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1、痴呆痴呆与认知功能障碍与认知功能障碍 Dementia and CognitiveImpairment陈仰昆陈仰昆东莞市人民医院神经内科东莞市人民医院神经内科CHENYK,MD,PhDDepartmentofNeurology,DongguanPeoplesHospital 纲要痴呆的定义痴呆的定义痴呆的诊断流程痴呆的诊断流程常见的痴呆类型常见的痴呆类型痴呆的病例分享痴呆的病例分享痴呆的治疗痴呆的治疗轻度认知功能障碍轻度认知功能障碍痴呆的定义获得性获得性持续性智能障碍持续性智能障碍足以影响职业、社交和日常生活能力足以影响职业、社交和日常生活能力临床综合征临床综合征痴呆的定义-补充要求两种或以上
2、的认知域损害要求两种或以上的认知域损害 记忆力、执行功能、判断力、其他高级皮记忆力、执行功能、判断力、其他高级皮层功能（如语言、运用等）层功能（如语言、运用等）不在意识障碍或谵妄状态下发生不在意识障碍或谵妄状态下发生不能由任何非特异性的精神疾病所解释不能由任何非特异性的精神疾病所解释对症状持续时间性的要求对症状持续时间性的要求 （一般要求（一般要求6个月以上）个月以上）貌似痴呆的情况症性假性痴呆症性假性痴呆（荒谬回答、像故意开玩笑，精神创伤）（荒谬回答、像故意开玩笑，精神创伤）童样痴呆童样痴呆 （见于癔症）（见于癔症）抑郁症抑郁症谵妄状态谵妄状态抑郁与痴呆的鉴别抑郁抑郁痴呆痴呆首发症状首发症状
3、情绪低落、兴趣减退等智能减退（尤其记忆力）细节记忆细节记忆大致清楚明显困难/不能提示后记忆力、注提示后记忆力、注意力等变化意力等变化可有好转变化不大发病过程发病过程症状波动/发作性进行性加重紧紧围绕抑郁与痴呆的核心症状进行鉴别紧紧围绕抑郁与痴呆的核心症状进行鉴别紧紧围绕抑郁与痴呆的核心症状进行鉴别紧紧围绕抑郁与痴呆的核心症状进行鉴别向家人的详细了解非常重要，尤其是一些细节的表现向家人的详细了解非常重要，尤其是一些细节的表现向家人的详细了解非常重要，尤其是一些细节的表现向家人的详细了解非常重要，尤其是一些细节的表现痴呆的诊治流程认知功能下降的主诉认知功能下降的主诉确定痴呆的诊断确定痴呆的诊断排除
4、：抑郁、谵妄排除：抑郁、谵妄及急性疾病状况及急性疾病状况非退行性及血管性非退行性及血管性变性疾病变性疾病（AD/PDD/DLB/FTD）血管性痴呆血管性痴呆痴呆的病因V:Vascular 血管性血管性I:Infectious 感染性感染性（如梅毒、（如梅毒、HIV、克、克-雅氏病）雅氏病）T:Toxic中毒性（包括药物滥用）中毒性（包括药物滥用）A:AD及其他变性性痴呆及其他变性性痴呆M:Metabolic 代谢性（甲低、代谢性（甲低、VitB12缺乏）缺乏）I:Immunological 免疫性免疫性N:Normal pressure hydrocephalus 正常颅压脑积水正常颅压脑积水
5、几种快速进展的痴呆（RPD）血管性血管性克克-雅氏病（雅氏病（CJD）代谢性脑病：代谢性脑病：如如Wernick脑病脑病副肿瘤边缘叶脑炎副肿瘤边缘叶脑炎感染性：感染性：HIV、梅毒等、梅毒等痴呆的危险因素-来自荟萃分析BallardC,etal.Alzheimersdisease.Lancet,2011.因素因素相对危险度（相对危险度（RR）肥胖肥胖痴呆痴呆 RR 1.42(0.93-2.16);AD RR1.80(1.00-3.29)吸烟吸烟痴呆痴呆RR 2.2(1.3-3.6)体力活动体力活动痴呆痴呆RR 0.72(0.60-0.86);AD 0.55(0.36-0.84)教育、职业等教育
