阻断药）受体阻断药
7、）(ACEI)（正性肌力药物）正性肌力药物）CHF的病理生理机制及药物作用环节的病理生理机制及药物作用环节二、主要治疗药物的分类二、主要治疗药物的分类1.1.利尿药：利尿药：噻嗪类、呋塞米、螺内酯等；噻嗪类、呋塞米、螺内酯等；2.2.肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药 血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利等；血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利等；血管紧张素血管紧张素受体阻断药：氯沙坦等；受体阻断药：氯沙坦等；3.3.受体阻断药：受体阻断药：卡维地洛、美托洛尔等；卡维地洛、美托洛尔等；4.4.强心苷类强心苷类：地高辛等；地高辛等；5.5.其他抗其他抗CHF的药物的药物 血
8、管扩张药：肼屈嗪、硝普钠、硝酸酯类、哌唑嗪等；血管扩张药：肼屈嗪、硝普钠、硝酸酯类、哌唑嗪等；非苷类正性肌力药：米力农、多巴酚丁胺等；非苷类正性肌力药：米力农、多巴酚丁胺等；钙增敏药及钙通道阻滞药：匹莫苯、氨氯地平等。钙增敏药及钙通道阻滞药：匹莫苯、氨氯地平等。第二节第二节 利尿药利尿药治疗治疗CHF机制：机制：一线药物一线药物l排排Na+、H2O 血容量血容量 前负荷前负荷改善心功能改善心功能l血管扩张血管扩张 外周阻力外周阻力 后负荷后负荷心排血量心排血量l螺内酯螺内酯拮抗醛固酮拮抗醛固酮对抗对抗RAAS防止心肌重构防止心肌重构临床应用临床应用l轻、中度轻、中度CHF：噻嗪类噻嗪类 l中、
9、重度中、重度CHF：袢利尿药袢利尿药l严重严重CHF伴高醛固酮血症：伴高醛固酮血症：呋塞米呋塞米+螺内酯螺内酯第三节第三节 血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药 及血管紧张素及血管紧张素受体阻断药受体阻断药分类：分类：一、一、血管紧张素转化酶抑制药（血管紧张素转化酶抑制药（ACEIACEI）卡托普利等卡托普利等二、二、血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药氯沙坦等氯沙坦等n治治疗疗心心衰衰的的一一线线药药物物，是是抗抗心心衰衰药药物物治治疗疗的的重重大突破。大突破。n防防止止和和逆逆转转心心血血管管的的病病理理性性重重构构，降降低低心心衰衰患患者的病死率，改善预后。者的病死率，改善预
10、后。肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统（renin-angiotensin systemrenin-angiotensin system，RASRAS）构成：构成：RASRAS由肾素、血管紧张素及其受体构成。由肾素、血管紧张素及其受体构成。血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素血管紧张素血管紧张素（AngAng）ACE（激肽酶（激肽酶）血管紧张素血管紧张素（AngAng）ATAT2 2受体受体释放释放NO激肽原激肽原缓激肽缓激肽失活失活 ATAT1 1受体受体 收缩血管、释放醛固收缩血管、释放醛固酮促进细胞增殖肥大酮促进细胞增殖肥大肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统功能：功能：AngAng作
