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1、 围直肠癌术的护理 樊国军 郑利飞 1-9F 胃肠外科 2014-11-25 12熟悉直肠癌的病因及临床表现熟悉直肠癌的病因及临床表现掌握直肠癌的手术期护理掌握直肠癌的手术期护理n43床床 黄杨喜黄杨喜 男男 84岁岁 n 住院号：住院号：837002 n文化程度：初中文化程度：初中 n 职业：退休职业：退休n社会支持系统：社会支持系统：良好良好n心理状况：心理状况：佳佳n日常生活功能评估：日常生活功能评估：85分，分，n患者系患者系“腹痛，大便习惯改变半年，便血半月腹痛，大便习惯改变半年，便血半月”n为求进一步治疗，于为求进一步治疗，于2014-10-13 9时时26分分 门诊拟门诊拟“消化
2、道出血消化道出血”收住消化科，收住消化科，结肠镜检查：距肛10cm处可见一巨大肿块，占据肠腔一周，表面高低不平，病变部位肠管僵硬狭窄，肿块表面呈暗红色，活检5块，易出血.于2014年年-10月月17日，为求进一步手术治疗转入我科日，为求进一步手术治疗转入我科入院评估：入院评估：T:36.2 T:36.2，P:66P:66次次/分，分，R:20R:20次次/分，分，BP:BP:1 168/67mmHg68/67mmHg，身高，身高:1:17070cmcm，体重：，体重：6060kgkg。过敏史：无过敏史：无 既往史：无既往史：无n近半月来，出现暗红色血便，每日1-2次，量约20-30ml/次，同
3、时伴有消瘦乏力，食欲不振n生化:血红蛋白95g/l,红细胞3.49*1012/l,红细胞积压0.289.钾2.92n大便隐血：+n医嘱予止血补液补钾调整电解质等治疗完善各项术前准备。患者于1 10 0月27日在全麻下行直肠癌根治术+乙状结肠造瘘。术后诊断：直肠癌伴梗阻。术后病理：直肠癌;10月27日13点20分返回病房，术后遵医嘱予特级护理，禁食，心电监护，吸氧等对症支持治疗 术后带回保留导尿管、腹腔引流管、左下腹一肠瘘接人工肛门袋，深静脉导管各一根 日日 期期 术后天数术后天数 尿管尿管 （ml）颜色颜色 腹腔腹腔 （ml）颜色颜色 10.28 第一天 2100/C 淡黄色 270 淡血性
4、10.29 第二天 2050/C 淡黄色 80 淡血性 10.30 第三天 引流畅 淡黄色 10 淡血性 10.31 第四天 引流畅 淡黄色 30 淡血性 11.2 第六天 引流畅 淡黄色 10 11.4 第八天 拔除 0 11.6 第十天 0拔除 术后病理报告：直肠侵润溃疡型中低分化腺癌，肿瘤大小6*5*2cm，侵润至外膜，累及神经束，脉管内见癌栓，上下切缘为累及，周围淋巴结内见癌转移（直肠周：3/17,结肠周0/5）无远处转移。于2014年11月11日恢复良好。因患者年纪大，家属决定不做化疗，故医嘱予今日出院，同时给予相应的出院指导。n概述概述 指直肠齿状线以上至直肠和乙状结肠交界部的肿块
5、。指直肠齿状线以上至直肠和乙状结肠交界部的肿块。国内流行病学特点国内流行病学特点：1 1 年龄中位数为年龄中位数为4545岁左右岁左右 2 2 地位大肠癌多见，直肠癌占地位大肠癌多见，直肠癌占60%70%60%70%直肠解剖和生理特点直肠解剖和生理特点 分型分型 肿块型肿块型（也称菜花型）（也称菜花型）向肠腔内生长，预后相对较好。向肠腔内生长，预后相对较好。溃疡型溃疡型 多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染 或穿孔或穿孔，转移较早。转移较早。浸润型浸润型 癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差。癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预
6、后较差。n 肿块型 浸润型 溃疡型病因病因直肠慢性直肠慢性直肠慢性直肠慢性炎症刺激炎症刺激炎症刺激炎症刺激直肠癌慢直肠癌慢直肠癌慢直肠癌慢性炎症刺性炎症刺性炎症刺性炎症刺激、息肉激、息肉激、息肉激、息肉饮食因素：饮食因素：饮食因素：饮食因素：高脂高脂高脂高脂遗传遗传遗传遗传因素因素因素因素淋巴转移（最常见）直接蔓延种植转移血行转移频繁便意、便前肛门下坠、里急后重和排便不适感。晚期下腹部痛classificationitem粘液血便粘液血便最常见，80%-90%病人早期即有，癌肿破溃后，血性和粘液性大便。严重时脓血便肠蠕动亢进、腹痛、腹胀、粪便变细、排便困难等慢性肠梗阻症状直肠刺激症状直肠刺激症
