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1、十八项核心制度十八项核心制度要点要点解读解读（2018）济宁市中医医院制定核心制度的必要性和重要性核心制度的制定，其主要目的就是在临床实践中，对一些重点环节关键岗位制定一些具体可行的行为规范，让大家在工作中做到有章可循，知道具体应该怎么做，以此来规范医务人员的医疗行为，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，确保医疗安全。医疗质量安全核心制度是指在医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动诊疗活动中中对保障对保障医疗质量医疗质量和和患者安全患者安全发挥重要的基发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格严格遵守遵守的一系列制度。的一系列制度。医疗质量安全核心制度定义医疗质量
2、安全核心制度定义(1)(1)首诊负责制度首诊负责制度 (10)10)查对制度查对制度(2)(2)三级查房制度三级查房制度 (11)11)手术安全核查制度手术安全核查制度(3)(3)会诊制度会诊制度 (12)12)手术分级管理制手术分级管理制度度(4)(4)分级护理制度分级护理制度 (13)13)新技术和新项目准新技术和新项目准入制度入制度(5)(5)值班和交接班制度值班和交接班制度 (14)14)危急值报告制度危急值报告制度(6)(6)疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度 (15)15)病历管理制度病历管理制度(7)(7)急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度 (16)16)抗菌药物分级管理制抗菌药
3、物分级管理制度度(8)(8)术前讨论制度术前讨论制度 (17)17)临床用血审核制临床用血审核制度度(9)(9)死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度 (18)18)信息安全管理制度信息安全管理制度 医疗医疗质量安全核心制度质量安全核心制度一、首诊负责制度（一）定义（一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。（二）基本要求（二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。4.非本医疗机构
4、诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。首首诊负责诊负责制度制度要点解读要点解读首首诊负责诊负责制度制度要点解读要点解读首首诊负责诊负责制度制度要点解读要点解读二、三级查房制度（一）定义一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。（二）（二）基本要求基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师主治医师-住院医师住院医师。2.遵循下级医师服从上级医
5、师，所有医师服从科主任的工作原则。3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房工作日每天至少查房2 2次，非次，非工作日每天至少查房工作日每天至少查房1 1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2 2次，次，中间级别的医师每周至少查房中间级别的医师每周至少查房3 3次。术者必须亲自在术前和术后次。术者必须亲自在术前和术后2424小时小时内查房。内查房。5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。三级查房制度三
6、级查房制度要点解读要点解读我院要求：二线医师每日至少查房1次！查房队列示意图查房队列示意图主查者主查者高级高级高级高级高级高级高级高级汇报者汇报者总住院总住院中级中级初级初级护理人员护理人员右侧右侧左侧左侧床头床头床尾床尾患者患者三级查房制度三级查房制度要点解读要点解读三级查房制度三级查房制度要点解读要点解读最高级别的医师最高级别的医师我院规定我院规定：三线医师三线医师首次查房首次查房应在应在48小时内小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。主（副）任医师、主治医师、主（副）任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和护士长、责
7、任护住院医师、进修医师、实习医师和护士长、责任护士以及有关人员。士以及有关人员。三级查房制度三级查房制度要点解读要点解读主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、责任护士主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、责任护士中间级别的中间级别的我院规定我院规定：二线医师首次查房应在患者入院后24小时内完成。三级查房制度三级查房制度要点解读要点解读三、会诊制度（一）定义（一）定义 会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。（二）基本要求（二）基本要求1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医
8、疗管理部门组织。2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊急会诊和普通会诊普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后1010分钟内到位，分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后2424小时内完成。小时内完成。3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。急诊会诊制度急诊会诊制度急诊会诊制度急诊会诊制度1科内会诊制度科内会诊制度科内会诊制度科内会诊制度2科间会诊制度科间会诊制度科间会诊制度科间会诊制度3全院会诊制度全院会诊制度全
9、院会诊制度全院会诊制度4院外会诊制度院外会诊制度院外会诊制度院外会诊制度5外出会诊制度外出会诊制度外出会诊制度外出会诊制度6会诊会诊制度制度要点解读要点解读急诊会诊制度急诊会诊制度1通知形式电话电话书面书面时限要求1010分钟内分钟内到位到位急急！会诊对象会诊对象本科难以处理的急、危、重症病人。会诊制度会诊制度经治医师或主治医师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注明“急”字。会诊对象会诊对象科内疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等。召集人召集人科主任 会会 诊诊 流流 程程科内会诊制度科内会诊制度2主管医师报告病历、会诊目的等广泛讨论明