11、用于作用于ATAT1 1受体受体（主要主要）1.1.升高血压：升高血压：血管收缩血管收缩 促进促进NE（NA）释放）释放 促进醛固酮释放促进醛固酮释放2.2.心血管重构：心血管重构：促进心肌细胞增生肥大，心肌肥厚；促进促进心肌细胞增生肥大，心肌肥厚；促进血管平滑肌增殖肥大，血管增生，血管壁增厚。血管平滑肌增殖肥大，血管增生，血管壁增厚。参参与与高高血血压压、充充血血性性心心力力衰衰竭竭、动动脉脉粥粥样样硬硬化化等等的的病理过程。病理过程。一、一、血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)ACEI中可与中可与ACE活性中心活性中心Zn2+结合的基团：结合的基团：1.含巯基含巯基（-
12、SH）卡托普利卡托普利 2.含羧基含羧基（-COOH）依那普利、贝那普利依那普利、贝那普利 3.含磷酸基含磷酸基（-POO-）福辛普利福辛普利活性药：活性药：不需转化，不需转化，如如卡托普利、赖诺普利卡托普利、赖诺普利前前 药：药：需转化，需转化，如如福辛普利福辛普利福辛普利酸福辛普利酸（活性）（活性）依那普利依那普利依那普利酸依那普利酸（活性）（活性）醛固酮减少醛固酮减少 血管扩张血管扩张 NA减少减少 阻止心血管病理性重构阻止心血管病理性重构 保护血管内皮细胞保护血管内皮细胞 抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化（AS）作用作用 抗心肌缺血与心肌保护作用抗心肌缺血与心肌保护作用 胰岛素增敏作用胰岛
13、素增敏作用高血压高血压 CHF及及心肌梗死心肌梗死糖尿病肾病糖尿病肾病及其它肾病及其它肾病血压血压 缓激肽缓激肽堆积堆积减少减少Ang生成生成 心、血管心、血管保护作用保护作用 【药理作用】【药理作用】【临床应用】【临床应用】降压的一线药降压的一线药对伴有糖尿病及胰岛素抵抗、左室肥厚、心衰、对伴有糖尿病及胰岛素抵抗、左室肥厚、心衰、急性心肌梗死、肾病的高血压急性心肌梗死、肾病的高血压首选。首选。轻中度高血压（单用），合用利尿药增效，比单纯轻中度高血压（单用），合用利尿药增效，比单纯加量更有效。加量更有效。重症重症/顽固性高血压，合用利尿药顽固性高血压，合用利尿药/-R阻断药。阻断药。长长期期用
14、用药药可可明明显显改改善善患患者者的的生生活活质质量量且且无无耐耐受受性性，停药不反跳。停药不反跳。高血压高血压对对CHF神神经经激激素素的的影影响响：抑抑制制ACE，使使循循环环和和局部局部组织中组织中Ang生成减少生成减少 减减少少NA释释放放，抑抑制制交交感感活活性性，血血管管张张力力降降低低；减减少少ADH、内皮素的释放；内皮素的释放；1受体上调；受体上调；减减少少缓缓激激肽肽降降解解，激激活活NOS及及PLA2，促促进进NO及及PGI2的的产产生生，舒张血管，抗心肌及血管细胞肥大、增生等重构作用；舒张血管，抗心肌及血管细胞肥大、增生等重构作用；减减少少醛醛固固酮酮释释放放，减减轻轻水
