半月板损伤的诊治.ppt

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1、半月板损伤的诊治半月板损伤的诊治眉山市中医医院骨科 王海亮半月板的解剖结构Page 2内“C”外“O”，内大外小。形态、大小半月板的解剖结构n半月楔形的纤维结缔组织，可以看作为一种韧带受压后的形式。n半月板的一部分为纤维组织，类似韧带。n另一部分为致密的软骨样组织。n细胞：成纤维细胞、软骨细胞。nECM：Col-I,GAG,Col-II,III,IV,VI,XVIII半月板组织结构Page 3半月板血供R-RW-WR-WR-R:红红区,R-W:红白区,W-W:白白区Arnoczky SP(1992)In:Mow VC,Arnoczky SP,Jackson DW(Eds)Knee menisc

2、us:Basic and clinical foundations.Raven Press,New York差血管区的内侧白-白好血管覆盖区的边缘红-白非常好完全位于血管覆盖区内红-红愈合能力血管解剖分区Page 4Page 5神经末梢分布示意图R-RW-WR-W真正与半月板损伤自身引起的疼痛症状的意义，疼痛的损伤半月板有血供，可修复的几率较大。半月板神经分布半月板的功能半月板的功能n传导载荷。n稳定胫股关节：使胫股关节更适合，在任何屈伸角度均能获得稳定。n缓冲冲击及震荡：富有弹性，吸收纵向冲击、震荡。n协同润滑作用：使滑液分布均匀，减少股骨与胫骨之间的磨损。n提供本体感觉。6Page 6半月

3、板损伤机制n退变：半月板质地发生改变（软-囊性变；硬-钙化或医源性损伤），而结构完整Page 7半月板损伤机制n半月板外伤性损伤破裂半月板位于胫股关节间隙间大小不匹配：盘状半月板、宽大半月板胫股关节过度移动挤压、研磨，骨折断面对半月板的切割，致半月板撕裂、破裂：关节不稳 外力作用超出半月板正常活动范围结构破坏Page 8常见的半月板损伤类型3 水平裂 剪切力，老年人多发Page 94 放射状裂5 斜裂6 复合裂 多见于退变2 桶柄样裂 2个或2个以上部位全厚层的纵裂1 纵裂 最常见，高达81%半月板的诊断临床表现 症状：症状：最常见临床表现是膝关节疼痛，其它包括膝关节肿胀、最常见临床表现是膝关

4、节疼痛，其它包括膝关节肿胀、打软腿打软腿、关节弹响关节弹响、关节交锁关节交锁和关节功能障碍和关节功能障碍 。体征：体征：股四头肌萎缩、关节间隙固定而局限的压痛、浮髌实验股四头肌萎缩、关节间隙固定而局限的压痛、浮髌实验阳性、膝关节过伸或过屈痛、阳性、膝关节过伸或过屈痛、McMurrayMcMurray试验阳性试验阳性等。等。Page 10 A 弹响或弹动。B 麦氏征的应用（McMurray test)。C 与软骨损伤的鉴别。半月板损伤的体征Page 11半月板损伤辅助检查1.1.X X线线片一般用于排除骨折等合并损伤；盘状半片一般用于排除骨折等合并损伤；盘状半月板的月板的X X线表现具有特征性；

5、线表现具有特征性；2.2.半月板损伤的半月板损伤的MRIMRI分级分级；3.MRI3.MRI分类与关节镜下表现（对修复有决策的分类与关节镜下表现（对修复有决策的重重要性要性）；）；4.4.关节镜表现确诊关节镜表现确诊，并决定是否能修复；，并决定是否能修复；Page 12MRIMRI在半月板损伤诊断中的重要作用在半月板损伤诊断中的重要作用n半月板损伤是否需要手术治疗半月板损伤是否需要手术治疗I I、IIII、IIIIII级信号级信号；n损伤部位损伤部位分区分区血供情况，愈合能力；血供情况，愈合能力；n损伤损伤形态形态缝合修复的可能性、难度；缝合修复的可能性、难度；n是否是否伴有盘状半月板、半月板

6、囊肿伴有盘状半月板、半月板囊肿等；等；n合并损伤合并损伤交叉韧带、关节软骨。交叉韧带、关节软骨。Page 13三角形正常半月板冠状位由前向后呈三角形的形态表现近似梯形近似梯形左膝内侧半月板Page 14半月板损伤分度Page 150 级半月板损伤的MRI表现Page 16半月板损伤的MRI表现I 级Page 17半月板损伤的MRI表现II 级Page 18半月板损伤的MRI表现病例 1III 级Page 19半月板损伤的MRI表现病例 2III 级Page 20半月板损伤的MRI表现病例 3III 级Page 21半月板损伤的半月板损伤的MRIMRI表现与治疗方案选择表现与治疗方案选择nI I

