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1、导管相关感染的预防与治疗指南学习导管相关感染导管相关尿路感染血管内导管相关感染目 录血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)成人导管相关尿路感染的诊断、预防和治疗2009年美国感染病学会国际临床实践指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南目 录血管内导管类型管内导管相关感染的概念导管相关血行感染的诊断导管相关感染的预防导管相关感染的治疗血管内导管类型血管内导管类型根据置入血管类型分为周围静脉导管、中心静脉导管、动脉导管；根据留置时间分为临时或短期导管、长期导管；根据穿刺部位分为周围静脉导管、经外周中心静脉导管(peripherallyinserted central catheter，PI
2、CC)、锁骨下静脉导管、股静脉导管、颈内静脉导管；根据导管是否存在皮下隧道分为皮下隧道式导管和非皮下隧道式导管；根据导管长度分为长导管、中长导管和短导管。管内导管相关感染的概念导管病原菌定植(catheter colonization)导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养，确认有微生物生长15菌落形成单位(colony forming unit，CFU)。管内导管相关感染的概念导管相关感染(1)出口部位感染(exit-site infection)(2)隧道感染(tunnel infection)(3)皮下囊感染(pocket infection)(4)导管相关血行感染(cathet
3、er related bloodstreaminfection，CRBSI)管内导管相关感染的概念 常见致病菌革兰阳性菌是最主要的病原体。常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等；管内导管相关感染的概念 常见致病菌随着广谱抗生素应用日趋广泛，真菌在院内血行感染中的比例越来越高。白色念珠菌是常见的病原体，念珠菌引起的血行感染发生率为58。长期接受全肠外营养的病人，念珠菌感染的发生率也会增加，在骨髓移植病人中可达11。免疫功能低下病人尤其是器官移植后接受免疫抑制治疗者，还可发生曲霉菌感染。导管相关血行感染的诊断导管相关血行感染的诊断导管相关血行感染(catheter
4、 related bloodstreaminfection，CRBSI)临床表现临床表现常包括发热、寒颤或置管部位红肿、硬结、或有脓液渗出。由于其缺少特异性和敏感性，所以不能以此为依据建立诊断。一些敏感性较高的临床表现，如发热（伴或不伴有寒颤）缺乏特异性。而在置管部位周围的炎症和化脓虽有较高特异性却缺少敏感性。推荐意见1：导管相关血行感染的临床表现不典型，诊断需重视临床表现并结合实验室检查(推荐级别：E)。导管相关血行感染的诊断实验室诊断导管培养诊断怀疑CRBSI而拔除导管时，导管培养是诊断CRBSI的金标准。导管尖端、导管皮下段、多腔导管（每一个导管腔进行培养）快速诊断l革兰染色革兰染色、吖
5、啶橙白、吖啶橙白细胞试验细胞试验（AOLC）；革兰染色有助于导管革兰染色有助于导管相关感染的诊断，但相关感染的诊断，但敏感性较低。敏感性较低。l从导管中抽血做AOLC试验，是快速诊断CRBSI的另一种方法，其特异性高但敏感性报道不一。血培养诊断从外周静脉与导管抽血定量培养菌落数比较，若中心静脉导管血样本菌落数外周静脉血培养的菌落数的5倍及以上时，可诊断CRBSI。中心静脉导管抽血培养比外周静脉抽血培养出现阳性结果的时间至少早2 h（腔内感染价值大）可诊断CRBSI。推荐意见导管相关血行感染的诊断诊断标准p确诊：具备下述任1项，可证明导管为感染来源：有1次半定量导管培养阳性(每导管节段15 CF