15、水钠钠潴潴留留，对对抗抗其其他他因因素素引引起起的的RAAS激活。激活。充血性心力衰竭及心肌梗死充血性心力衰竭及心肌梗死对血流动力学的影响：对血流动力学的影响：降低外周血管阻力，降低心脏后负荷；降低外周血管阻力，降低心脏后负荷；扩扩张张冠冠状状动动脉脉，增增加加冠冠脉脉血血量量。改改善善心心功功能能；减减少少心心律律失失常常的发生；的发生；降低肾血管阻力，增加肾血流量及肾小球率过滤。降低肾血管阻力，增加肾血流量及肾小球率过滤。对抗心肌肥大和心室重构作用：对抗心肌肥大和心室重构作用：抑抑制制PLC-PI3、DAG-PKC信信号号转转导导通通路路，c-fos、c-myc转转录表达，录表达，蛋白质合
16、成，蛋白质合成，心肌细胞增殖及心室重构。心肌细胞增殖及心室重构。充血性心力衰竭及心肌梗死充血性心力衰竭及心肌梗死 1.首剂低血压（首剂低血压（3%）：宜小量开始。）：宜小量开始。2.肾功能损伤：舒张出球小动脉，降低肾灌注压，导肾功能损伤：舒张出球小动脉，降低肾灌注压，导 致滤过率与肾功能降低致滤过率与肾功能降低。3.咳嗽（咳嗽（5-20%）：无痰干咳，被迫停药主要原因。）：无痰干咳，被迫停药主要原因。4.血管神经性水肿：偶见。血管神经性水肿：偶见。5.低血糖：增强对胰岛素的敏感性。低血糖：增强对胰岛素的敏感性。6.高血钾：高血钾：AngII减少，引起醛固酮减少，在肾功能障减少，引起醛固酮减少，
17、在肾功能障碍及同时服保钾利尿剂者更多见。碍及同时服保钾利尿剂者更多见。7.妊娠与哺乳：妊娠中后期可致畸。可经乳汁分泌。妊娠与哺乳：妊娠中后期可致畸。可经乳汁分泌。Ang减少减少缓激肽缓激肽增多增多【不良反应】轻微【不良反应】轻微醛固酮醛固酮减少减少第一个用于临床的第一个用于临床的ACEIPo吸收快，吸收快，F为为70%，易受食物影响，宜餐前服用；，易受食物影响，宜餐前服用；起效快，药后起效快，药后1h达峰值，达峰值，t1/2=2h，作用持续，作用持续 6-12h；主要经肝、肾清除，肾功能障碍时排泄缓慢，主要经肝、肾清除，肾功能障碍时排泄缓慢，t1/2延长。延长。可用于高血压、可用于高血压、CH
18、F、心肌梗死、糖尿病肾病（、心肌梗死、糖尿病肾病（FDA批批 准唯一用于此病的准唯一用于此病的ACEI）；）；毒性小，耐受性好。毒性小，耐受性好。卡托普利卡托普利(captopril)二、血管紧张素二、血管紧张素受体阻断药受体阻断药特点：特点：v受体水平阻断受体水平阻断RAASRAAS，作用专一；，作用专一；v非肽类的非肽类的ATAT1 1受体阻断药可口服；受体阻断药可口服；v对对ATAT1 1受体有高度选择性，亲和力强，作用持久。受体有高度选择性，亲和力强，作用持久。使用药物：使用药物：氯沙坦、缬沙坦、伊白沙坦、坎地沙坦等氯沙坦、缬沙坦、伊白沙坦、坎地沙坦等作用与应用：作用与应用：降低血压，
19、阻止心血管细胞增殖肥大，降低血压，阻止心血管细胞增殖肥大，防治心血管病理性重构；防治心血管病理性重构；治疗高血压和治疗高血压和CHFCHFPo吸吸收收，F为为33%，14%可可代代谢谢为为EXP3174，活活性性比比氯沙坦强氯沙坦强1040倍。倍。高度选择性阻断高度选择性阻断AT1受体：受体：逆转心肌肥厚、心室重构及心肌纤维化；逆转心肌肥厚、心室重构及心肌纤维化；血管张力降低，降低血管张力降低，降低LVEDP、LVEDV，降低心脏前负荷；，降低心脏前负荷；醛固酮分泌减少，避免水钠潴留及钾、镁的丢失。醛固酮分泌减少，避免水钠潴留及钾、镁的丢失。可用于高血压、可用于高血压、CHF。无干咳和血管神经