7、、IIII级级损伤代表半月板质量的改变，完整性尚好，未波及痛觉感受器损伤代表半月板质量的改变，完整性尚好，未波及痛觉感受器不会引起疼痛及影响功能，不会引起疼痛及影响功能，一般不需要手术。一般不需要手术。nIIIIII级损伤级损伤代表半月板结构完整性的破坏，需要手术治疗，至于具体手代表半月板结构完整性的破坏，需要手术治疗，至于具体手术方法则需要结合术方法则需要结合损伤部位、形态损伤部位、形态等确定。等确定。Page 22半月板撕裂的MRI表现n直接征象n间接征象Page 23半月板撕裂的半月板撕裂的直接征像直接征像nIIIIII 级信号；级信号；n半月板异常形态；半月板异常形态；n半月板半月板移

8、位或消失；移位或消失；n半月板关节囊分离；半月板关节囊分离；Page 24一.III 级信号半月板撕裂的直接征像Page 25一.III 级信号半月板撕裂的直接征像Page 26二.半月板形态异常半月板撕裂的直接征像Page 27半月板撕裂的直接征像三.半月板移位和消失Page 28半月板撕裂的直接征像三.半月板-滑膜分离Page 29半月板撕裂的间接征像n缺少领结征象（1个或更少）；n双后交叉征；n前角增大征；n领结征象过多（3个或更多）；n切迹征Page 30半月板撕裂的间接征像一.前角增大和退变Page 31半月板撕裂的间接征像二.3个以上领结征象Page 32半月板撕裂的间接征像三.半

9、月板水平撕裂Page 33Normal半月板撕裂的关节镜下表现Page 34外伤史：膝旋转受伤，伤后可在1-2天内出现关节肿胀，关节间隙疼痛。症状：最常见临床表现是膝关节疼痛，其它包括关节肿胀、打软腿、关节弹响、关节交锁和关节功能障碍。体征：股四头肌萎缩、关节间隙固定而局限的压痛、浮髌阳性；膝关节过伸或过屈痛、McMurray阳性。辅助检查：MRI显示半月板形态I、II、III级 损伤信号。半月板损伤诊断Page 35Page 36侧别侧别 +时间时间 +部位部位 +损伤类型损伤类型 +是否卡锁是否卡锁 +合并损伤合并损伤侧别侧别时间时间部位部位左、右膝。左、右膝。新鲜与陈旧。新鲜与陈旧。前角

10、、后角、体前角、后角、体部、根部。部、根部。损伤类型损伤类型是否卡锁是否卡锁合并损伤合并损伤纵裂、桶柄样裂、纵裂、桶柄样裂、水平裂、放射裂水平裂、放射裂斜裂、复合裂。斜裂、复合裂。卡锁（髁间窝，卡锁（髁间窝，膝后方，膝前方）膝后方，膝前方）与未卡锁。与未卡锁。软骨损伤，囊肿，软骨损伤，囊肿，滑膜炎，游离体，滑膜炎，游离体，交叉韧带损伤，交叉韧带损伤，胫骨平台骨折。胫骨平台骨折。半月板损伤诊断半月板损伤诊断标准标准半月板修整成型半月板损伤类型与手术方式选择Page 37半月板修整成型半月板修整成型n1.1.适应证：损伤部位位于白区，半月板退变，半月板质适应证：损伤部位位于白区，半月板退变，半月板

11、质量较差。量较差。n2.2.手术原则：手术原则：Page 381.保留半月板主体2.切除半月板损伤部分，直到引起机械性磨损和疼痛的部分3.半月板成形接近正常半月板形态4.如果可能的话，尽量修复半月板5.去除任何异常的，活动的半月板碎片6.磨平不连续边缘的转角处7.保留半月板关节囊（连接部）功能8.半月板组织的保守性切除9.对软骨表面最低限度的损伤半月板损伤类型与手术方式选择半月板损伤类型与手术方式选择n缝合术：有血管区：单纯缝合 无血管区：主要采用修整成形技术 +血运增强技术、环钻术 如滑膜瓣/纤维蛋白凝块 组织工程技术n器械：缝线、半月板箭/棒/钉，原材料是PLLA半月板修复的指征：1 cm