10、确诊疗方案，提高医疗质量及科内业务水平会诊制度会诊制度会诊对象会诊对象 患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。申请人申请人主管医师 填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。要求要求 时限：时限：24小时内 资质：资质：主治医师以上人员科间会诊制度科间会诊制度3会诊制度会诊制度会诊对象会诊对象 病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者纠纷或某些特殊患者申请人及申请程序申请人及申请程序 科主任；报医务科同意后由医务科指定并决定会诊日期。科主任；报医务科同意后由医务科指
11、定并决定会诊日期。要要 求求 准准 备：备：会诊科室提前会诊科室提前1-21-2天将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请天将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报人员报医务科医务科，由其通知有关科室人员参加。，由其通知有关科室人员参加。主持人：主持人：医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科主医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科主任原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。任原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。记记 录：录：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录并执行
12、会诊意见，并执行会诊意见，如未能执行，需经科主任同意，如未能执行，需经科主任同意，并在病程记录中说明理由。并在病程记录中说明理由。全院会诊制度全院会诊制度4会诊制度会诊制度卫卫生部生部医师外出医师外出会诊管理暂行规定会诊管理暂行规定会诊对象会诊对象本院不能解决的疑难病例或新开展技术项目。本院不能解决的疑难病例或新开展技术项目。申请人及申请程序申请人及申请程序科主任；填写科主任；填写会诊邀请函会诊邀请函报医务科后联系相关上级医院。报医务科后联系相关上级医院。要求要求1.1.认真填写认真填写会诊邀请函会诊邀请函，除写明简要病史、初步诊断和会，除写明简要病史、初步诊断和会 诊目的及要求外，还应写明会
13、诊费用支付形式并于会诊前诊目的及要求外，还应写明会诊费用支付形式并于会诊前与患方谈妥。与患方谈妥。2.2.必须由科室主任及主管医生陪同会诊，必须由科室主任及主管医生陪同会诊，认真记录会诊意见。认真记录会诊意见。院外会诊制度院外会诊制度5会诊制度会诊制度外出会诊制度外出会诊制度6卫卫生部生部医师外出医师外出会诊管理暂行规定会诊管理暂行规定会诊资质会诊资质主任医师、副主任医师及高年资主治医师。主任医师、副主任医师及高年资主治医师。禁止禁止情形情形不具备相应资质的；技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要不具备相应资质的；技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；邀请超出被邀请医师执业范
14、围的。的医疗安全保障的；邀请超出被邀请医师执业范围的。申请申请程序程序外院必须提供单位介绍及会诊书面邀请函，经医务科同意并备案后外院必须提供单位介绍及会诊书面邀请函，经医务科同意并备案后方可外出会诊，特殊情形外出专家由医院指定。方可外出会诊，特殊情形外出专家由医院指定。医疗医疗纠纷纠纷邀请医疗机构按照邀请医疗机构按照医疗事故处理条例医疗事故处理条例的规定进行处理。必要时，会诊医疗机构的规定进行处理。必要时，会诊医疗机构应当协助处理。应当协助处理。会诊制度会诊制度会诊制度会诊制度四、分级护理制度（一）定义（一）定义 指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。（二）基本
15、要求（二）基本要求 1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。4.患者护理级别应当明确标识。一级护理二级护理三级护理特级护理分级护理制度分级护理制度由监护护士或特护人员专人护理。病情依据：a.病情危重，随时需要进行抢救的患者 b.各种复杂或新开展的大手术后的患者 c.严重外伤和大面积烧伤的患者 d.某些严重的内科疾患及精神障碍者 e.入住各类ICU（重症监护病房）的患者特级护理分级护理制度分级护理制度一级护理
16、每六十分钟巡视一次。病情依据：a.重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。b.生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。分级护理制度分级护理制度二级护理每两小时巡视一次。病情依据：a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者；b.慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。分级护理制度分级护理制度三级护理每班至少巡视3-4次。每三小时巡视一次。病情依据：生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。分级护理制度分级护理制度（一）定义（一）定义 指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。（二）基本要求（二）基本要求 1.医疗机构应当建立
17、全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。5.5.各级值班人员应当确保通讯畅通。各级值班人员应当确保通讯畅通。6.6.四级手术患者手术当日和急
18、危重患者必须床旁交班。四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。五、值班和交接班制度（一）定义（一）定义指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。（二）基本要求（二）基本要求 1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生
19、命或造非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。成器官功能严重损害的并发症等。2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。3.医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。六、疑难病例讨论制度（一）定义（一）定义 指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。（二
20、）基本要求（二）基本要求 1.医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。2.医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制，确保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治。医疗机构应当为非本机构诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。3.临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。救，不受其
