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1、损伤晕厥的厥的护理理查房房 李丹李丹 2013年年09月月30一、病例介绍：一、病例介绍：患者梁厚楠，男性，患者梁厚楠，男性，70岁，因岁，因“言语不利、言语不利、左侧肢体活动不利左侧肢体活动不利5小时余小时余”于于2013-9-15 15：00车送入院。患者家属代诉：车送入院。患者家属代诉：9月月15日早晨日早晨9:00在田间工作时，突然出现右侧在田间工作时，突然出现右侧肢体乏力、活动不利，跌倒在地，呕吐胃肢体乏力、活动不利，跌倒在地，呕吐胃内容物数次，当时未昏迷，无胸闷、心悸、内容物数次，当时未昏迷，无胸闷、心悸、二便失禁等。被发现由家属呼叫二便失禁等。被发现由家属呼叫120由我由我院急诊
2、接入院。急查头颅院急诊接入院。急查头颅CT：右侧基底：右侧基底 节区脑出血并破入脑室系统，双侧放射冠节区脑出血并破入脑室系统，双侧放射冠区腔梗，脑白质疏松、脑萎缩。给予纳洛区腔梗，脑白质疏松、脑萎缩。给予纳洛酮静推后以酮静推后以“脑出血脑出血”收入我科。查体：收入我科。查体：T 36.8 P 74次次分分 R 20次次分分 BP15692mmHg,嗜睡状，精神差，右侧瞳嗜睡状，精神差，右侧瞳孔直径孔直径2.5mm,对光反射迟钝，左侧眼球晶对光反射迟钝，左侧眼球晶状体混浊，瞳孔对光反射迟钝。左鼻翼变状体混浊，瞳孔对光反射迟钝。左鼻翼变浅口角稍右歪，伸舌稍左偏。中医诊断：浅口角稍右歪，伸舌稍左偏。
3、中医诊断：1、中风、中风 属中医学属中医学“中风中风-中胀腑中胀腑”范畴范畴 证证属肝阳暴亢属肝阳暴亢2、眩晕、眩晕 西医诊断：西医诊断：1、脑出血、脑出血急性期急性期 2、脑疝形成、脑疝形成 3、高血压病、高血压病3级级 患者患者入院后予完善术前准备后送手术室在插管全入院后予完善术前准备后送手术室在插管全麻下行开颅血管清除术，手术顺利，术后予麻下行开颅血管清除术，手术顺利，术后予抗炎、脱水降压、醒脑、营养、活血化瘀等抗炎、脱水降压、醒脑、营养、活血化瘀等治疗。现患者恢复良好，无护理并发症发生。治疗。现患者恢复良好，无护理并发症发生。二、根据病人的病情，提出以下护理二、根据病人的病情，提出以下
4、护理问题，制定了相应的护理计划并实施问题，制定了相应的护理计划并实施2013-9-15 3PMP1：焦虑：焦虑 与环境陌生及疾病预后的担心有关与环境陌生及疾病预后的担心有关I1：（1）病人入院时热情接待介绍环境及时安置床位，立即通知医生为其诊治。（2）给予患者必要的疏导、解释、安慰，避免情绪激动，帮助患者进行自我心理调节。（3）加强心理护理，指导患者了解疾病的相关知识及手术的必要性和配合，介绍手术成功恢复良好的病例，使患者对诊治有信心。2011-9-20 5PMO1：患者焦虑感减轻，配合治疗和护理及各种：患者焦虑感减轻，配合治疗和护理及各种检查。检查。2013-9-15 11PMP2：高热：高
5、热 与颅脑损失和手术有关与颅脑损失和手术有关2：（1）T38，不需处理，鼓励病人多饮水。（2）遵医嘱合理使用抗生素。（3）严密观察病人T和全身症状，T38，且持续不退时，应采取降温措施，如冰敷，药物降温，亚低温治疗仪治疗，被服潮湿后及时更换，以防着凉，同时注意卧床休息。2013-9-29 10PM 2：患者体温能控制在正常范围内。：患者体温能控制在正常范围内。2013-9-15 11PM P3：有再出血的危险：有再出血的危险 与血压升高有关与血压升高有关I3：（1）避免情绪激动。（2）保持病房安静，光线柔和。（3）密切观察意识、瞳孔、生命体征的变化，遵医嘱予使用降压药，保持血压平稳。2013-
6、9-30 5PM03：患者无出血并发症。：患者无出血并发症。2013-9-15 11PMP4：有感染的危险：有感染的危险 与术后切口有关与术后切口有关4：（1）严密观察患者的生命体征，如有异常，及时报告医生。（2）观察患者的伤口敷料情况及骨牵引针眼处情况，敷料有无渗血，保持伤口敷料清洁干燥，每日消毒针眼两次，预防感染。（3）观察伤口引流管是否通畅及引流液的量，颜色，性质。（4）根据医嘱适当使用抗生素及定时监测和控制血糖。2013-9-29 5PM4：患者生命体征平稳，没有发生感染。：患者生命体征平稳，没有发生感染。2013-9-19 10AMP5：潜在并发症：潜在并发症 肠梗阻肠梗阻 与长期卧
