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1、临床常用临床常用急救操作技术急救操作技术 何 执 一 急诊科是一个将院前急救、门诊急诊、院内内外科急救及综合性ICU病房融为一体的科室。工作任务是：1.院前急救；2.重大灾难及突发医疗事件的应急处理；3.门诊抢救、观察、分诊；4.重症监护；5.恢复病房；6.教学与健康人群的急救培训。中华人民共和国卫生行业标准临床常用急救操作技术2012年9月发布以下五部分：1、心肺复苏；2、催吐、洗胃；3、氧疗及人工气道建立；4、呼吸道分泌物吸引；5、外伤患者紧急止血、包扎和搬运（第1、2、3、5部分于2013年2月1日起实施，第4部分于2013年4月1日起实施，其中气管插管、纤支镜检查应签有知情同意书）。现
2、将以上内容作部分分解，与在座各位一起复习，不对之处请指教。一、徒手心肺复苏术1、心跳骤停的定义 v世界卫生组织在日内瓦会议上规定：发病或受伤后24小时内心脏停搏，即为心跳骤停。v.美国心脏病协会定义：冠心病发病后1小时内心脏停搏，即为心脏骤停。v.Cecil内科学定义：任何心脏病患者或非心脏病患者，在未能估计到的时间内，心搏突然停止，即应视为心跳骤停。2、心肺复苏的历史 v.1936年，前苏联神经外科医师提出了“复生”概念。v.50年代提出现代呼吸复苏即口对口人工呼吸。v.1954年研究出电除颤技术。v.1956年首次电除颤抢救室颤患者成功。v.60年代胸外心脏按压。3、体内主要脏器对无氧缺血
3、的耐受能力 v.大脑：4-6分钟v.小脑：10-15分钟v.延髓：20-25分钟v.交感神经结：45-60分钟v.心肌和肾小管细胞：30分钟v.肝细胞：1-2小时v.肺组织时间更长。4、无氧缺血时细胞损伤的进程 v.脑循环中断10秒：脑氧储备耗尽v.脑循环中断20-30秒：脑电活动消失。v.脑循环中断4分钟：脑内葡萄糖耗尽。v.脑循环中断5分钟：ATP耗尽。5、判断心跳骤停的标准 v.意识丧失呈深昏迷状，v.大动脉搏动消失v.呼吸停止或抽搐样呼吸v.心电图表现为心室颤动、心电-机械分离或心室停搏，瞳孔固定及发绀。6、目的：对任何原因所致心跳骤停现场急救，为进一步复苏创造条件。7、注意事项 v心
4、肺复苏力争在心跳骤停4分钟内进行。v必须在30秒钟内作出诊断的方法:拍背、呼唤-检查鼻孔气流，胸部起伏-触摸颈动脉。诊断依据：呼之不应，无气流感觉，胸部无起伏，大动脉无搏动。v如病人有轻微自主呼吸时，人工呼吸应同步进行。吹气时间1-1.5秒，吹气量800ml，自动呼气时间约2.5秒。频率12-20次/分。按压时使胸骨压下4-5cm，频率：成人80-100次/分，小儿 l00-120次/分。v按压与吹气比例(次)单人操作30:2双人操作15:1。v除特殊情况外，停止按压的时间不应超过 15-30秒钟。8、操作步骤 v（1）术者站立或跪在病人的一侧(一般是右侧)。v（2）摇拍病者之肩部呼唤病人。v
5、（3）如无反应，就地呼叫别人来协助。v（4）将病人去枕置于仰卧位。v（5）解开病人衣扣，暴露病人胸部，摆好体位。v（6）用一只手放在病人的额上向后压，另一只手放在颈后将颈部抬高，使头后仰，以保持呼吸道通畅。(如口腔有分泌物可用手指清出，有假牙取出)。（7）耳贴病人鼻孔是否有气流感觉，同时双眼注视胸部是否有起伏，颈动脉能否触到搏动(位置:甲状软骨水平，胸锁乳突肌内缘)。（8）口对口人工呼吸：以左手拇指食指紧捏病人鼻孔，右手抬起病人下颌，拇指压下下唇，使之张口，深吸气后用双唇包绕密封病人口围，均匀用力吹气(或密闭口腔向鼻吹气)，可见胸廊上升，松开口鼻，让其自动呼气，连续2次。（9）重新判断。（10
6、）心脏按压：背部垫板）心脏按压：背部垫板 1）抢救者站在或跪在病人右侧。2）确定正确的胸外心脏挤压位置。先找到肋弓下缘与胸骨连接处的切迹；以右手中指、食指置于该切迹上；将左手掌跟部紧贴右手食指旁，并压在胸骨上，正好压在胸骨上2/3与下1/3的交界处。3）将右手掌跟部压在左手背上，左手指翘起不接触胸壁，以防止发生肋骨骨折。4）肘关节伸直，肩部和手掌必须保持垂直位，借助肩部力量向下按压。5)每次按压用力要均衡，使胸骨下陷4-5cm；每次按压后的间歇期要与按压时间相等；按压后的手掌位置不变，以保持手的正确位置。6)以每分钟80-100次频率挤压15次后，迅速趋向其头部后仰其头，打开气道，给予2次足量
