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1、重症医学科重症医学科 内容概要1疼痛的概念及原因2疼痛对机体的影响3疼痛评估4疼痛处理与监测1原发性疾病2侵入性操作3监护治疗4长期制动疼痛原因疼痛原因1对死亡的恐惧2特殊环境的焦虑3治疗效果不佳的失望4家人的隔离5经济负担加重诱发疼痛加重诱发疼痛加重疼痛疼痛疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。觉。ICUICU患者疼痛的诱发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗患者疼痛的诱发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。手段（显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）
2、等。疼痛疼痛对对机体的影响机体的影响疼痛现状疼痛现状国国调查显调查显示：示：60%60%的患者忍受疼痛。的患者忍受疼痛。50%50%以上患者因疼痛无法入睡。以上患者因疼痛无法入睡。50%50%以上患者出以上患者出现现焦焦虑虑。70%70%以上患者以上患者发发生躁生躁动动。镇镇静静镇镇痛痛 是是ICU的核心技的核心技术术 也是也是门艺术门艺术镇镇痛痛镇镇静的弊端静的弊端影响呼吸：呼吸抑制影响呼吸：呼吸抑制影响循影响循环环：血：血压变压变化化影响消化：影响消化：肠肠麻痹麻痹神神经经肌肌肉肉、代代谢谢、肾肾功功能能与与凝血功能凝血功能 耐耐药药性和戒断性和戒断综综合症合症镇镇静与感染静与感染深静脉血
3、栓形成深静脉血栓形成如何避免如何避免ICU患者患者镇镇痛痛镇镇静的弊端静的弊端 重重视视非非药药物措施：物措施：体体现现人文关人文关怀怀、允、允许许家人探家人探视视 创创造良好造良好监护环监护环境境 处处理不良因素：骨折、缺氧、缺血等理不良因素：骨折、缺氧、缺血等严严密密监测监测、充分的、充分的镇镇痛痛镇镇静静评评估估 镇镇痛痛镇镇静前准静前准备备 合理合理规规范使用范使用药药物物 有效的器官功能支持有效的器官功能支持 每日每日唤唤醒醒躁动躁动管道意外管道意外人机对抗人机对抗心律失常心律失常代谢亢进代谢亢进耗氧增加耗氧增加水钠潴留水钠潴留镇痛镇静评估的重要指导意义镇痛镇静评估的重要指导意义延迟
4、苏醒延迟苏醒延长机械通气时延长机械通气时间及间及ICU入住时间入住时间低血压低血压血栓形成血栓形成治疗费用增加治疗费用增加疼痛疼痛评评估方法估方法语语言言评评分法分法(Verbal rating scale,VRS)(Verbal rating scale,VRS)视觉视觉模模拟拟法法(visual analogue scale,VAS)(visual analogue scale,VAS)数字数字评评分法分法(numeric rating scale,NRS)(numeric rating scale,NRS)术术后疼痛后疼痛评评分法分法(Prince-Henry(Prince-Henry
5、评评分法分法)面部表情面部表情评评分分(faces Pain Scale(faces Pain Scale，FPS)FPS)疼痛行疼痛行为为量表（量表（Behavioral Pain ScaleBehavioral Pain Scale，BPS BPS）重症重症监护监护疼痛疼痛观观察工具法（察工具法（Critical care Pain Observation ToolCritical care Pain Observation Tool，CPOTCPOT）疼痛疼痛评评估估(PAD 2012)建建议对议对所有所有ICUICU成人患者常成人患者常规监测规监测疼痛疼痛(+1B)(+1B)对对ICU
6、ICU患患者者(除除脑脑外外伤伤外外)、若若运运动动功功能能完完善善并并具具有有可可观观察察的的行行为为、而而又又不不能能自我自我报报告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行为检测为检测尺度尺度(B)(B)：行为疼痛量表(behavioral pain scale，BPS)重症疼痛观察工具(critical care pain observation tool,CPOT)语语言评分法言评分法(Verbal rating scale,VRS)按从疼痛最轻到最重的顺序以0分(不痛)至10分(疼痛难忍)的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度No！Pain