12、 损伤长度4 cm纵裂 红红区损伤年龄40 y下肢力线正常急性损伤(ie,6 wk)合并ACL重建半月板修复缝合半月板损伤类型与手术方式选择半月板损伤类型与手术方式选择Page 39n由外向内由外向内n由内向外由内向外n全关节内：全关节内：fast-fixfast-fix hookhook技术技术 铆钉技术铆钉技术 经骨道技术经骨道技术Page 40现代半月板缝合类型现代半月板缝合类型垂直褥式垂直褥式水平褥式水平褥式类型Page 41半月板修复缝合半月板损伤类型与手术方式选择Page 42n裂口沿滑膜缘走形裂口沿滑膜缘走形n包括多种特殊类型：桶柄、包括多种特殊类型：桶柄、RampRamp等等n

13、多见于多见于ACLACL损伤时，内侧、后份多见损伤时，内侧、后份多见n位于红区及红白区多见，常能缝合修复位于红区及红白区多见，常能缝合修复nMRIMRIn前角、后角纵裂表现为矢状位前后角半月板信号不连续前角、后角纵裂表现为矢状位前后角半月板信号不连续n体部纵裂表现为冠状位体部半月板信号不连续体部纵裂表现为冠状位体部半月板信号不连续纵行撕裂纵行撕裂半月板损伤类型与手术方式选择半月板损伤类型与手术方式选择Page 43Page 44体部纵行撕裂体部纵行撕裂Outside-inOutside-in缝合缝合半月板损伤类型与手术方式选择半月板损伤类型与手术方式选择后角处纵行撕裂后角处纵行撕裂Suture

14、 hookSuture hook全内缝合全内缝合后角处纵行撕裂后角处纵行撕裂FastFix全内缝合全内缝合半月板损伤类型与手术方式选择Page 45双后交叉韧带影双后交叉韧带影1 1内侧半月板损伤内侧半月板损伤半月板损伤桶柄样破裂的半月板损伤桶柄样破裂的MRIMRI表现表现Page 46双后交叉韧带影双后交叉韧带影2 2内侧半月板损伤、内侧半月板损伤、ACLACL损伤损伤半月板损伤桶柄样破裂的半月板损伤桶柄样破裂的MRIMRI表现表现双前交叉韧带影双前交叉韧带影1 1外侧半月板损伤外侧半月板损伤半月板损伤桶柄样破裂的半月板损伤桶柄样破裂的MRIMRI表现表现Page 48外侧半月板桶柄裂Out

15、side-in缝合术 前Page 49外侧半月板桶柄裂外侧半月板桶柄裂Outside-inOutside-in缝合缝合Page 50外侧半月板桶柄裂外侧半月板桶柄裂Outside-inOutside-in缝合缝合术 后Page 51双重桶柄样撕裂的缝合Page 52放射状撕裂n裂口垂直于沿滑膜缘，从游离缘向滑膜缘走形裂口垂直于沿滑膜缘，从游离缘向滑膜缘走形n至滑膜缘时常伴有水平撕裂，导致至滑膜缘时常伴有水平撕裂，导致囊肿囊肿形成形成n裂口包括了裂口包括了白区、红白区、红-白区和红区白区和红区，白区部分无法愈合，白区部分无法愈合n累及滑膜缘的可尝试缝合修复累及滑膜缘的可尝试缝合修复nMRIMRI

16、l是否复合水平裂是否复合水平裂l是否复合囊肿是否复合囊肿Page 53半月板半月板 根部放射状根部放射状 损伤损伤 Fast-FixFast-Fix缝合缝合Page 54n裂口平行于半月板环状纤维，盘状半月板多见裂口平行于半月板环状纤维，盘状半月板多见n裂口靠近滑膜缘，常导致裂口靠近滑膜缘，常导致囊肿囊肿形成形成n裂口一般包括裂口一般包括红红-白区和红区白区和红区，损伤半月板常变性，质，损伤半月板常变性，质量一般较差，愈合能力稍低量一般较差，愈合能力稍低n大部分修整，部分可尝试缝合修复大部分修整，部分可尝试缝合修复nMRIMRIl是否复合囊肿是否复合囊肿水平状撕裂Page 55水平样撕裂的缝合