6、、职业等痴呆痴呆RR 0.54(0.49-0.59);饮酒饮酒痴呆痴呆RR 0.74(0.61-0.91);AD 0.72(0.61-0.86)中年期高血压中年期高血压痴呆痴呆RR=1.24-2.8糖尿病糖尿病痴呆痴呆RR=1.47（1.25-1.73);AD 1.39(1.16-1.66)中年期高胆固醇血症中年期高胆固醇血症痴呆痴呆RR=1.4-3.1（4/5研究显示阳性结果）研究显示阳性结果）痴呆的评估痴呆的确定痴呆的确定痴呆的病因痴呆的病因痴呆的程度痴呆的程度是否伴精神行为症状是否伴精神行为症状神经心理学评估目的：目的：筛查痴呆，结合诊断标准，协助诊断筛查痴呆，结合诊断标准，协助诊断了解
7、痴呆的程度了解痴呆的程度了解损害的认知领域了解损害的认知领域量表不能反映痴呆的全貌，不能取代临床诊量表不能反映痴呆的全貌，不能取代临床诊断断必须结合与家人的访谈必须结合与家人的访谈神经心理学量表有助于针对性的康复训练神经心理学量表有助于针对性的康复训练神经心理学评估AD-8量表量表MMSE（简易智能状况评分）（简易智能状况评分）MOCA（蒙特利尔认知评分）（蒙特利尔认知评分）画钟试验画钟试验严重分级：严重分级：CDR（临床痴呆评分）（临床痴呆评分）GDS（全面衰退评分）（全面衰退评分）鉴别鉴别AD和多发梗死性痴呆和多发梗死性痴呆:Hachinski评分评分精神行为量表（精神行为量表（NPI）神
8、经心理学评估:AD-8判断力出现问题（在解决日常生活问题、经济问题有困难，如不会算帐了，做出的决定经常出错；辨不清方向或容易迷路。）缺乏兴趣、爱好了，活动减少了。比如：几乎整天和衣躺着看电视；平时讨厌外出，常闷在家里，身体懒得动，无精打采。不断重复同一件事。比如：总是提相同的问题，一句话重复多遍学习使用某些日常工具或者家用电器（比如遥控器、微波炉、VCD等）有困难记不清当前月份或者年份个人经济财产掌控困难（忘了如何使用存折、忘了付水、电、煤气账单等）记不住和别人的约定。比如和家人约好的聚会，计划去拜访亲朋好友也会忘了日常记忆和思考能力有问题。比如自己放置的东西经常找不着；经常忘了服药；想不起熟
9、人的名字；忘记要买的东西；忘记看过的电视,报纸，书籍的主要内容；与别人谈话时，无法表达自己的意思等等；AD-8(2项以上项以上需要进一步评估需要进一步评估)痴呆的分类构成阿尔兹海默病阿尔兹海默病(AD)血管性痴呆血管性痴呆 VaDAD+VaDA阿尔兹海默病(AD)最常见的痴呆类型最常见的痴呆类型我国我国65岁以上患病率岁以上患病率4.8%*40-90岁起病，多于岁起病，多于60岁后岁后脑部退行性变脑部退行性变病理改变病理改变-老年斑老年斑(淀粉样物质沉积淀粉样物质沉积)-神经元缠结（神经元缠结（tau蛋白蛋白）*ZhangZX,et al,Arch Neurol.2005;62:447-453