6、U)或定量导管培养阳性(每导管节段1000 CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物；从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）5：1；从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2 h;（4）外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48 h内未用新的抗生素治疗，症状好转；菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于
7、外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。导管相关血行感染的诊断p临床诊断：具备下述任1项，提示导管极有可能为感染的来源：诊断标准导管相关血行感染的诊断拟诊拟诊:具备具备下述任一项下述任一项，不能除外不能除外导管为感染的来源：导管为感染的来源：(1)具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；(2)菌血症或真菌血症病人，有发热、寒战和菌血症或真菌血症病人，有发热、寒战和(或或)低血压等
8、临床表现且至少有低血压等临床表现且至少有1个血个血培养阳性培养阳性(导管血或外周血均可导管血或外周血均可)，其结果为皮肤共生菌，其结果为皮肤共生菌(例如类白喉菌、芽孢杆菌、例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等)，但导管节段培养阴性，但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。且没有其他可引起血行感染的来源可寻。诊断标准血管内导管相关感染预 防预防培训与管理置管及护理手卫生及无菌操作其他策略血管内导管相关感染的预防专业队伍与培训：监测与质量管理：推荐推荐意见意见4：应持续对医护人员进行导管相关操作的培
9、训和质量控制：应持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制(推荐级别：推荐级别：A)培训与管理血管内导管相关感染的预防穿刺点选择外周静脉穿刺点选择 下肢外周静脉穿刺点发生感染的危险高于上肢血管，手部发生静脉炎危险小于腕部和前臂血管。动脉导管穿刺点选择 动脉导管留置感染风险于静脉。通常留置于桡动脉、肱动脉、足背动脉和股动脉等位点其中以桡动脉感染发生率最低。置管与护理血管内导管相关感染的预防深静脉穿刺点选择 感染风险：股静脉颈内静脉锁骨下静脉。细菌定植发生率:颈内静脉:右侧左侧(右侧27，左侧15)。推荐意见推荐意见5：应根据病情与治疗需要、操作熟练程度、相关导管并发症的多少来确定导管置管：应
10、根据病情与治疗需要、操作熟练程度、相关导管并发症的多少来确定导管置管部位部位(推荐级别：推荐级别：B)。推荐意见推荐意见6：条件允许时，应采用床边：条件允许时，应采用床边B超引导下中心静脉导管的放置超引导下中心静脉导管的放置(推荐级别：推荐级别：B)。置管与护理血管内导管相关感染的预防置管更换时间 推荐推荐意见意见7：定期更换周围静脉导管并不能作为预防静脉炎和静脉导管相关感染的：定期更换周围静脉导管并不能作为预防静脉炎和静脉导管相关感染的方法方法(推荐级别：推荐级别：D）推荐推荐意见意见8：不需要定期更换中心静脉导管：不需要定期更换中心静脉导管(推荐级别推荐级别:B)推荐推荐意见意见9：血管内
11、导管应尽早拔除（推荐级别：血管内导管应尽早拔除（推荐级别：E）置管与护理血管内导管相关感染的预防导管更换原则 研究认为，置管位点皮肤的定植100 CFU10 cm2，相对危险系数为55，不严格的置管过程，相对危险系数为2.1。如果在导管置管过程中，进行严格的无菌操作，导管相关感染发生率可下降近6.3倍。推荐意见推荐意见10：紧急导管置管，若无严格无菌操作，导管留置不宜超过：紧急导管置管，若无严格无菌操作，导管留置不宜超过48 h（推荐级别：（推荐级别：E）根据病情，尽快无菌环境下重新置管。置管与护理血管内导管相关感染的预防导管更换原则推荐推荐意见意见11：尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导