21、执业范围限制。4.抢救完成后6 6小时内小时内应当将抢救记录记入病历，记录时记录时间应具体到分钟间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。七、急危重患者抢救制度（一）定义（一）定义 指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。（二）基本要求（二）基本要求 1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。2.术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手
22、术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。3.术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。4.术前讨论的结论应当记入病历。八、术前讨论制度（一）定义（一）定义 指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡死亡原因、死亡诊断、诊疗过程诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。（二）基本要求（二）基本要求 1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡死亡1 1周内完成周内完成。
23、尸检尸检病例在尸检报告出具后病例在尸检报告出具后1 1周内必须再次讨论周内必须再次讨论。2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。3.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并并提出持续改进意见。提出持续改进意见。九、死亡病例讨论制度（一）定义指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行医疗行为和医疗器械、设施、药品为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。（二）基本要求（二）基本要求 1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者患者
24、身份识别身份识别、临床诊、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。2.每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两应当至少使用两种身份查对方式种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。3.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。十、查对制度（一）定义（一）定义 指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。（二）基本
25、要求（二）基本要求 1.医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化流程。2.手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。3.手术安全核查表应当纳入病历。十一、手术安全核查制度手术安全核查由具有职业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方）共同实施，麻醉医师负责组织。手术安全核查表随病历带入手术室，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查。手术安全核查制度麻醉实麻醉实施前施前三方按手术安全核查表依次核对患者身份三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手
26、术部位与标识、麻醉安全检知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容料等内容手术开手术开始前始前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医
27、师和麻醉医师报告。士执行并向手术医师和麻醉医师报告。患者离开患者离开手术室前手术室前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。最后最后三方确认后分别在手术安全核查表上签名三方确认后分别在手术安全核查表上签名（一）定义（一）定义 指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的
28、制度。（二）基本要求（二）基本要求 1.按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。具体要求按照国家有关规定执行。2.医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。3.医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医建立手术医师技术档案。师技术档案。4.医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。动态调整。十二、手术分级管理制度手术分级管理制度依据技术难度、复杂程度和风险度，将手术分为四级。一级手术：是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。二级手术：是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。三级手术：是指风险较高、过程较复杂、难度较
29、大的手术。四级手术：是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。一、手术分级一、手术分级(一)住院医师低年资住院医师：取得相应资格、从事住院医师临床专业岗位工作3年内。高年资住院医师：取得相应资格、从事住院医师岗位工作满3年以上。(二)主治医师低年资主治医师：取得相应资格、从事主治医师岗位工作3年以内；高年资主治医师：取得相应资格、从事主治医师岗位工作满3年以上。(三)副主任医师低年资副主任医师：取得相应资格、从事副主任医师岗位工作3年以内高年资副主任医师：取得相应资格、从事副主任医师岗位工作满3年以上。(四)主任医师取得相应资格、受聘主任医师岗位工作。二、手术医师分级二、手术医师分级手术分级管理
30、制度低年资住院医师：在上级医师指导下，可开展一级手术；高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可开展二级手术；低年资主治医师：可开展二级手术，在上级医师临场指导下，开展三级手术；高年资主治医师：可开展三级手术；在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。低年资副主任医师：可开展三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术；高年资副主任医师：可开展四级手术，在主任医师临场指导下或根据实际情况可开展新技术、新项目手术及科研项目手术；主任医师：可开展四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险项目手术。三、各级医师手术权限三、各级医师手术权限手术分级管理制度手术分级