10、.AD的病理改变严重的海马萎缩严重的海马萎缩AD的症状A:Ability of Daily Livings 日常生活能力受损日常生活能力受损B:Behavior 行为症状行为症状C:Cognitive impairment 认知障碍认知障碍记忆力（近事记忆近事记忆、远事记忆）障碍计算力障碍定向力障碍、注意力障碍执行功能（抽象、动作顺序、思维转换、抗干扰)语言困难（失语）、失用视空间障碍（走失）AD的症状前额叶前额叶执行、抽象、思维转换、人格、情感颞叶颞叶语言理解、记忆顶叶顶叶优势半球：阅读、计算、运用等；非优势半球：空间感；运用边缘系统边缘系统 记忆、情感调节等精神行为症状（精神行为症状（BP
11、SD）初期初期：抑郁、焦虑、易激惹抑郁、焦虑、易激惹中期中期：幻觉、妄想、攻击性、淡漠、欣快、：幻觉、妄想、攻击性、淡漠、欣快、睡眠节律障碍睡眠节律障碍末期末期：缄默、徘徊、尾随、游荡：缄默、徘徊、尾随、游荡AD的神经影像学表现内侧颞叶（如海马）萎缩出现较早且明显。内侧颞叶（如海马）萎缩出现较早且明显。顶叶萎缩明显。顶叶萎缩明显。晚期全脑严重萎缩。晚期全脑严重萎缩。可伴有一定程度的脑白质病变及脑室扩大。可伴有一定程度的脑白质病变及脑室扩大。AD的神经影像学表现女，女，55岁，认知岁，认知能力下降能力下降6年，重年，重度痴呆，度痴呆，CDR=3AD的自然史的自然史NaturalHistoryof
12、AD血管性痴呆（VaD）中国人群中国人群65岁以上岁以上VaD的发生率为的发生率为1.2%*。病程发展病程发展：突发加重突发加重 波动波动 阶梯样进展阶梯样进展 逐渐加重逐渐加重执行功能障碍及思维运动速度下降突出，早期记忆执行功能障碍及思维运动速度下降突出，早期记忆力相对保留。力相对保留。精神障碍如抑郁、情感失禁等常见，且出现较早。精神障碍如抑郁、情感失禁等常见，且出现较早。*ZhangZX,et al,Arch Neurol.2005;62:447-453.卒中后痴呆的发生率PasquierF:Poststrokedementia.Lancet Neurol.2005;4:752759血管性
13、痴呆的分类多多发的皮的皮层/皮皮层下梗塞下梗塞导致致无症状性梗塞无症状性梗塞导致致关关键部位梗塞部位梗塞导致致小血管病小血管病导致致AD 伴伴脑血管病血管病导致致a:皮层大面积梗死导致；皮层大面积梗死导致；b:关键部位梗死关键部位梗死c:广泛脑白质病变；广泛脑白质病变；d:多发腔隙性梗死多发腔隙性梗死 血管性痴呆CT/MRI上无症状性腔隙性梗塞增加痴呆的上无症状性腔隙性梗塞增加痴呆的风险。风险。（“没有黑孔是良性的没有黑孔是良性的”）不是所有不是所有VaD患者都有脑卒中史患者都有脑卒中史皮层下血管性痴呆（皮层下血管性痴呆（SIVD）VaD的最常见类型的最常见类型显著的脑白质病变显著的脑白质病变
14、多发腔隙性脑梗死多发腔隙性脑梗死血管性痴呆的其他表现尿便障碍尿便障碍锥体外系症状（如帕金森综合征）锥体外系症状（如帕金森综合征）步态障碍步态障碍病例分享（1）男，男，6969岁，小学文化，认知能力下降岁，小学文化，认知能力下降1 1年余，表现为记忆年余，表现为记忆力下降，近事为主，稍复杂事情不能完成，执行功能减退，力下降，近事为主，稍复杂事情不能完成，执行功能减退，易激惹，日常生活基本可自理。易激惹，日常生活基本可自理。MMSE=17MMSE=17分，分，CDR=1CDR=1（轻度（轻度痴呆）痴呆）,ADL=19,ADL=19。诊断阿尔兹海默病。诊断阿尔兹海默病。病例分享（2）女，女，5555