12、管，权衡利弊后，不反对：尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管，权衡利弊后，不反对使用多腔导管以满足临床治疗需要（推荐级别：使用多腔导管以满足临床治疗需要（推荐级别：D）由于多腔导管进行医疗操作的增多，也往往带来了高的CRBSI风险置管与护理血管内导管相关感染的预防手部消毒：推荐推荐意见意见13：正确的手部消毒是减少：正确的手部消毒是减少CRBSI的有效措施的有效措施(推荐级别：推荐级别：A)无菌操作：推荐推荐意见意见14：在进行导管相关操作时，必须严格无茵操作：在进行导管相关操作时，必须严格无茵操作(推荐级别：推荐级别：A)。皮肤消毒剂选择 推荐推荐意见意见15：血管内导管置管和局部换药时
13、的皮肤消毒，宜选择血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒，宜选择2%洗必泰或洗必泰或1%2碘酊碘酊(推荐级别：推荐级别：B)敷料选择及更换 根据临床情况和各种敷料不同的优缺点进行选择。手卫生及无菌操作血管内导管相关感染的预防压力监测 推荐意见16：尽量选择一次性密闭式压力传感系统，并将压力监测系统和液体输注途径分开(推荐级别：E)。抗生素涂层导管 推荐意见12：不常规推荐抗生素涂层导管(推荐级别：A)。全身抗生素预防 并无益处封管 研究显示，预防性使用肝素可显著减少中心静脉相关性导管的血栓，减少了微生物的定植，并且可能降低了导管相关菌血症的发生率。导管稳定装置：缺乏缝线固定和导管活动增加，可以增
14、加CRBSI发生率。其他血管内导管相关感染的预防血管内导管相关感染治 疗血管内导管相关感染的治疗导管相关感染的处理抗生素治疗导管相关血行感染严重并发症的处理周围静脉导管：周围静脉导管：推荐意见推荐意见17：当怀疑导管相关感染时，应立即拔除周围静脉导管：当怀疑导管相关感染时，应立即拔除周围静脉导管,并进行导管与外周并进行导管与外周血标本的培养（推荐级别：血标本的培养（推荐级别：B）导管相关感染的处理血管内导管相关感染的治疗中心静脉导管：中心静脉导管：推荐意见推荐意见18：仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁：仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据
15、、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内血与周徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养（推荐级别：围血两份标本进行培养（推荐级别：B）推荐意见推荐意见19：怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿时应当：怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管（推荐级别：立即拔除导管（推荐级别：A）导管相关感染的处理血管内导管相关感染的治疗中心静脉导管：中心静脉导管：推荐意见推荐意见20：中心静脉导管合并金葡菌感染应该立即拔
16、除导管，并需明确是否并发感染性心内：中心静脉导管合并金葡菌感染应该立即拔除导管，并需明确是否并发感染性心内膜炎（推荐级别：膜炎（推荐级别：B）推荐意见推荐意见21：对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症，建议拔除中心静脉导管（推荐级别：对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症，建议拔除中心静脉导管（推荐级别：D）推荐意见推荐意见22：念珠菌导致的导管相关菌血症时，建议拔除中心静脉导管（推荐级别：念珠菌导致的导管相关菌血症时，建议拔除中心静脉导管（推荐级别：A）导管相关感染的处理血管内导管相关感染的治疗隧道式中心静脉导管与埋置式装 推荐推荐意见意见23：隧道式中心静脉导管与埋置式装置合并临床感染的表现
