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1、病历书写规范培训课件固镇县仲兴乡卫生院一、病历书写：要规范（释疑解惑）（一）急诊留观病历1、留观病历，类同门诊病历，决不能按住院记录格式书写，称入室记录，时间记录到时、分。2、留观病历内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、联系电话；主诉、现病史、既往史、个人史、药物过敏史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查及特殊检查，初步诊断、诊疗计划、医师签名。3、不要首页、入院记录、出院记录和首次病程记录等。4、每班至少要有一次查房记录，病情变化时，随时处置并记录。5、患者留观12小时内要有上级医师查房记录（记录在病程记录续纸上）。6、需要请会诊时，应及时完成会诊记录（要求同住院病历）。7、急诊留观结束
2、时，写出室记录，并记录患者去向，收住院、转院、死亡、自动离院等，必要时请患者或家属签名。8、留观病历，统一编号，送存病案室，不可存急诊科（室）。（二）入院记录（住院病历：由实习医生、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写；内容在入院记录的基础上，增加系统回顾和病历摘要）。1、主诉 主诉指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。一般不超过20个字，内容不超过3个，如发热4d，皮疹1d。描写时间尽量明确，避免用“数天”等；起病急者，时限以时、分计算。主诉一般用症状学名词，不能用诊断或检查、检查结果替代症状，但下列情况例外：体检发现，而无症状异常检查结果作为主诉，如“天前查体发现高血压”，“天前
3、查体发现侧卵巢囊肿/胆囊结石/侧甲状腺囊肿”肿瘤术后行放/化疗者，如右肺癌术后一月，为行第次放/化疗入院。骨折术后取除内固定者，可写“骨骨折钢板内固定术后1年，再入院取除内固定”。“乳肿块活检为乳腺癌，入院手术”。2、现病史“与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录”。规范2010版P18将“仍需治疗的高血压、糖尿病、血脂异常”记入既往史中，似属不妥。3、既往史再次或多次入院记录中，既往史、个人史、月经婚育、家族史、体格检查的书写要求同入院记录，不能省略，也不能简写“同第一次入院记录”。规范2003版为“其个人史、月经生育史、家族史可以省略，只补充新情况”
4、。4、体格检查直肠肛门，外生殖器检查规范2010版：P19“患者拒查”P23“根据需要作检查”勿需检查，未见异常，未查。？一律写“未见异常”/“未查”！神经反射记录要具体，不能写“生理反射存在，病理反射未引出”。5、“专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况”，外科（手术科室）系列入院记录中应有此项内容。6、辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查号及检查时间。入院后的辅助检查报告单，收到后24小时内贴于病历中“粘贴纸”上，其异常结果应在病程记录中作分析并处置。7、诊断初步诊断：指经治医生根据
5、患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断，如“待查”，应在其下列出临床上首先考虑的至少两个诊断。如暂时不能明确诊断，可在病名后标注“？”。（入院记录）诊断：对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，根据三级医师查房制度要求，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写在病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等栏内，入院记录上不再要求有“修正诊断”、“补充诊断”和“最后诊断”等。病案首页诊断填写 门（急）诊诊断：同“入院证”所填诊断。入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。出院诊