31、管理制度（一）正常手术1.四级手术及特殊手术均须填写重大手术计划报告书，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由医务科负责人审批；2.三级手术：由科主任审批；3.二级手术：由科主任审批；4.一级手术：由科主任审批；5.重大、疑难、致残手术（包括部分三级手术，由于患者基础病较多或病情较为严重，可能增加手术风险）、新开展的大手术由经治医师填写重大手术计划报告书，科主任和医务科负责人签定后才能手术；四、手术审批权限四、手术审批权限手术分级管理制度（一）正常手术6.一般急诊手术由当班医师报上级医生和科主任审批，急重症需报科主任（正、副主任医师）或上二线班医师批准；7.进修、实习医师无手术审批权；
32、8.未经批准而越级或未按上述规定履行手术审批程序而自行手术者，由手术者个人承担一切责任。四、手术审批权限四、手术审批权限手术分级制度（二）特殊手术凡属下列之一的可视特殊手术：1.被手术者系外宾、华桥、港、澳、台同胞的；2被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人员及民主党派负责人；3.各种原因导致毁容或致残的；4.可能引起司法纠纷的；5.同一患者24小时内需再次手术的；6.高风险手术；7.外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行；手术分级制度以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由医务科负责人审批。执业医师，异单位，异地行医手术，需按执业医师法的要求办
33、理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，经治医师当机立断，急分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。（一）定义（一）定义 指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。（二）基本要求（二）基本要求 1.医疗机构拟开展的新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用宜、能够进行临床应用的技术和项目。2.医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。期更新
34、。3.医疗机构应当建立新技术和新项目审批流程，所有新技术和新项审批流程，所有新技术和新项目必须经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后，目必须经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后，方可开展临床应用。方可开展临床应用。4.新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案。5.医疗机构应当明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围，并加强新技术和新项目质量控制工作。6.医疗机构应当建立新技术和新项目临床应用动态评估制度动态评估制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估全程追踪管理和动态评估。7.医疗机构开展临床研究的新技术和新
35、项目按照国家有关规定执行。十三、新技术和新项目准入制度（一）定义（一）定义 指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。（二）基本要求（二）基本要求 1.医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节信息传递各环节无缝衔接且可追溯。无缝衔接且可追溯。2.医疗机构应当制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。定期调整。3.出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。双人核对并签字确认，夜间或
36、紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。4.外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应当和相外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应当和相关机构协商危急值的通知方式，关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。5.临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师。6.医疗机构应当统一制定临床危急值信息登记专册和模板，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。十四、危急值报告制度辅检科室发现并确认危急值值班人员接收电话报告、登记主管医
37、生或值班医生网络/电话通知相关病区决定方案，采取措施病程记录及时复查迅速采取相应措施上级医师、科主任，必要时上报医务科需会诊讨论需会诊讨论 危急值报告流程报告报告确认临床及检查（验）过程各环节无异常，才可以将检查（验）确认临床及检查（验）过程各环节无异常，才可以将检查（验）结果发出，详细、规范登记后，立即通过网络结果发出，详细、规范登记后，立即通过网络/电话通知病区医护电话通知病区医护人员人员“危急值危急值”登记登记 接到接到“危急值危急值”通知后，护士通知后，护士/医师详细、规范登记医师详细、规范登记处置处置即时结合临床情况迅速干预，需讨论、会诊者，及时通知科主任即时结合临床情况迅速干预，需
38、讨论、会诊者，及时通知科主任甚至医务科甚至医务科记录记录谁报告，谁登记。谁谁报告，谁登记。谁接收接收，谁记录，谁记录。“危急值危急值”报告结果和报告结果和诊疗干预后诊疗干预后6h6h完成记录，适时追踪复查完成记录，适时追踪复查督导督导专人负责检查本科室专人负责检查本科室“危急值危急值”报告制度执行情况报告制度执行情况质控科、护理部等职能部门将对各临床、医技科室执行情况，和质控科、护理部等职能部门将对各临床、医技科室执行情况，和来自急诊科来自急诊科ICUICU、麻醉科等科室的、麻醉科等科室的“危急值危急值”报告进行检查，提出报告进行检查，提出“危急值危急值”报告制度持续改进的具体措施。取得改进成
39、效后书面报告制度持续改进的具体措施。取得改进成效后书面报告职能部门。报告职能部门。危急值报告制度（一）定义（一）定义 指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。（二）基本要求（二）基本要求1.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。3.实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、