17、时，应及时：隧道式中心静脉导管与埋置式装置合并临床感染的表现时，应及时判断导管与感染表现的相关性（推荐级别：判断导管与感染表现的相关性（推荐级别：C）推荐推荐意见意见24：在隧道式中心静脉导管或植入装置并发感染，同时有导管出口或隧：在隧道式中心静脉导管或植入装置并发感染，同时有导管出口或隧道感染，并伴有严重感染、血流动力学异常、持续性菌血症等情况，应及时拔除导道感染，并伴有严重感染、血流动力学异常、持续性菌血症等情况，应及时拔除导管和去除植入装置（推荐级别：管和去除植入装置（推荐级别：B）导管相关感染的处理血管内导管相关感染的治疗抗生素治疗经验性抗生素应用目标性抗生素应用CRBSI严重并发症的
18、处理血管内导管相关感染的治疗常见致病菌：表皮葡萄球菌(15.6%)、金黄色葡萄球菌(13.8%)、铜绿假单胞菌(13.2%)、肺炎克雷伯菌(7.6%)和鲍曼不动杆菌(6.2%)是五种最常见的病原菌。金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌占到60%91%，凝固酶阴性葡萄球菌中耐甲氧西林的菌株也达80%以上。因此，鉴于葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌，且存在高耐药性，糖肽类抗生素药物应作为导管相关感染经验性治疗的首选药物。抗生素治疗经验性抗生素应用血管内导管相关感染的治疗对于危重患者或者免疫功能低下的患者，也应注意覆盖革兰阴性杆菌。常见的不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌。推荐使用碳青霉烯
19、类和头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等酶抑制剂复合制剂。若考虑导管相关感染的病源微生物是真菌。因真菌血症可导致危重患者病死率明显增加，应早期给予积极的经验性抗真菌治疗。抗生素治疗经验性抗生素应用血管内导管相关感染的治疗导管相关感染的病原微生物以及抗生素敏感性一旦明确，应根据微生物和药物敏感试验的结果调整抗生素，使经验性治疗尽快转变为目标性治疗。短疗程 若抗生素治疗反应性好，患者无免疫功能低下、心脏瓣膜病和血管内假体，可进行短疗程治疗(2周以内)。植入隧道式深静脉导管或植入装置的患者并发导管相关感染，如表现为隧道感染或者植入口脓肿，需要移除导管和植入装置，并且进行710 d的抗生素治疗。抗生
20、素治疗目标性抗生素应用及疗程血管内导管相关感染的治疗延长疗程 若出现感染性心内膜炎、骨髓炎及感染性血栓性静脉炎等严重并发症，抗生素应用的疗程应该延长(感染性心内膜炎46周，骨髓炎68周，感染性血栓性静脉炎46周)。抗生素治疗目标性抗生素应用及疗程血管内导管相关感染的治疗凝固酶阴性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌)致病力相对偏低，单纯拔管后感染有可能得到控制，但多数专家仍建议接受抗生素治疗57 d。对于那些长期留置导管，如需静脉营养、肿瘤化疗、透析的患者，发生导管相关感染时，如果病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌，而且全身情况相对稳定时，可暂不拔管，在全身抗生素应用的同时联合局部抗生素“封闭”治疗
21、(antibiotic-lock)1014 d。但如临床症状恶化或停用抗生素后感染复发，则应拔除导管。抗生素治疗目标性抗生素应用及疗程血管内导管相关感染的治疗金黄色葡萄球菌 推荐意见26：金黄色葡萄球菌引起的导管相关感染，抗生素药物治疗至少2周(推荐级别：B)。甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA),应根据药敏选择耐酶的青霉素或头孢菌素。有研究显示，耐酶的青霉素对细菌的清除优于万古霉素。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌导致的导管相关感染，以及病原学为MSSA，但患者对于内酰胺类药物严重过敏时，可选择糖肽类抗生素药物或利奈唑胺。存在肾功能损害或肾损伤危险因素的患者，应用万古霉素治疗时，若有条件应定期检