7、状粪便变细粪便变细排便困难排便困难n1.直肠指检直肠指检：诊断直肠癌的最直接诊断直肠癌的最直接 n 和主要的方法和主要的方法n2.大便隐血试验：大便隐血试验：高危高危人群的人群的初初n 筛筛方法及方法及普查普查手段手段n3 3 内镜检查：内镜检查：是诊断肠癌是诊断肠癌最有效、最有效、n 可靠可靠的方法的方法n手术切除为主，辅以化疗、手术切除为主，辅以化疗、n 放疗等综合治疗。放疗等综合治疗。n直肠癌根治术：癌肿及其两端足够肠段、受直肠癌根治术：癌肿及其两端足够肠段、受累器官的全部或部分及周围可能被浸润的累器官的全部或部分及周围可能被浸润的组织。组织。n包括：包括：n腹会阴联合直肠癌根治术（腹会
8、阴联合直肠癌根治术（MILESMILES手术）手术）n经腹腔直肠癌切除术（经腹腔直肠癌切除术（DIXONDIXON术）术）n经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭手术经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭手术（HartmannHartmann）n 又称为腹会阴联合又称为腹会阴联合直肠癌直肠癌根治术，此根治术，此种手术在原则上适用于腹膜返折以下种手术在原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。于左下腹行永久性人工肛的直肠癌。于左下腹行永久性人工肛门。门。n适用于癌肿下缘距齿状线适用于癌肿下缘距齿状线5CM5CM以上的直以上的直肠癌肠癌n优点：保留了正常肛门及肛门括约肌优点：保留了正常肛门及肛门括约肌n 适用于因
9、全身一般情况很差，不能耐适用于因全身一般情况很差，不能耐受受Miles手术或因急性梗阻不宜行手术或因急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人手术的直肠癌病人n放疗放疗n化疗化疗n局部介入等治疗局部介入等治疗 术前护理术前护理 （1 1）心理护理：需作永久性人工肛门时，会给病人心理护理：需作永久性人工肛门时，会给病人带来生活上不便和精神上的负担，应关心病人，讲带来生活上不便和精神上的负担，应关心病人，讲明手术的必要性，使其能以最佳心理状态接受手术明手术的必要性，使其能以最佳心理状态接受手术治疗。治疗。（2 2）加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。尽量加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。尽量给予高
10、蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，以增加对手术的耐受力。饮食，以增加对手术的耐受力。（3 3）充分的肠道准备充分的肠道准备 1 1）术前）术前3 3日给肠道抗生素抑制肠道细菌，预防术日给肠道抗生素抑制肠道细菌，预防术后感染。后感染。2 2）术前术前3 3日给流质，术前日给流质，术前1 1日禁食，以减少粪便和日禁食，以减少粪便和容易清洗肠道。容易清洗肠道。3 3）术前术前1 1日根据病情行全肠道灌洗，同时应观察日根据病情行全肠道灌洗，同时应观察灌洗效果。灌洗效果。P1 有生命体征改变的危险 P2 引流管的护理P3 疼痛P4 清理呼吸道低效：与
11、痰液粘稠惧怕切口疼痛不敢咳嗽有关P5 自理能力下降与手术创伤、管道牵拉有关P6 皮肤完整性受损：与长期卧床有关P7 自我形象紊乱：与造口开放及排便方式改变有关P8 体温升高与呼吸道感染有关P1 P1 1 10 0月月2 27 7日日 有生命体征改变的危险有生命体征改变的危险 I I1、术后予心电监护，吸氧，严密监测生命体 征变化，及时通知医生2、按时巡视病房，倾听患者主诉3、观察并记录引流液的颜色、性质和量4、遵医嘱予止血、补液、抗感染对症治疗5、观察患者切口有无渗出 10月月30日日O1：患者生命体征平稳，停：患者生命体征平稳，停心电监护心电监护P2 P2:1:10 0月月2 27 7日日