15、岁，认知能力下降岁，认知能力下降6 6年，年，MMSEMMSE无法评，无法评，CDR=3CDR=3（重度痴（重度痴呆）呆）,ADL=45.,ADL=45.偶有攻击行为，无目的游走、尾随。诊断阿偶有攻击行为，无目的游走、尾随。诊断阿尔兹海默病。尔兹海默病。2009年年7月月2010年年11月月病例分享（3）女，女，79岁，认知功能减退岁，认知功能减退2年，进行性加重。年，进行性加重。1年前曾有脑年前曾有脑梗塞史（右基底节放射冠腔隙性）。半年前出现幻觉妄想、梗塞史（右基底节放射冠腔隙性）。半年前出现幻觉妄想、激惹、无目的游走。激惹、无目的游走。Hachinski评分：评分：5；MMSE:12,AD
16、L=33,CDR=2.诊断：混合性痴呆诊断：混合性痴呆(AD+CVD)痴呆的治疗目标：目标：改善认知功能改善认知功能延缓痴呆进展延缓痴呆进展抑制或者逆转痴呆早期部分关键性病理过程抑制或者逆转痴呆早期部分关键性病理过程提高患者日常生活能力，提高生活质量提高患者日常生活能力，提高生活质量减少并发症，延长生存期减少并发症，延长生存期减少看护者的照料负担减少看护者的照料负担痴呆的治疗AD的药物治疗控制血管危险因素，做好脑卒中的一级预防。控制血管危险因素，做好脑卒中的一级预防。高血压高血压 糖尿病（慎防低血糖发生糖尿病（慎防低血糖发生*）高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 高胆固醇症高胆固醇症 吸烟吸
17、烟 *WhitmerRA,etal.JAMA.2009;301(15):1565-1572AD的药物治疗几个重要的理论假说：几个重要的理论假说：-淀粉样物质沉积或者清除障碍是引起淀粉样物质沉积或者清除障碍是引起ADAD的起病的关键。的起病的关键。胆碱能缺陷假说（胆碱能缺陷假说（AchAch神经传递在正常的记神经传递在正常的记忆功能中非常重要）忆功能中非常重要）谷氨酸盐兴奋毒性与谷氨酸盐兴奋毒性与ADAD的发病机制有关。的发病机制有关。AD的药物治疗胆碱酯酶抑制剂：多哌奈齐、卡巴拉汀、石杉碱甲胆碱酯酶抑制剂：多哌奈齐、卡巴拉汀、石杉碱甲等。等。多哌奈齐：多哌奈齐：为治疗各型为治疗各型AD的一线用
18、药，已获批准用于重度的一线用药，已获批准用于重度AD。3-6个月的临床试验可改善认知及总体功能。停药个月的临床试验可改善认知及总体功能。停药3-5周后疗效降低。长期治疗效果待证实。周后疗效降低。长期治疗效果待证实。5mg qn 用起，维持用起，维持5-10mg/d。注意对心脏病、哮喘、注意对心脏病、哮喘、COPD有影响。有影响。AD的药物治疗NMDA受体拮抗剂受体拮抗剂美金刚美金刚批准用于中批准用于中-重度痴呆重度痴呆一项为期一项为期6个月的个月的RCT试验发现，美金刚试验发现，美金刚-多哌奈齐联合治疗重度多哌奈齐联合治疗重度AD疗效优于单疗效优于单用多哌奈齐，安全性较好。用多哌奈齐，安全性较
19、好。VaD的药物治疗做好脑血管病的一级、二级预防。做好脑血管病的一级、二级预防。胆碱酯酶抑制剂及胆碱酯酶抑制剂及NMDA受体拮抗剂：受体拮抗剂：中等疗效；注意不良反应。中等疗效；注意不良反应。尼莫地平尼莫地平荟萃分析显示尼莫地平对荟萃分析显示尼莫地平对AD,多发梗死性痴呆或多发梗死性痴呆或混合性痴呆有短期疗效混合性痴呆有短期疗效*。但长期疗效尚不确切。但长期疗效尚不确切。协同氟西汀改善卒中后抑郁协同氟西汀改善卒中后抑郁*。耐受性良好。耐受性良好。*BirksJ,Lpez-ArrietaJ.CochraneDatabaseofSystematicReviews2002,Issue3.Art.No