22、测血药浓度，指导药物剂量的调整。抗生素治疗目标性抗生素应用及疗程血管内导管相关感染的治疗念珠菌 推荐意见27：一旦诊断为念珠茵导管相关感染，应立即进行抗真菌治疗，疗程至临床症状消失和血培养最后一次阳性后两周(推荐级别：D)。抗生素治疗目标性抗生素应用及疗程血管内导管相关感染的治疗感染性心内膜炎 留置血管内导管的病人，若表现较长时间的低热，或出现心脏杂音、贫血、脾大、蛋白尿或镜下血尿，应高度考虑感染性心内膜炎，积极行血培养及超声心动图等检查，并且抗生素药物治疗应4周。如为真菌性心内膜炎，抗生素药物疗程不低于6周，必要时需外科手术治疗。抗生素治疗CRBSI严重并发症的处理血管内导管相关感染的治疗感
23、染性血栓性静脉炎 目前没有关于感染性血栓性静脉炎适当疗程的随机研究结果。治疗主要包括：拔除导管、抗凝如低分子肝素(中心静脉受累时)、外科切开引流或结扎切除受累的静脉等，不推荐溶栓治疗。抗生素疗程一般46周。抗生素治疗CRBSI严重并发症的处理血管内导管相关感染的治疗成人导管相关尿路感染的预防与治疗指南目 录导管相关尿路感染的概念导管相关尿路感染的诊断导管相关尿路感染的预防导管相关尿路感染的治疗导管相关尿路感染的概念导(尿)管相关(catheterassociated，CA)感染 CA感染定义为留置导尿管或先前48 h内留置导尿管患者发生的感染有症状或体征的导(尿)管相关尿路感染(CA urin
24、ary tract infection，CAUTI)有临床意义的菌尿症患者，有尿路感染相应的症状、体征，且无其他原因可以解释。导(尿)管相关无症状菌尿(CAasyrnptomatic bacteriuria，CAASB)无症状菌尿指的是有临床意义菌尿患者，无尿路感染相应的症状、体征。导管相关尿路感染的诊断1CAUTI的诊断标准为留置导尿管、耻骨上方导尿管或间歇导尿管的患者出现UTI相应的症状、体征，且无其他原因可以解释，同时经导尿管留取标本、或拔除导尿管后48 h内留取的清洁中段尿标本细菌培养菌落计数103 CFUmI。(A一)。2不推荐筛查CAASB，除非进行研究以评价干预措施对降低CAAS
25、B或CAUTI(A一)的效果，或特殊临床情况，如孕妇(A一)。3CA-UTI的症状和体征包括发热、寒战、意识改变、不适、无诱因昏睡、腰痛、肋脊角叩痛、急性血尿、盆腔不适，已拔除导尿管的患者可有排尿困难、尿频、耻骨上方疼痛或压痛(AIII)。导管相关尿路感染的预防限制不必要的导尿管留置停止使用导尿管插入导尿管前的策略插入导尿管后的感染预防策略导管相关尿路感染的预防限制不必要的导尿管留置停止使用导尿管插入导尿管前的策略 A感染预防 B留置导尿管的替换方法 C间歇导尿技术 D、插入导尿管时应严格无菌操作 导管相关尿路感染的预防A封闭导尿管系统B抗菌药涂层导尿管C全身应用抗菌药预防D乌洛托品预防E应用
26、蔓越莓制品预防F加强尿道口护理G、导尿管冲洗H集尿袋放置抗菌药I常规更换导尿管J拔除或更换导尿管时预防使用抗菌药导管相关尿路感染的预防插入导尿管后的感染预防策略导管相关尿路感染的治疗(一)治疗前作尿培养并拔除导尿管 疑为CA-UTI的患者，开始抗菌药物治疗前应留取尿标本作培养，因为潜在病原菌很多，且细菌耐药性不断增强(A111)。如果CAUTI起病时导尿管留置已超过2周，但患者仍有指征留置，应更换导尿管以加速症状改善，并降低发生CA一菌尿症和CAUTI的风险(AI)。i应在开始抗菌药治疗前，自新留置的导尿管留取标本作尿培养以指导治疗(AII)。ii如果导尿管已拔除，应在开始抗菌药治疗前，留取清洁中段尿作培养以指导治疗(Am)。导管相关尿路感染的治疗(二)疗程 CAUTI患者经抗菌药治疗后症状迅速缓解者疗程为7 d(A一)，而治疗反应延迟者疗程为1014 d(A一)，无论患者是否留置导尿管。i左氧氟沙星5 d疗法可用于非重症CAUTI(13-11I)。尚无足够数据推荐其他氟喹诺酮类抗菌药疗程为5 d。ii年龄65岁的CA-UTI女性患者，如无上UTI症状并已拔除导尿管，可考虑3 d疗法(B)。谢 谢