7、的吹气。如此反复。7)抢救1分钟后再次检查脉搏、呼吸。仍无效者，继续进行复苏术，此后每4-5分钟检查 1次脉搏、呼吸。.2010年版徒手心肺复苏指南 心肺复苏术，国际用语：Cardiopulmonary Resuscitation.简称：CPR。骤停（如心脏疾病、心肌梗塞、触电、溺水、中毒、矿难、高空作业交通事故、旅游意外、自然灾害、意外事故等所造成的心脏骤停），而现场第一目击者采取呼救、心肺复苏术等紧急求助措施。美国心脏学会(AHA)2010国际心肺复苏(CPR)最新指南操作标准：C胸外按压A开放气道B人工呼吸，替代原来2005的CPR操作顺序（A、B、C三大步骤：即A气道开放。B人工呼吸。
8、C胸外按压），有条件可采取D自动体外除颤。而现场抢救人员，必须要规范标准进行心肺复苏术C、A、B、D步骤抢救，才能使病人生命在最短的时间内获救。二、电除颤术 除颤+徒手心肺复苏：一种极为重要的联合。倒地后如果没有实施CPR，除颤每延迟1分钟，窒颤所致心脏骤停患者成活率下降7-10%。同时实施CPR则除颤每延迟1分钟窒颤所致心脏骤停患者成活率下降3-4%。目击心脏骤停患者若及时实施CPR则电除颤能使其生存率提高2-3倍。如果对心脏骤停能立即实施并在5分钟之内除颤，很多成人的VF患者可能存活，且不遗留神经系统损害。三、气管插管、呼吸机治疗适应证：严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通
9、气，又不考虑气管切开；不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内反流物或出血，有误吸危险；下呼吸道分泌物过多或出血，且清除能力较差；存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等，严重影响正常呼吸；患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。四、连续性血液净化技术v1、血液净化溶质清除原理 v2、技术要求 1、血液净化溶质清除原理 v1）弥散）弥散v.经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。v.腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜v.应用于透析中v.清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关v.对血液中小分子溶
10、质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小2）对流）对流.在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流.人的肾小球以对流清除溶质和水分.应用于血液滤过中3）吸附）吸附.溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及树脂上，从而达到清除的效果.应用于血液灌流等模式中 2、技术要求v.建立血管通路v.抗凝技术v.液体平衡的管理v.血管回路的维护v1）建立血管通路）建立血管通路v首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距
11、23cm，血液再循环量小于10。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50250ml/min。v其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等2）抗凝）抗凝常规应用肝素抗凝法：.首剂量10003000U，经动脉管路，此后，515U/Kg/hr.4个小时检测一次APTT时间，使延长并达到正常值的1.5-2倍,APTT60-80s，大于100s肝素减量。其他抗凝方法：.体外枸掾酸抗凝法.低分子肝素.无肝素，盐水冲洗等3）液体平衡的管理：）液体平衡的管理：.每小时计算液体平衡.平衡同期入量（置换液量静脉输液量口服量）同期出量（同期超滤液量尿量引流量其他液体丢失量）.平衡量由医生根据治疗目的和患者的