17、水平样撕裂的缝合Page 56特殊类型的半月板损伤与手术方式Page 57半月板损伤伴囊肿半月板损伤伴囊肿n前角区域囊肿前角区域囊肿n体部辐射状破裂体部辐射状破裂 水平破裂水平破裂 形成囊肿形成囊肿n较大囊肿较大囊肿 外侧半月板腘肌孔外侧到韧带周围外侧半月板腘肌孔外侧到韧带周围 内侧半月板内侧到韧带周围半膜肌腱周围内侧半月板内侧到韧带周围半膜肌腱周围鉴别：腘窝囊肿鉴别：腘窝囊肿 腘绳肌腱腱鞘鞘囊肿腘绳肌腱腱鞘鞘囊肿 半膜肌腱腱鞘囊肿半膜肌腱腱鞘囊肿Page 58半月板前角区域囊肿半月板前角区域囊肿Page 59半月板辐射状破裂半月板辐射状破裂n最容易伴发滑膜缘囊肿形成最容易伴发滑膜缘囊肿形成P

18、age 60半月板囊肿（病例1）术前术后Page 61半月板囊肿（病例2)Page 62外侧半月板损伤伴巨大囊肿外侧半月板损伤伴巨大囊肿囊肿切除囊肿切除+半月板修整半月板修整+半月板缝合半月板缝合Page 63n裂口位于半月板后根处多见，虽疼痛症状不明显，但影响裂口位于半月板后根处多见，虽疼痛症状不明显，但影响半月板整体稳定性及传递重力的功能，造成半月板外突半月板整体稳定性及传递重力的功能，造成半月板外突n前根部损伤多伴随前根部损伤多伴随ACLACL胫骨止点撕脱骨折胫骨止点撕脱骨折n一般由较重的创伤造成，如交叉韧带损伤、膝关节脱位一般由较重的创伤造成，如交叉韧带损伤、膝关节脱位n损伤部位愈合能

19、力较强，应缝合修复损伤部位愈合能力较强，应缝合修复nMRIMRIl是否伴有韧带损伤是否伴有韧带损伤l是否伴有骨性撕脱（是否伴有骨性撕脱（CTCT）根性撕裂（Root Tear）Page 64n裂口位于半月板后角与后关节囊之间，由于关节囊下沉，裂口位于半月板后角与后关节囊之间，由于关节囊下沉，故关节镜下有时易漏诊故关节镜下有时易漏诊n一般由较重的创伤造成，如交叉韧带损伤一般由较重的创伤造成，如交叉韧带损伤n损伤部位愈合能力较强损伤部位愈合能力较强n疼痛症状不明显，但影响半月板整体稳定性及传递重力疼痛症状不明显，但影响半月板整体稳定性及传递重力的功能，应缝合修复的功能，应缝合修复nMRIMRIl是

20、否伴有韧带损伤是否伴有韧带损伤Ramp撕裂Page 65半月板 Ramp 损伤Page 66盘状半月板n绝大多数发生在外侧，极少发生在内侧绝大多数发生在外侧，极少发生在内侧n分先天性、后天性分先天性、后天性n不利膝关节负荷传导，压力集中不利膝关节负荷传导，压力集中n年轻时即可出现症状年轻时即可出现症状n半月板增宽增大增厚呈盘状，矢状位连续半月板增宽增大增厚呈盘状，矢状位连续3 3或或3 3个个以上层面显示前后角相连以上层面显示前后角相连n易发生撕裂及囊变易发生撕裂及囊变Page 67 盘状半月板Page 68盘状半月板Page 69半月板损伤的半月板损伤的MRIMRI表现、关节镜表现特征表现、

21、关节镜表现特征及手术方案选择及手术方案选择nI I、IIII级损伤代表半月板质量的改变，完整性尚好，未波及级损伤代表半月板质量的改变，完整性尚好，未波及痛觉感受器不会引起疼痛及影响功能，一般不需要手术处痛觉感受器不会引起疼痛及影响功能，一般不需要手术处理理nIIIIII级损伤代表半月板结构完整性的破坏，需要手术治疗级损伤代表半月板结构完整性的破坏，需要手术治疗n纵行破裂一般可行缝合修复纵行破裂一般可行缝合修复n放射状裂也可行缝合修复放射状裂也可行缝合修复n水平破裂一般不作缝合修复水平破裂一般不作缝合修复n退变样破裂一般不行缝合修复退变样破裂一般不行缝合修复 破裂 退变 半月板损伤非手术治疗（退变，内缘破裂3mm）手术治疗（复位、固定、重建）退变或 损伤重不能复位 能复位部份切除 次全切 全切 毁损 易愈合的 不易愈合的 缝合修复线 T-Fix Arrow Fast-Fix韧带或肌腱缝合异体移植 Transplatation胶原蛋白人工半月板Replacement组织工程半月板Tissue Engineering我们采用的半月板损伤治疗流程图