7、床、肠蠕动减慢有与长期卧床、肠蠕动减慢有关关I5：（1）昏迷者暂禁食。待2-3天后留置胃管鼻饲活血化瘀、清淡、易消化流食，少量多次，逐步加量，但应避免牛奶及豆制品等产气食物及刺激性食物，以免腹胀。以后根据病情给予易消化，高蛋白，低脂，富于营养的饮食。（2）遵医嘱予使用保护胃黏膜的药物。（3）针刺大肠俞、天枢、脾俞、足三里等穴，使腑气通畅，以理气通便。2013-9-21 10PM05：患者肠蠕动活动好，未发生肠梗阻。：患者肠蠕动活动好，未发生肠梗阻。2013-9-15 11PMP6：潜在并发症：潜在并发症 尿路感染尿路感染6：（1）每日为病人清洁插管局部，用碘伏清洗会阴及尿道口。（2）保持尿管通
8、常，防止尿管受压，扭曲或堵塞，每日定时倾倒尿液，防止逆行感染。（3）鼓励病人多饮水，预防感染和结石。（4）间断夹闭尿管，进行膀胱括约肌的训练，防止膀胱孪缩。2013-9-30 11PM6：患者尿管通畅，有黄色尿液流出。：患者尿管通畅，有黄色尿液流出。2013-9-15 3PMP7：知识缺乏：知识缺乏缺乏疾病及手术后相关知识缺乏疾病及手术后相关知识I7：（1）手术前健康宣教指导患者手术后注意事项:休息与活动 卧床休息，指导和协助患者床上活动，定时翻身。（2）治疗和护理 术后根据医嘱给予抗炎、脱水降压、醒脑、营养、活血化瘀等治疗，注意观察治疗效果及不良反应。2013-9-17 10AM07：患者家
9、属能理解手术治疗及护理方案，表示能积：患者家属能理解手术治疗及护理方案，表示能积极鼓励患者配合治疗、护理及手术后康复训练等。极鼓励患者配合治疗、护理及手术后康复训练等。2013-9-15 3PM P8：生活自理能力缺乏或下降：生活自理能力缺乏或下降 与颅内血块或与颅内血块或破坏脑组织所致破坏脑组织所致8：（1）落实各项基础护理晨晚间护理每日一次。（2）协助病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。2013-9-25 5PM O8:患者躯体活动能力增强。患者躯体活动能力增强。2013-9-15 3PM P9：舒适度的改变：舒适度的改变 与术后切口疼痛及长期卧床，肢与术后切口疼痛及长期卧床，肢体活动受
10、限有关体活动受限有关9：（1）术后严密观察病人的生命体征，注意倾听病人主诉，必要时遵医嘱给予止痛药。（2）保持病室的安静，保持床单位的清洁，干燥。（3）注意改变病人的体位，保证安全和舒适，一般每两小时就要变换枕部及骶尾部位置，上下肢被动活动，减轻背痛，有利循环，预防压疮。（4）观察患肢肢端血运及感觉运动情况，保持患肢功能位，倾听患者主诉，保证患者的舒适。2013-9-27 6PM 9：病人生命体征平稳，不适感得到改善，能安静休：病人生命体征平稳，不适感得到改善，能安静休息。息。2013-9-15 11PM 10：有皮肤完整性受损的危险与长期卧床：有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关有关10：（
11、1）保持床铺被服清洁，干燥，平整，被服污染要及时更换。（2）保持皮肤清洁干燥，经常用温水擦浴。（3）加强营养，增强肌体抵抗力。（4）予卧气垫床减压并协助更换体位。2013-9-25 3PM 10：皮肤完整性好，没有发生压疮。：皮肤完整性好，没有发生压疮。2013-9-19 10AM P11：排泄形态的改变：排泄形态的改变 与卧床有关与卧床有关11：（1）向病人及其家属讲解和示范建立排尿形态的知识与技能，间断夹闭尿管，进行膀胱括约肌的训练，防止膀胱孪缩。（2）鼓励病人多进食高维生素、易消化的食物，忌吃辛辣、煎炸之品。经常顺手按摩腹部，促进肠蠕动。（3）遵医嘱予润肠通便药物如麻仁丸等或针刺大肠俞、
12、天枢、脾俞、足三里等穴，使腑气通畅，以理气通便。2013-9-27 3PM 11：患者已适应床上排便。：患者已适应床上排便。2013-9-16 8AM P12：营养失调低于机体需要量：营养失调低于机体需要量2：（1）早期宜进食活血化瘀、清淡、富营养、易消化流质饮食，忌食肥甘、煎炸、烟酒之品如：田七瘦肉汤、鱼片汤等。中后期宜进食养心安神、健脾益气生血之品，如：猪心、桂圆、鱼片等，多食新鲜蔬菜水果。（2）遵医嘱予营养补液治疗。2013-9-27 3PM 2：患者营养得以补充。：患者营养得以补充。三、健康指导：三、健康指导：一、调情志：保持情绪稳定，避免过激。急躁恼怒。一、调情志：保持情绪稳定，避免过激。急躁恼怒。二、节饮食：饮食宜食益气、健康通络之品。饮食宜二、节饮食：饮食宜食益气、健康通络之品。饮食宜清淡，忌刺激饮食，不宜过饱。清淡，忌刺激饮食，不宜过饱。三、慎起居、避风寒：生活起居有常，适当休息，避三、慎起居、避风寒：生活起居有常，适当休息，避免过劳，注意气候变化，休息环境宜温暖避风，免过劳，注意气候变化，休息环境宜温暖避风，根据自身情况适当锻炼，加强肢体功能活动。根据自身情况适当锻炼，加强肢体功能活动。四、积极配合治疗原发病，按时服药，定期复查。四、积极配合治疗原发病，按时服药，定期复查。