6、断：指病人出院时医师所做的（最后）诊断。主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病的诊断。其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）以外的其他诊断。出院诊断中删除“并发症（含手术、麻醉）”，合入其他诊断项目中，与ICD10编码原则相一致。产科诊断入院诊断，指下列次序排列：妊娠周数（周数后加天数，如39周，37周+3）、孕次、产次、胎方位、临产否。产科异常情况。其他科共存病。如：初步诊断 宫内孕39周+6、孕2产0，左枕前，待产。妊娠高血压综合征（中度）产科疾病的诊断：指产科的主要并发症或伴随疾病。（主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精
7、力最多，住院时间最长的疾病诊断。）待产、临产正常产（见前）。产科诊断 并发症主要诊断，而产科诊断写入其他诊断栏内，属病理产。诊断书写要求：疾病诊断构成的基本成分（要素）为病因解剖部位病理改变临床表现分期和分型。其他诊断按下列顺序排列书写：本科疾病在前，他科疾病在后。原发疾病在前，继发疾病在后。损伤与中毒的疾病在前，非此类疾病在后。传染性疾病在前，非传染性疾病在后。急性疾病在前，慢性疾病在后。后遗症在前，原手术或疾病史在后。危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后。花费医疗费用和精力多的、住院时间长的在前，少的、短的在后。（三）病程记录1、鉴别诊断（首次病程记录），鉴别诊断不少于3种规范有多种描述：
8、“有金标准可明确诊断的可不写鉴别诊断”。“有些诊断明确，鉴别诊断可以略述”，但不能写“勿需鉴别”。“诊断明确的同一种疾病反复住院时或癌症术后化疗、放疗的可以不写鉴别诊断”。“已有明确的病理检查结果，可以不写鉴别诊断（金标准）”。不允许只写“诊断明确，勿需鉴别”等字样。首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应在患者入院后8小时内完成。2、日常病程记录：继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，要点是：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，具体到时、分。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
9、上级医师查房：主治医师首次查房记录应当于患者入院后48h内完成，副主任医师以上职称医师首次查房记录72h内完成。患者入院后、手术后须连续记录三天病程记录（不包括术后经治医师书写的首次病程记录）。术后三天内要有术者或上级医师查房记录。“术后首次病程记录应当由术者或第一助手书写”。患者出院当日或前一天应有上级医师同意其出院的病程记录，并有上级医师签名。辅助检查结果均应在病程记录中记载，并分析其在诊断与治疗上的意义。所有用药及更改原有治疗方案或增加其他治疗措施，均应在病程中详细记录更改的具体内容及理由。会诊病例（包括其他科会诊、院内外大会诊）应在病程中记录会诊意见的执行情况，另页填写会诊记录单。各种
10、有创诊疗操作，必须在操作当天的病程记录中详细记录操作前的准备、操作过程、结果及患者的一般情况，术后注意等。输血或使用血液制品，当天病程中应记录输血指征、输血种类及量、有无输血反应等。交接班记录、转科记录、阶段小结、疑难病例讨论等亦属日常病程记录重要组成部分。上级医师查房：根据不同患者进行重点分析，不能写“同意目前诊断及治疗”、“同意目前处理，继续观察”、“同意诊断，择期手术”等代替查房意见。上级医师查房记录中，应记录其姓名、职称，列有标题，由记录者签名并有查房的上级医师签名确认。手术前要有术者查看患者的病程记录，时限截止麻醉实施生效前，“术前小结”中要记录之。危重患者抢救记录中需详细记录抢救经
11、过、抢救医师的姓名、职称及治疗意见，未能及时书写病程记录的，在抢救结束后6小时如实补记，并加以注明。临时医师开出相应等级的医嘱，分为大、中、小抢救（据此计费）。抢救成功生命 体征恢复正常，病情平稳24h以上；若再次出现危重情况进行抢救，按第二次抢救计算，最后一次抢救无效死亡，前几次为成功，最后一次为失败。慢性消耗性疾病患者临终前抢救，不按抢救计算。死亡抢救记录，是指患者临终前的抢救记录，如患者家属放弃抢救，则将临终治疗情况、患者家属意见、在场上级医师意见详细记录，必须请患者家属签字确认。死亡病例，经治医师认为应进行尸检，须向死者家属告知并签署“尸检意见书”；如拒绝尸检者，医师应在病程记录中如实