12、引流管的护理引流管的护理I I1、向患者及家属交代各引流管的位置及意义，防患者自行拔管2 、妥善固定各引流管，勿牵拉、扭曲、受压，定时挤压引流管，保持通畅3 、观察引流液的量、色、性状并记录4 、每周一次在无菌操作下更换引流袋5 、勿将引流袋放置高于引流口的位置，防逆行感染O2：11月4号拔除导尿管11月6日拔除腹引流管P5 P5 1 10 0月月2 27 7日日 自理能力下降自理能力下降与手术创伤、管道牵与手术创伤、管道牵拉有关拉有关 I I 1、按时巡视病房，满足病人所需 2、做好病人基础生活护理 3、将所需物品放置病人随手可及处 4、实施全程托护，协助日常生活 5、鼓励早期下床活动，逐渐
13、恢复自理 P P6 6 1 10 0月月2 27 7日日 有皮肤完整性受损：有皮肤完整性受损：与术后长期禁食，卧床有关与术后长期禁食，卧床有关I1、给予每2小时翻身一次，防止局部长期受压2、遵医嘱补液营养支持治疗3、保持床单位清洁干燥，加强生活护理 2014年10月27日O6患者骶尾部皮肤完好全身皮肤及床单位清洁P7P7 1 10 0月月2 27 7日日 自我形象紊乱自我形象紊乱 与造口开放及排便方式改变有关与造口开放及排便方式改变有关I 向患者宣教：1 社交如常进行 2 告知患者外出时，不会影响形象 3 介绍积极参加造口联谊会，增强患者信心 4 指导其正确使用更换造口袋 5 健康教育 饮食指
14、导 2014年11月11日O7：患者自我形象紊乱得以纠正，接受造口排便方式P3 P3 P3 P3 1 1 1 11 1 1 1月月月月2 2 2 27 7 7 7日日日日 疼痛疼痛疼痛疼痛 I I 1、向患者及家属说明疼痛的原因及持续时间 2、指导病人采取减轻疼痛的方法，如何按压伤口进行有效咳嗽 3、家属及其医务人员给予必要的关心和支持，鼓励其战胜疼痛 4、药物止痛，使用镇痛泵，必要时给予止痛剂O3：10月29号拔除止痛泵P8P8 体温升高体温升高考虑予呼吸道考虑予呼吸道感染有关感染有关 I 1.密切监测体温变化 2.遵医嘱按时应用抗生 素 3.指导有效咳嗽，鼓励 自主咳痰，按时予雾化 吸入
15、4.温水擦浴，注意保护切 口敷料干燥 5.加强营养，增强机体免 疫力 2014年11月11日O9：患者体温维持在正常范围n1.出血n 一般发生在术后24h-48h之间，严密观察生命体征的变化，引流液量 n 及性质，腹部伤口的情况，倾听患者的倾诉。n2 吻合口瘘 一般发生在术后5-6天，严密注意观察引流夜的性质、颜色、量、气味；腹部体征；生命体征的变化；血常规的变化。3.感染 有切口感染的危险、肺部感染、腹腔感染、尿路感染 切口感染:观察腹部切口愈合状况，敷料渗出的颜色气味，体温 的变化，血象变化n4.有皮肤完整性受损的危险 协助病人翻身，鼓励床上活动，观察患者 受压皮肤n n5下肢静脉血栓 抬
16、高下肢，给予按摩，至今无下肢静脉血 栓形成n6 坠积性肺炎 协助翻身拍背，鼓励咳嗽，做深呼吸n7 口腔炎 做好口腔护理 至今没有口腔炎的发生n n1.心理护理n安慰病人，鼓励病人说出自身感受。尊重并保护病人隐私，在更换造口袋时注意用屏风遮挡2.造口观察n造口于术后23d，肠蠕动恢复开放，注意观察肠粘膜情况，有无肠管坏死，感染等现象。肠管坏死颜色变暗，发紫变黑等。造口感染可有脓性渗出物，病人体温往往升高。3.保护腹壁切口及造口周围皮肤n造口开放前处于钳闭状态，造口外须用凡士林纱布或生理盐水覆盖，注意及时更换渗湿的敷料。n开放造口后，使用康乐保造口袋防止造口流出物污染周围皮肤。每天用生理盐水清洁造
17、口。4.饮食指导n注意饮食卫生，避免引起腹泻，腹胀或便秘食物的摄入。如：生冷，腐败食物以及豆制品等，也须控制过多粗纤维食物的摄入。5.造口并发症的护理n(1)造口狭窄 术后瘢痕挛缩所致，可有停止排便，排气等症状n（2）造口肠管坏死 注意观察造口肠管粘膜n（3）便秘 可予以缓泻剂或低压灌肠处理，注意饮食预防。健康宣教n1、告知术后要定期复查，近1-2年3-6个月复查一次，后6个月-1年复 n 查一次。如有不适，及时来院就诊n2、告知饮食的注意事项，如：进行高蛋白高维生素的饮食结构；遵n 循荤素搭配的原则。n3、告知服药的注意事项；注意休息，活动以不劳累为宜。2014年11月11日患者生命体征平稳，精神可，腹平软，敷料干，切口边缘无红肿。医嘱予今日出院