7、ful！视觉模拟法视觉模拟法(visual analogue scale,VAS)VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法 不痛疼痛难忍0分10分数字评分法数字评分法(numeric rating scale,NRS)术后疼痛评分法术后疼痛评分法(Prince-Henry 评分法评分法)分值分值描述描述0咳嗽时无疼痛咳嗽时无疼痛 1咳嗽时有疼痛安静时无疼痛咳嗽时有疼痛安静时无疼痛2深呼吸时有疼痛安静状态下有较轻疼痛深呼吸时有疼痛安静状态下有较轻疼痛3可以忍受安静状态下有剧烈疼痛可以忍受安静状态下有剧烈疼痛4难以忍受难以忍受面部表情评分面部表情评分(faces Pain Sc
8、ale，FPS)疼痛行为列表（疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale,BPS）21分值描述面部表情1放松2面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛上肢1无活动2部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一种紧张状态permanently retracted呼吸机的1耐受良好顺应性2大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机对抗4没法继续使用呼吸机总分总分312312分，分，3分无痛，分值越高疼痛越重，分无痛，分值越高疼痛越重，12分最痛分最痛指标指标描述描述分值分值 面部表情面部表情无肌肉紧张表现无肌肉紧张表现放松放松0 0
9、皱眉，眼轮匝肌紧固皱眉，眼轮匝肌紧固紧张紧张1 1皱眉，眼轮匝肌紧固，眼睑紧闭皱眉，眼轮匝肌紧固，眼睑紧闭痛苦痛苦2 2 身体运动身体运动完全无运动完全无运动无运动无运动0 0缓慢谨慎的运动，触摸或摩擦痛点，缓慢谨慎的运动，触摸或摩擦痛点，通过运动寻求关注通过运动寻求关注保护性运动保护性运动1 1拽管，试图坐起，捶打，不遵嘱，拽管，试图坐起，捶打，不遵嘱，撞击床柱，试图下床撞击床柱，试图下床烦躁不安烦躁不安2 2 肌张力（对上肢被动肌张力（对上肢被动伸曲评估）伸曲评估）对被动运动无抵抗对被动运动无抵抗放松放松0 0对被动运动有抵抗对被动运动有抵抗紧张，僵硬紧张，僵硬1 1对被动运动有抵抗并不能
10、停止对被动运动有抵抗并不能停止非常紧张，僵硬非常紧张，僵硬2 2 机械通气的顺应性机械通气的顺应性 未报警，机械通气顺畅未报警，机械通气顺畅可耐受机械通气或移动可耐受机械通气或移动0 0自主呼吸报警自主呼吸报警呛咳，但可耐受呛咳，但可耐受1 1与呼吸机不同步，抵抗呼吸机，频与呼吸机不同步，抵抗呼吸机，频繁报警繁报警抵抗机械通气抵抗机械通气2 2 发声（拔管患者）发声（拔管患者）言语正常或不发声言语正常或不发声言语正常或不发声言语正常或不发声0 0叹气呻吟叹气呻吟叹气呻吟叹气呻吟1 1喊叫，啜泣喊叫，啜泣喊叫，啜泣喊叫，啜泣2 2重症监护疼痛观察工具重症监护疼痛观察工具 （CPOT）疼痛处理疼痛
11、处理药物治疗非药物治疗ICU常用常用镇镇痛痛镇镇静静药药物物阿片阿片类类：吗吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼苯二氮卓苯二氮卓类类：氯氯硝安定、咪达硝安定、咪达唑伦唑伦镇镇静静/催眠催眠类类：丙泊酚：丙泊酚2 Agonists2 Agonists：右美托咪定：右美托咪定ICU常用常用镇镇痛痛镇镇静静药药物物药物物吗啡啡舒芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼右美托咪定右美托咪定丙泊酚丙泊酚咪达咪达唑仑配药0.9%Nacl19ml+吗啡10mg0.9%Nacl49ml+舒芬太尼50ug0.9%Nacl50ml+瑞芬太尼1mg0.9%Nacl48ml+右美托咪定200ug200
12、mg/20ml2mg/2ml(5mg/1ml)50mg/50ml维持量0.5-2mg/h无人工气道：0.03-0.05ug/kg/h机械通气：1-3ug/kg/h0.02-0.07ug/kg/min0.2-0.7ug/kg/h2-7ml/h1-6mg/h非非药药物治物治疗疗改善ICU环境医务人员心理疗法镇痛镇静期间的监护要点镇痛镇静期间的监护要点(1)1)呼吸功能监测呼吸功能监测 呼吸频率、符律、幅度、呼吸周期比和呼吸形式 血氧饱和度，动脉血氧分压，二氧化碳分压 呼气末二氧化碳分压机械通气患者：自主呼吸潮气量，分钟通气量等基础护理，肺部物理治疗，纤维支气管镜协助治疗，预防肺部并发症镇痛镇静期间的监护要点镇痛镇静期间的监护要点(2)(2)循环功能循环功能监测监测血压、中心静脉压、心率和心电节律。应根据患者的血流动力学变化调整给药速度，并适当进行液体复苏治疗，力求维持血流动力学平稳，必要时应给予血管活性药物。镇痛镇静期间的监护要点镇痛镇静期间的监护要点神经肌肉功能神经肌肉功能:每日唤醒物理治疗并保护关节和肌肉的运动积极防范压疮Thank you