12、记录，死者家属签字。与病人或其亲属或其单位领导的谈话，其意见及要求应详细记录在当日病程记录中，另页书写“医患沟通记录”。手术同意书、特殊检查/特殊治疗同意书，要有手术者（操作者）和经治医师（第一助手）共同签字。术前小结择期手术病例必须有术前小结，一般应在手术前24h内完成；如属急症手术，可免写术前小结，但其内容必须在首次病程记录中反映出来。术前小结中“并记录手术者查看患者的情况等”。中等以上手术应有术前讨论记录中等以上手术（由外科各学科自己界定，报医务科备查，动态管理）都要有术前讨论记录，由科主任（副）主任医师主持。传染病报告经治医师接收到传染病患者后填写“传染病报告卡”；在临时医嘱中写“上报
13、传染病疫情”的医嘱，当班护士执行。阶段小结每月对患者病情及诊疗情况作一总结。术前讨论、转科记录及交接班记录可代替阶段小结。自动出院或放弃抢救及治疗者，必须在当天的病程记录中详细记录患者或其委托的近亲属的意见和要求，并由患者本人/委托人签字。住院患者不得请假离院，以免院外遭意外而酿成医疗纠纷。侵权责任法指出：医生告知的对象首先是患者本人；告知内容是：病情、措施、风险和替代疗法。值夜班医师负责全科患者，病情变化及处置应有记录和医嘱。危重病例、疑难病例、重大/新开展手术、死亡病例讨论要求：有目的；经治医师汇报病情后，应有自己的意见；发言深入，事先可写出发言稿；参加人员：医、护相关医技科室人员；主持人
14、：分析指导性意见，客观准确的结论；切忌“同意上述各位意见”等。主持人确认“记录”后，与记录医师双签字。床旁交接班病情只写一次，交接医师双签字，内容为：危重表现；本班处置情况；交班时情况；继续观察和需完成的处置。流程：当班医师交班前写好记录同接班医师到床旁查看病人 双方签字。教学查房记录内容包括：查房与专题讲座相结合。查房与学术报告相结合。查房与病例讨论相结合。查房与检查病历质量相结合。查房与提高专业外语水平相结合。查房与医德、医风建设相结合。3、手术记录中应记录：手术野消毒：写明消毒剂名称、浓度，不能只写“常规消毒术野”。第二助手不能写手术记录（应由术者写或第一助手写，术者修改签字）。切除组织
15、、标本肉眼所见要描述，送检标本数目、去向，流程合理，签字齐全，不能成为家属的行为。改变原手术方案，应重新告知再签字，同意后再施术，切忌“做完再说”的作法。倡导“图文并茂”的书写风格。绝不可随意“捎带手术”，如任意切除阑尾、卵巢等。胎盘处理，遵循医疗废物处理规范，禁食用、禁入药（紫河车），不能随意丢弃和送人，严格执行签字手续。记录出血、输血情况，手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录、临时医嘱、输血记录单及“输血治疗病程”中，一一核准，再填于“住院病历首页”中。（四）辅助检查报告单1、各种辅助检查报告，收到后于24h内粘贴于“检查报告单粘贴纸”，归入病历中。2、叠瓦式粘贴，每张报告单页楣间隔1.0
16、cm。3、在检验报告单最上方标出化验检查日期和项目，如为阳性结果用红色标注。4、各种检查报告单必须与医嘱相吻合。（五）关于长期医嘱前三项内容格式要求1、一般格式科一般护理常规（规范P343去掉此项，不妥！）（疾病）护理常规级护理2、术后医嘱（中国实用外科杂志2011，31（7）:584）科术后护理常规（术式）术后护理常规麻醉后护理/级护理3、重整医嘱在原医嘱下面用红笔齐边框从左至右画一横实线，然后在线下写“重整医嘱”和日期、时间、整理人签名。另取一张医嘱单，在第一行格内写“重整医嘱”，并在日期和时间栏内注明当时重整医嘱的日期和时间。将有效的医嘱按序抄于以下相应格内，但不得改动原医嘱日期和时间。
17、4、分娩，转科或手术后应在原长期医嘱下齐边框从左向右画一红线，表示以前医嘱全部停止，然后在红线以下格内书写产后、转入或术后医嘱。（“术后医嘱”同前，“转入医嘱”同“一般格式”）（出院后应用红笔在医嘱下空白处从右上至左下顶格画一斜线）。分娩（产）后医嘱1、分娩（产）后护理常规2、自然分娩/剖宫产后护理常规3、级护理（六）再次或多次入院记录（第X次入院记录）该记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录，其特点为：主诉是记录患者本次入院的主要症状或体征及持续时间。现病史中首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。“历次住院诊疗经过”不可记入既往史中。
18、既往史、个人史、月经婚育史、家庭史要求同入院记录，不能写为“同上次住院”（原规范要求“只记录与历次住院经过中有变化的内容”）。“同一患者多次住院，只能用一个病历号，其病历应按前后顺序装订”。住院两次以上的病历须增添一张再入院目录，包括入院次数、科别、出入院日期、诊断、手术名称或特殊检查项目等（我院暂未执行）。属于他院转入或他院再次入院的患者，均应按新入院患者处理，写入院记录。如因新发病而再次入院，则按入院记录要求书写，将过去历次住院诊治的疾病列入既往史中。由他科转入者应写转入记录。由本科另一病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记录与补充即可。二、电子病历：重思考完整的电子病历是所有医疗记