12、循环情况掌握4）血管回路的维护）血管回路的维护 五、中心静脉置管 v中心静脉压：是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。v中心静脉压测定：从静脉将中心静脉导管插入，至上下腔静脉近右心房处。该管可做为补液和测压用。测中心静脉压时应以液中线第四助间为“0”点。正常值612cmH2O。v途径：颈内静脉（常用）、颈外静脉（有凝血功能障碍者）、锁骨下静脉、股静脉。（通常认为上腔静脉测压较下腔静脉测压准确）途径途径：颈内静脉（常用）、颈外静脉（有凝血功能障碍者）、锁骨下静脉、股静脉。（通常认为上腔静脉测压较下腔静脉测压准确）目的目的：了解有效血容量、心功能及周围循环阻力的综合情况。对不明原因
13、的急性循环衰竭进行鉴别。对需大量输血、补液时，借以观察血容量的动态变化，循环超负荷的危险。对重危病人、大手术以及紧急情况下作为大量输血、补液途径。中心静脉置管适应证中心静脉置管适应证：1、体外循环下各种心血管手术。2、估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术。3、严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救。4、需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗。5、经静脉放置临时或永久心脏起搏器。6、持续性血液滤过。六、肠内肠外营养v肠内营养：经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法。目前国内外学者一致认为，只要肠道有功能就使用肠道。途径：（常用有以下两种）v.口服途径：v.经鼻置管：鼻
14、胃管和螺旋型鼻肠营养管 鼻十二指肠或鼻空肠营养管肠外营养：肠外营养：.全肠外营养(TPN).周围静脉肠外营养（PV-PN).中心静脉肠外营养（CV-PN).有些患者虽有PN指征，当伴随严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调、出现凝血功能紊乱或休克时，应先纠正，待患者内环境稳定后再考虑PN。肠外营养输注途径：肠外营养输注途径：.肠外营养的输注途径有周围静脉输注和中心静脉输注。根据患者的病情、营养液组成、输入量及护理条件等而定。经外周静脉的肠外营养途径:适应症：适应症：肠外营养时间短(2周)置管途径为颈内静脉、锁骨下静脉及PICC等肠外营养输注的方法v持续输入法:指将一天的营养液在24h内均匀输入,适合于
15、开始接受TPN以及全天输液量大于3500ml的患者。常用血管活性药物配泵及用量注：硝普钠用糖配，其余用盐配药物药物配法配法泵上显示泵上显示（举例）（举例）用量用量多巴胺体重kgx3mg11ug/kg/min多巴酚丁胺体重kgx3mg11ug/kg/min硝酸甘油体重kgx0.3mg10.1ug/kg/min硝普钠体重kgx0.3mg10.1ug/kg/min去甲肾上腺素 体重kgx0.3mg 10.1ug/kg/min异丙肾上腺素 体重kgx0.03mg 1RI泵配法及使用中注意事项 v常见配法常见配法：50u RI+0.9%NS 至 50ml，即1u/1ml=1u/hr v注意事项注意事项：v1.常规RI皮下注射起效时间0.5h-1h，作用时间5-8h，静脉注射立即起效，作用时间约1h。v2.BS正常值3.6-6.1mmol/L,ICU对高BS处理目标维持BS3.6-8.3 mmol/Lv3.开始静脉注射RI或调整注射速度后1小时立即测BS，持续静注RI应Q2h测BS，皮下注射RI者应注射后Q4h测BS。v4.持续静注RI 2-4小时后BS无变化，则RI静注速度加倍，保持BS低于13.9 mmol/L，直至内环境稳定。v5.BS：1 mmol/L=18mg/dl。谢 谢！