20、性水肿，无胰岛素增敏作用，对血无干咳和血管神经性水肿，无胰岛素增敏作用，对血脂及血糖影响小。脂及血糖影响小。氯沙坦氯沙坦(losartan)ATAT1 1受体阻断药与受体阻断药与ACEIACEI比较比较相同点：相同点：作用与应用相似：治疗高血压、作用与应用相似：治疗高血压、CHF不同点：不同点：机制不同；机制不同；抗心血管重构作用比抗心血管重构作用比ACEI弱：缺乏缓激肽弱：缺乏缓激肽-NO途径途径 作用专一性比作用专一性比ACEI强强 不引起咳嗽和血管神经性水肿不引起咳嗽和血管神经性水肿 不增强机体对胰岛素的敏感性，不引起低血糖不增强机体对胰岛素的敏感性，不引起低血糖心肌肥大重构心肌肥大重构
21、心心力力衰衰竭竭的的病病理理生生理理机机制制受体阻断药受体阻断药第四节第四节 受体阻断药受体阻断药n目前已是治疗目前已是治疗慢性心衰慢性心衰的的常规用药常规用药n长期用药能改善心衰症状，长期用药能改善心衰症状，提高射血分数提高射血分数，改善患者，改善患者 的生活质量，的生活质量，降低死亡率降低死亡率。卡维地洛卡维地洛 拉贝洛尔拉贝洛尔 比索洛尔比索洛尔（carvedilol）（labetalol）（bisoprolol）第五节第五节 受体阻断药受体阻断药【药理作用及作用机制】【药理作用及作用机制】1.1.保护心肌细胞保护心肌细胞 拮拮抗抗过过量量儿儿茶茶酚酚胺胺对对心心脏脏的的毒毒性性作作用用
22、：避避免免心心肌肌细细胞胞凋凋亡亡、坏坏死死；上上调调受受体体，改改善善受受体体对对儿儿茶茶酚酚胺的敏感性；胺的敏感性；2.2.抑制抑制RAASRAAS 减少肾素释放，减少肾素释放，抑制抑制RAAS，降低前、后负荷，降低前、后负荷，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血；降低心肌耗氧量，改善心肌缺血；第五节第五节 受体阻断药受体阻断药【药理作用及作用机制】【药理作用及作用机制】1.1.保护心肌细胞保护心肌细胞 2.2.抑制抑制RAASRAAS 3.3.降低交感神经兴奋性降低交感神经兴奋性 拮抗拮抗CHF时过高的交感神经活性，减慢心率，延时过高的交感神经活性，减慢心率，延长左室充盈时间，增加心肌血流灌注；
23、减少心律失长左室充盈时间，增加心肌血流灌注；减少心律失常发生，降低猝死的发生率，改善预后；常发生，降低猝死的发生率，改善预后；4.4.其他其他 carvedilol兼有阻断兼有阻断-R、抗生长及抗氧自由、抗生长及抗氧自由基等作用，长期应用降低死亡率，提高生存率。基等作用，长期应用降低死亡率，提高生存率。受体阻断药用药注意事项受体阻断药用药注意事项【临床应用注意事项】【临床应用注意事项】1.正确正确选择适应证，选择适应证，以以扩张型心肌病者疗效最好。扩张型心肌病者疗效最好。2.长长期期应应用用（心心功功能能改改善善：3个个月月）；应应用用初初期期（第第35周周）可出现心功能恶化（可出现心功能恶化
24、（BP ，HR，CO ）；）；3.从从小小剂剂量量开开始始，逐逐渐渐递递增增剂剂量量，到到最最大大耐耐受受剂剂量量（数数月月内内）。不能突停。不能突停。4.联合用药联合用药：有效的基础治疗：有效的基础治疗（ACEI+利尿剂利尿剂+地高辛）地高辛）NYHA心心功功能能分分类类、级级的的患患者者为为对象对象第五节第五节 强心苷类强心苷类（cardiac glycosides）n是是一一类类选选择择性性作作用用于于心心脏脏，增增强强心心肌肌收收缩缩力力的的药药物物，主主要要用于治疗用于治疗CHF及及某些心律失常。某些心律失常。n来源：植物，如铃兰、冰凉花、夹竹桃、洋地黄等。来源：植物，如铃兰、冰凉花