19、录的电子化，电子病历系统是所有与医疗信息相关的信息系统的总和。电子病历快捷、整洁、省时，“还医生于诊疗、科研、教学等。”但所记录的内容出现如下问题：（一）电子病历“病”在哪里 错别字较多；首次上级医师查房记录成了入院记录的大段复制粘贴；病程记录缺少分析总结；专科情况记录格式化，千篇一律；入院记录辅助检查内容缺项；原因：医生对病历质量重要性缺乏认识；“一气呵成”，不重视文字的检查修改；病历存储在电脑里，上级医师平时查房不容易监督检查与修改。对策：书写完成后，至少阅读两遍，及时修改补充；上级医师经常监督检查病历质量；科主任大查房应重点查纸质病历书写情况；加强科级质控，防止不合格病历归档保存。（二）
20、莫把电子病历当成“代写工具”“快餐式”的电子病历：键盘和鼠标代替了钢笔，病历模板代替了纸张，快速复制粘贴代替了思考书写过程。1、缺乏主动防范方式的服务功能 在提高质量和防范风险方面没有真正实现现代化；缺少功能齐全的信息处理和储备系统，一旦归档，如影像、实验检查、护理、检查用药等无法改动；存在错别字等，虽然节约了医生写病历的时间，却失去了科研循征的价值，甚或隐藏着大量的法律隐患；每次住院的信息，仍然是一个不相联系的信息弧岛；以往信息不能共享医生工作量未真正减少；电子输入后，仍要打印，医疗成本反而上升。2、医生临床思维下降，诊断水平和决策的正确性大打折扣。3、应设不可复制模块，如现病史、专科记录、
21、手术记录、术后记录、麻醉前记录等，应根据患者实际情况认真书写描述。以上没有完全一样的两片树叶，世上也没有完全一样的两个人，世上更没有患完全一样病的两个病人。三、手术安全核查：莫敷衍因手术导致的并发症和死亡有一半以上是可以避免的，造成此恶果的主要原因与没有认真地执行安全核对制度有关。手术安全核对表，包括手术安全核查表和手术风险评估表。三方核对：手术护士、麻醉医师和手术医师。三时段核对：麻醉诱导前，外科切皮前和患者离开手术室前。第一部分：确保对正确的病人在正确的部位实施正确的手术。（腕带佩戴，预防性抗生素，影像资料、病历、切口标示）第二部分：确保在手术开始之前对病人手术相关的专业问题，包括他科伴发
22、疾病进行最后一次正式交流。第三部分：手术器械用品无误，手术标本（含胎盘）合理处置，患者术后注意事项。患者离开手术室前由麻醉医师负责，检点督促三方各自填写好相应表格，归入病历中。四、沟而不通：藏隐患1、医闹猖狂，医者无奈！“暴力伤医是刑事犯罪，不是医疗纠纷”。陈竺部长说。医院设警务室：形同虚设稻草人，治标不治本。卫生部、公安部联合发出公告关于维护医疗机构秩序的通知力度？！2、医院是特殊的公共场所：任何人进出自由；任何人带何物无从“安检”；医务人员埋头诊疗，毫无“防备”；病人和医务人员零距离接触，受伤者多为背向门口面朝内围坐的医务人员；忿懑发泄到医务人员身上激情犯罪。医者自我保护意识何在？不能流汗
23、又流血！3、告知：医者认为已经告知 病人认为“我不知道”寻医问药医疗消费 救死扶伤挣饭钱 花了钱病痊愈 病未愈医疗事故 死有理闹则“胜”4、误医：医学术语听不懂 签了同意书你让签我就签 病情变、手术变未再告知 告知了不理解（告知，知懂，懂理解）沟而不通“未”告知5、先有尊重 才会有沟通切忌：“你不懂”，“你是大夫还是我是大夫”等。细节：意引第子规 人有问 须静听 对以坐 最相当 悦乎色 柔乎声 视勿移 话勿搅 勿谄富 勿骄贫 泛爱众 而亲仁 凡是人 皆须爱6、美特鲁多医师名言 有时去治疗 常常去帮助 总是去安慰一声问候，一个同情的眼神；拽被角盖盖外露的肢体，焐热听诊器头再听诊。拉近医患距离，暖
24、流在心田涌动，医患同心，战胜病魔。7、侵权责任法规定：告知对象：首先是患者本人，次为近亲属其他；医疗机构负责人等。对“三无”病人，先抢救后付费等，绝不能拖、顶、抛。告知内容：病情、措施、风险、替代疗法（否则属侵权行为）。医疗：质量是核心 安全是保障一、病历书写 要规范二、电子病历 重思考三、手术安全核查 莫敷衍四、沟而不通 藏隐患医生三要三不（适度医疗）：要做病人需要做的手术，不做自己想做的手术；要做病人需要做的检查，不做自己想做的检查；要用病人需要用的药品，不用自己想用的药品。医生三境界：知其然，不知其所以然照猫画虎（手动）医生；是什么，为什么，怎么办三知（手脑动）专家；知微、知彰，知柔、知刚。四知十创新（手脑心动）大家。医生三忌：开空手术。异物残留体内。病人死于手术台上。病人是上帝？！医务人员，应尽职尽责，但不可鞠躬尽瘁 谢谢