20、.:CD000147.*Taragano,etal.IntPsychogeriatr.2005,17(3):487-98.精神行为异常的控制症状较轻的症状较轻的BPSD可进行非药物治疗（如行可进行非药物治疗（如行为治疗、环境治疗）为治疗、环境治疗）胆碱酯酶抑制剂可改善部分胆碱酯酶抑制剂可改善部分BPSD症状症状一定要针对一定要针对“靶症状靶症状”以最小有效剂量治疗，缓慢加量以最小有效剂量治疗，缓慢加量动态调整剂量动态调整剂量始终警惕药物的不良反应。始终警惕药物的不良反应。精神病性症状的控制奋乃静、利培酮、奥氮平奋乃静、利培酮、奥氮平FDA对抗精神病药用于痴呆的警示：对抗精神病药用于痴呆的警示：
21、非经典抗精神病药治疗的老年痴呆患者出现非经典抗精神病药治疗的老年痴呆患者出现脑卒中（脑卒中（RR=2.5-4.0）及死亡（）及死亡（RR=1.5-1.8)高于安慰剂组，应谨慎使用高于安慰剂组，应谨慎使用。小心使用，告知风险小心使用，告知风险定期评估定期评估靶症状消失靶症状消失3个月或躯体逐渐衰竭要减量或个月或躯体逐渐衰竭要减量或停药；反弹可再使用。停药；反弹可再使用。抑郁症状的控制尽量避免三环类抗抑郁药物尽量避免三环类抗抑郁药物SSRIs（氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等）（氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等）氟西汀适用于淡漠、思睡者。氟西汀适用于淡漠、思睡者。帕罗西汀有一定的镇静作用。帕罗西汀有一定的镇静
22、作用。舍曲林抗胆碱作用弱，适用于合并用药较多舍曲林抗胆碱作用弱，适用于合并用药较多者。者。SNRIs（文拉法辛）（文拉法辛）注意可引起血压增高。注意可引起血压增高。焦虑/激越症状的控制焦虑焦虑抗抑郁治疗为主，必要时可谨慎使用半衰期抗抑郁治疗为主，必要时可谨慎使用半衰期稍短的苯二氮卓类药稍短的苯二氮卓类药慎防过度镇静及跌倒慎防过度镇静及跌倒激越激越心境稳定剂心境稳定剂轻度认知功能障碍轻度认知功能障碍Mild Cognitive Impairment轻度认知功能障碍（MCI）轻度认知功能障碍（MCI）与年龄及教育程度不符的认知损害，未达到痴呆的与年龄及教育程度不符的认知损害，未达到痴呆的标准。标准
23、。具体标准：具体标准：有记忆障碍的主诉，最好有知情者证实。有记忆障碍的主诉，最好有知情者证实。可查出与年龄及教育程度不符的认知损害。可查出与年龄及教育程度不符的认知损害。总体认知功能基本正常。总体认知功能基本正常。日常生活能力大致正常。日常生活能力大致正常。未达到痴呆的标准。未达到痴呆的标准。PetersenRC,etal.Arch.Neurol.1999,56(3):3038MCI的转归每年每年10-15%转变为痴呆，转变为痴呆，5年后将近半数转年后将近半数转为痴呆。为痴呆。遗忘型遗忘型MCI多领域多领域MCI单个非记忆域单个非记忆域MCIADAD、VaDDLB、FTD、AD等等正常老化正常老化结结 语语痴呆的防治任重道远痴呆的防治任重道远早期识别、早期治疗是关键早期识别、早期治疗是关键健康宣教非常重要健康宣教非常重要需要社会、家庭与医护人员的紧密配合需要社会、家庭与医护人员的紧密配合歡迎光臨東莞市人民醫院！歡迎光臨東莞市人民醫院！