25、、夹竹桃、洋地黄等。n常用药物：常用药物：洋地黄毒苷洋地黄毒苷 （digitoxindigitoxin）长效长效 慢效慢效 地高辛（地高辛（digoxindigoxin）中效中效 中效中效 毛花苷丙毛花苷丙（cedilanidecedilanide，西地兰），西地兰）短效短效 速效速效 毒毛花苷毒毛花苷K K（strophantin K strophantin K）短效短效 速效速效第五节第五节 强心苷类强心苷类（cardiac glycosides）地高辛地高辛 毛花苷丙毛花苷丙 毒毛花苷毒毛花苷K K（digoxin）（cedilanide）（strophantin K）一、构效关系一、构
26、效关系苷元苷元正性肌力正性肌力作用作用糖糖不饱和内酯环不饱和内酯环甾核甾核葡萄糖或洋地黄毒葡萄糖或洋地黄毒糖糖 (苷元的作用强度和时间）苷元的作用强度和时间）分类分类 长效长效 中效中效 短效短效药物药物 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 地高辛地高辛 毒毒-K PO吸收率吸收率%90-100 60-85 2-5 蛋白结合率蛋白结合率%97 25 3-10 肝肠循环肝肠循环%27 7 少少 消除方式消除方式 肝代谢肝代谢 肾排泄肾排泄 肾排泄肾排泄 t1/2 5-7d 36h 12-19h常用强心苷体内过程比较常用强心苷体内过程比较二、体内过程二、体内过程三、药理作用三、药理作用 对心脏的作用对心脏的作用
27、 1.1.正性肌力作用正性肌力作用（positive inotropic action）2.2.负性频率作用负性频率作用（negative chronotropic action）3.3.对心肌耗氧量的影响对心肌耗氧量的影响 4.4.对心脏电生理特性的影响对心脏电生理特性的影响 5.5.对心电图（对心电图（ECGECG）的影响）的影响 对神经和内分泌系统的作用对神经和内分泌系统的作用 对血管及肾脏的作用对血管及肾脏的作用（一）（一）对心脏的作用对心脏的作用1.1.正性肌力作用正性肌力作用（加强心肌收缩力加强心肌收缩力）收缩收缩敏捷而有力敏捷而有力，舒张期相对延长，舒张期相对延长 增加增加衰竭心
28、脏衰竭心脏心输出量：心输出量：对正常心脏不增加对正常心脏不增加 降低降低衰竭心脏的衰竭心脏的耗氧量耗氧量1.1.心肌收缩力心肌收缩力2.2.心室壁张力心室壁张力3.3.心率心率舒张期延长的意义：舒张期延长的意义：有利于心肌供血有利于心肌供血 有利于静脉回流有利于静脉回流 有利于心脏休息有利于心脏休息正性肌力作用机制正性肌力作用机制AB细胞外细胞外细胞膜细胞膜细胞内细胞内K+Na+Na+Ca2+心肌收缩力心肌收缩力A：Na+-K+-ATP酶酶B：Na+-Ca2+交换交换强心苷与心肌细胞膜上的强心苷与心肌细胞膜上的NaNa+/K/K+ATPATP酶（强心苷受体）酶（强心苷受体）结合结合酶活性酶活性
29、细胞内细胞内NaNa+NaNa+-Ca-Ca2+2+交换交换细胞内细胞内CaCa2+2+含含量量心肌收缩力心肌收缩力 强心苷强心苷 Na+/K+ATPase Na+,K+交换交换Cell内内Na+短暂短暂 C内内Ca2+超负荷，超负荷，失失K+影响影响Na+-Ca2+交换机制交换机制 Na2+内流内流 异位节律点异位节律点 自律性自律性 Cell内内Na+、Ca2+迟后去极迟后去极 Cell内内 Ca2+心律失常心律失常 正性肌力正性肌力治疗量治疗量中毒量中毒量强强心心苷苷正正性性肌肌力力作作用用机机制制CICRCICR:Calcium induced calcium release（一）（一