40、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。4.医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。5.5.鼓励推行病历无纸化。鼓励推行病历无纸化。十五、病历管理制度（一）定义（一）定义 指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。（二）基本要求（二）基本要求 1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。2.医疗机构应当严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限，并定期调整。医师抗菌药物处方权限，并定期调整。3.医
41、疗机构应当建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库，全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库，按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程。按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程。4.医疗机构应当按照抗菌药物分级管理原则，建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。十六、抗菌药物分级管理制度抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法、抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则非限制使用级非限制使用级初级职称，初级职称，培训合格培训合格经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物响较小，价格相
42、对较低的抗菌药物限制使用级限制使用级中级职称，中级职称，培训合格培训合格与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用不宜作为非限制级药物使用特殊使用级特殊使用级高级职称，高级职称，培训合格培训合格明明显显或或者者严严重重不不良良反反应应，不不宜宜随随意意使使用用的的抗抗菌菌药药物；物；需需要要严严格格控控制制使使用用避避免免细细菌菌过过快快产产生生耐耐药药的的抗抗菌菌药物；药物；新新上上市市不不足足5 5年年的的抗抗菌菌药药物物，疗疗效
43、效或或安安全全性性方方面面的临床资料较少的临床资料较少,不优于现用药物的抗菌药物；不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物价格昂贵的抗菌药物 抗菌药物分级管理制度2023/3/6561 1门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方2 2特殊使用级抗菌药物会诊：抗菌药物管理小组认定的抗感染专家特殊使用级抗菌药物会诊：抗菌药物管理小组认定的抗感染专家（包括感染科、呼吸科、（包括感染科、呼吸科、ICUICU及及临床药师，我院共临床药师，我院共1010人）人）3 3紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当
44、限于1 1天天用量用量4 4对出现抗菌药物超常处方对出现抗菌药物超常处方3 3次次且无正当理由的医师提出警告，且无正当理由的医师提出警告，限制其抗菌药物处方权；限制其抗菌药物处方权；5 5限制处方权后，仍连续出现限制处方权后，仍连续出现2 2次次超常处方且无正当理由的，取超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。消其抗菌药物处方权。6 6医疗机构应当取消其抗菌药物处方权：医疗机构应当取消其抗菌药物处方权：抗菌药物培训考核不合格的；抗菌药物培训考核不合格的；未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；未按照规定使用
45、抗菌药物造成严重后果的；开具抗菌药物处方牟取私利的。开具抗菌药物处方牟取私利的。抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度（一）定义（一）定义 指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。（二）基本要求（二）基本要求 1.医疗机构应当严格落实国家关于医疗机构临床用血的有关规定，设立临床用血管理委员会或工作组，制定本机构血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度，完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程。2.临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、
46、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节，并全程记录，保障信息可追溯，健全临床合理用血评估与结果应用制度、输血不良反应监测和处置流程。3.医疗机构应当完善急救用血管理制度和流程，保障急救治疗需要。十七、临床用血审核制度（一）定义（一）定义 指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求，对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。（二）基本要求（二）基本要求 1.医疗机构应当依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系，完善组织架构，明确管理部门，落实信息安全等级保护等有关要求。2.医疗机构主要负责人是医疗机构患者诊疗信息安全管理第
47、一责任人。医疗机构主要负责人是医疗机构患者诊疗信息安全管理第一责任人。3.医疗机构应当建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制，制定应急预案。制定应急预案。4.医疗机构应当确保实现本机构患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。5.医疗机构应当建立患者诊疗信息保护制度，使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则，不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。6.医疗机构应当建立员工授权管理制度，明确员工的患者诊疗信息使用权限和相关责任。医疗机构应当为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障，因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承担。7.医疗机构应当不断提升患者诊疗信息安全防护水平，防止信息泄露、毁损、丢失。定期开展患者诊疗信息安全自查工作，建立患者诊疗信息系统安全事故责任管理、追溯机制。在发生或者可能发生患者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情况时，应当立即采取补救措施，按照规定向有关部门报告。十八、信息安全管理制度