30、）对心脏的作用对心脏的作用2.2.负性频率作用负性频率作用（减慢窦性心率减慢窦性心率）颈颈A窦、主窦、主A弓弓 兴奋迷走神经兴奋迷走神经 （反射性、直接）（反射性、直接）抑制交感神经抑制交感神经 （治疗量）（治疗量）心心 衰衰 耗氧量耗氧量 强心苷强心苷 心心 率率 心肌收缩力心肌收缩力 心室壁张力心室壁张力 3.3.对心肌耗氧量的影响对心肌耗氧量的影响（复杂）（复杂）肾上腺素？肾上腺素？影响心肌耗氧量的因素影响心肌耗氧量的因素（一）（一）对心脏的作用对心脏的作用电生理特性电生理特性 窦房结窦房结 房室结房室结 心房心房 普肯耶纤维普肯耶纤维自律性自律性 传导性传导性 有效不应期有效不应期 4
31、.4.对心肌电生理特性的影响对心肌电生理特性的影响（复杂）（复杂）治疗量治疗量5.5.对心电图的影响对心电图的影响T波：低平、倒置；波：低平、倒置；S-T段：压低，呈鱼钩状；段：压低，呈鱼钩状；P-R间期：延长；间期：延长；Q-T间期：缩短；间期：缩短；P-P间期：延长间期：延长高浓度高浓度 过过度度抑抑制制Na+/K+ATP 酶酶 细细胞胞内内K+最最大大舒舒张张电电位位 自自律律性性；细细胞胞内内Ca2+后后除除极极 心心律律失失常常（室性早搏，室性心动过速）（室性早搏，室性心动过速）对心电图的影响对心电图的影响nT T波波 低平、倒置低平、倒置 S-T S-T段段 降低降低nP-PP-P
32、间期间期 延长延长 反映心率反映心率nP-RP-R间期间期 延长延长 反映房室传导反映房室传导 nQ-TQ-T间期间期 缩短缩短 反映反映APDAPD和和ERPERP缩短缩短正常心电图正常心电图（二）对神经和内分泌系统的作用（二）对神经和内分泌系统的作用1.1.对神经系统的作用对神经系统的作用治疗量：治疗量：直接直接/间接性抑制交感神经活性；间接性抑制交感神经活性；抑制交感活性，降低循环抑制交感活性，降低循环NA，改善预后。，改善预后。中毒量：中毒量：增强交感活性（中枢及外周），增强交感活性（中枢及外周），易引起快速型易引起快速型心律失常发生。心律失常发生。兴奋兴奋CTZCTZ，呕吐。呕吐。2
33、.2.对神经内分泌的影响对神经内分泌的影响 抑制抑制RAASRAAS，减少，减少AngAng和醛固酮的释放，保护心脏。和醛固酮的释放，保护心脏。（三）对血管及肾脏的作用（三）对血管及肾脏的作用1.1.对血管的作用：对血管的作用：直接收缩血管平滑肌直接收缩血管平滑肌正常心脏：正常心脏：收缩血管平滑肌收缩血管平滑肌外周阻力外周阻力局部血流局部血流；CHF 时时：强强心心苷苷直直接接/间间接接抑抑制制交交感感其其缩缩血血管管效效应应局局部血流部血流。2.2.对肾脏的作用对肾脏的作用（利尿作用）（利尿作用）直接作用：直接作用：抑制肾小管细胞抑制肾小管细胞Na+/K+ATP酶，减少肾小管酶，减少肾小管N
34、a+的再吸收，尿量的再吸收，尿量；间接作用：间接作用：心肌收缩力心肌收缩力心排出量心排出量肾血流量肾血流量尿尿量量。五、临床应用五、临床应用（一）治疗慢性心功能不全（一）治疗慢性心功能不全 各型各型1.1.心房纤颤和心室率快的心房纤颤和心室率快的CHFCHF：疗效最好疗效最好2.2.对对高血压、瓣膜病、先天性心脏病所致低排血量高血压、瓣膜病、先天性心脏病所致低排血量CHFCHF：疗效疗效良好良好3.3.继发于贫血、甲亢、维生素继发于贫血、甲亢、维生素B B1 1缺乏的缺乏的CHFCHF：疗效较差疗效较差4.4.继发于肺源性心脏病、心肌炎或风湿活动期的继发于肺源性心脏病、心肌炎或风湿活动期的CH
35、FCHF：疗效差疗效差5.5.由由机机械械因因素素（严严重重二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄、缩缩窄窄性性心心包包炎炎、心心包包积积液液）引起的引起的CHFCHF：疗效很差或无效疗效很差或无效 五、临床应用五、临床应用（二）抗心律失常（二）抗心律失常1.1.心房纤颤：心房纤颤：400-600400-600次次/分（分（f f波）波）强心苷强心苷迷走迷走N N兴奋性兴奋性房室传导房室传导房室结隐匿房室结隐匿性传导性传导心室率心室率 心排血量心排血量房颤房颤fff强心苷治疗房颤的强心苷治疗房颤的目的在于降低心室率目的在于降低心室率 五、临床应用五、临床应用 2.2.心房扑动心房扑动：300-360300-36
36、0次次/分（分（F F波）波）强心苷强心苷不均一缩短心房不均一缩短心房ERPERP扑动变颤动扑动变颤动心室率心室率房扑房扑强心苷治疗房扑的强心苷治疗房扑的目的是使房扑转变为房颤，目的是使房扑转变为房颤，减慢心室率减慢心室率 3.3.阵发性室上速阵发性室上速（少用）（少用）强心苷强心苷兴奋迷走兴奋迷走N减慢房室传导减慢房室传导终止阵发性室上速终止阵发性室上速六、不良反应六、不良反应（三）（三）心脏反应：严重、危险心脏反应：严重、危险 1.1.快速型心律失常：快速型心律失常：异位节律点自律性增强异位节律点自律性增强 室性早搏：室性早搏：中毒先兆，中毒先兆，停药指征停药指征 2.2.房室传导阻滞：房
37、室传导阻滞：抑制房室传导抑制房室传导 3.3.窦性心动过缓：窦性心动过缓：抑制窦房结，降低自律性抑制窦房结，降低自律性 心率心率6060次次/分：分：中毒先兆，中毒先兆，停药指征停药指征（一）（一）胃肠道反应：胃肠道反应：常见、早期；注意与用量不足区别常见、早期；注意与用量不足区别（二）（二）中枢神经系统反应中枢神经系统反应 视觉障碍（黄视、绿视、视力减退）视觉障碍（黄视、绿视、视力减退）中毒先兆，中毒先兆，停药指征停药指征七、中毒的防治七、中毒的防治（一）（一）预防预防 1.1.避免或纠正中毒的诱发因素避免或纠正中毒的诱发因素 诱发因素：诱发因素：低血钾低血钾、高血钙、低血镁、高血钙、低血镁
38、、病理因素病理因素（缺氧、肾功能不全）（缺氧、肾功能不全）2.2.警惕中毒的先兆症状警惕中毒的先兆症状 先兆症状：先兆症状：视觉障碍（黄视、绿视症）视觉障碍（黄视、绿视症）室性早搏、窦缓（室性早搏、窦缓（6060次次/分钟）分钟）3.3.详细询问用药史详细询问用药史七、中毒的防治七、中毒的防治（二）（二）治疗治疗 1.1.停药停药 2.2.药物治疗：药物治疗：补钾：竞争补钾：竞争NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶 抗心律失常药抗心律失常药 室性心律失常：室性心律失常：苯妥英钠苯妥英钠、利多卡因、利多卡因 窦缓和房室传导阻滞：阿托品窦缓和房室传导阻滞：阿托品 其他：消胆胺、地高辛抗体其他：
39、消胆胺、地高辛抗体禁钙补钾禁钙补钾八、用法八、用法（一）（一）负荷量法：负荷量法：在短期内给予较大剂量以达到最大疗效在短期内给予较大剂量以达到最大疗效（负荷量、全效量），然后每日给予维持量维持疗效。（负荷量、全效量），然后每日给予维持量维持疗效。优点：显效快优点：显效快 缺点：易中毒，缺点：易中毒，已少用已少用（二）（二）维持量法：维持量法：采用无负荷量的维持量法，经采用无负荷量的维持量法，经45个半衰个半衰期也能在体内达到稳态血药浓度而发挥疗效。期也能在体内达到稳态血药浓度而发挥疗效。优点：可减少中毒发生率。优点：可减少中毒发生率。缺点：缺点：不适用于急性病例的治疗不适用于急性病例的治疗 地
40、高辛每日地高辛每日0.25mg（0.125-0.375mg），经），经6-7d达到达到Css第六节第六节 其他治疗其他治疗CHFCHF药药【治疗【治疗CHFCHF的作用机制】的作用机制】1.1.扩张扩张V V回心血量回心血量前负荷前负荷左室舒张末压左室舒张末压 缓解缓解肺淤血症状肺淤血症状 2.2.扩张扩张小小A A外周阻力外周阻力后负荷后负荷心输出量心输出量 动脉供血动脉供血缓解组织缺血症状缓解组织缺血症状【常用药物】除【常用药物】除ACEIACEI、钙通道阻滞药外，有、钙通道阻滞药外，有 1.1.硝酸酯类硝酸酯类：主要扩张：主要扩张V V、冠状冠状A A 2.2.肼屈嗪肼屈嗪：主要扩张：主
41、要扩张小小A A 3.3.哌唑嗪哌唑嗪：扩张：扩张A A、V V 硝普钠硝普钠：扩张：扩张小小A A、V V一、血管扩张药一、血管扩张药第六节第六节 其他治疗其他治疗CHFCHF的药的药二、非苷类正性肌力药二、非苷类正性肌力药 1.1.磷酸二酯酶磷酸二酯酶抑制药抑制药 抑抑制制磷磷酸酸二二酯酯(PDE)cAMP正正性性肌肌力力和和扩扩血血管管外周阻力外周阻力CO。药物：药物：米力农、维司力农、氨力农。米力农、维司力农、氨力农。2.钙增敏药：钙增敏药：增加肌钙蛋白增加肌钙蛋白C对钙离子敏感性，增加收缩力；对钙离子敏感性，增加收缩力；药物：药物：匹莫苯匹莫苯、硫马唑、硫马唑 3.3.受体激动药：受
42、体激动药：药物：药物：多巴酚丁胺，异波帕明多巴酚丁胺，异波帕明一、血管扩张药一、血管扩张药思考题思考题治疗治疗CHF的药物有哪几类？主要代表药？的药物有哪几类？主要代表药？ACEI治疗心衰的机制如何？治疗心衰的机制如何？在使用在使用受体阻断药治疗慢性心衰时应注意什么受体阻断药治疗慢性心衰时应注意什么问题？问题？简述强心苷的药理作用和正性肌力作用的机制。简述强心苷的药理作用和正性肌力作用的机制。试述强心苷治疗房颤、房扑的电生理学基础？试述强心苷治疗房颤、房扑的电生理学基础？强心苷中毒的表现有哪些？如何防治？强心苷中毒的表现有哪些？如何防治？学习要点学习要点n掌握掌握 1.1.抗心衰药物的分类及主要代表药物；抗心衰药物的分类及主要代表药物；2.2.强心苷类药物的药理作用、临床应用、不良反应强心苷类药物的药理作用、临床应用、不良反应 及防治；及防治；3.3.利尿药、利尿药、ACEIACEI、受体阻断药的抗心衰作用。受体阻断药的抗心衰作用。n熟悉熟悉 其他抗其他抗CHFCHF药物的作用。药物的作用。n了解了解 CHF CHF发生的病理生理机制。发生的病理生理机制。Thank you!Thank you!