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1、CRRT的原理 名称CRRT：Continuous renal replacement therapyCBP：Continuous Blood purificationICBP:Intensive care blood purificationCRRT 是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。n n血滤器的主要作用就是替代以下肾脏功能：清除清除多余的多余的水分水分调节酸碱平衡调节酸碱平衡清除代谢产物和有毒物质清除代谢产物和有毒物质Urea Creatinine控制电解质在正常水平控制电解质在正常水平CRRT基本原理n n模拟肾小球的滤过原理。以对流为基
2、础的血液净化技术。利用血泵或不用血泵，将血液引入具有高通透性的半透膜滤过器，依靠半透膜两侧的压力梯度（跨膜压力）达到清除水分及溶质的目的。小于滤过膜孔的物质被滤出（包括机体需要的物质与不需要的物质），同时又以置换液的形式将机体需要的物质输入体内，以维持内环境的稳定 血液净化方法血液净化方法n n血液透析血液透析(HD)(HD)n n血液滤过（血液滤过（HFHF）n n连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（CRRTCRRT）n n血液透析滤过（血液透析滤过（HDFHDF）n n单纯超滤及序贯透析（单纯超滤及序贯透析（HUHU）n n血液灌流血液灌流(HP)(HP)n n血浆置换血浆置换(PE)
3、(PE)n n免疫吸附免疫吸附(IA)(IA)n n腹膜透析（腹膜透析（PDPD）原理与机制弥散对流吸附500 500050000原理与机制:小分子物质n n氯化钠 Sodium Chloride 58.5n n尿素 urea 60n n磷酸 phosphate acid 96n n肌酐 Creatinine 113n n尿酸 Uric Acid 168n n葡萄糖 Glucose 180原理与机制:中分子物质n n 多肽多肽多肽多肽 Peptide A 778Peptide A 778n n VitB12 Vitamin B12 1355 VitB12 Vitamin B12 1355n n
4、菊糖菊糖菊糖菊糖 InulinInulin 5200 5200n n微球蛋白微球蛋白微球蛋白微球蛋白 B2-microglobulin 11800B2-microglobulin 11800n n肝素肝素肝素肝素 Heparin 11200Heparin 11200n n肌球蛋白肌球蛋白肌球蛋白肌球蛋白 MyoglobinMyoglobin 17000 17000n n因子因子因子因子D Factor D 24000D Factor D 24000n n白介素白介素白介素白介素1 Interleukin-1 310001 Interleukin-1 31000n n蛋白酶蛋白酶蛋白酶蛋白酶 P
5、epsin 35000Pepsin 35000n n肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子Tumor Necrosis Factor 39000-225000Tumor Necrosis Factor 39000-225000n n 原理与机制:大分子物质n n Pre-albumin 55000Pre-albumin 55000n n AntithrombinAntithrombin 3 65000 3 65000n n Albumin 66000 Albumin 66000n nHemoglobin 68000Hemoglobin 68000n n ProthrombinProt
6、hrombin 68000 68000n n TransferrinTransferrin 76500 76500n n IgGIgG 160000 160000n n FibrinnogenFibrinnogen 341000 341000n nFibronectinFibronectin(dimerdimer)450000)450000 溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 扩散扩散/弥散作用弥散作用影响弥散作用的因素 1.血流速 QB2.透析液流速 QD3.血液与透析液之间的 浓度梯度4.透析器特性 溶質隨水流移動,“溶劑拖移”对流作用清除溶质对流作用清除溶质影响对流作用的因
7、素 增加某种溶质的对流清除率有两种方法增加某种溶质的对流清除率有两种方法:1.1.选择一块更易于溶质通过的簿膜。选择一块更易于溶质通过的簿膜。2.2.增加超滤出来的容量。增加超滤出来的容量。吸附作用吸附作用 Adsorption膜材料带有吸附特性:(例如AN69膜)发生在膜表面的吸附 如果份子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层 份子粘附在膜的表面或深层份子粘附在膜的表面或深层治疗方式CVVHDCVVHDCVVHFDCVVHFDCVVCVVCAVCAVCVVHCVVHHVHFHVHFCAVHDCAVHDCAVHCAVHCAVHDFCAVHDFCVVHDFCVVHDFHD HF HDFCV
8、VH置换液置换液置换液置换液动脉动脉动脉动脉静脉静脉静脉静脉废液废液废液废液SCUF动脉动脉动脉动脉静脉静脉静脉静脉废液废液废液废液CVVHD动脉动脉动脉动脉静脉静脉静脉静脉废液废液废液废液t t透析液透析液透析液透析液CVVHDFPRISMAS 动脉静脉置换液废液透析液血透系统的组成广义地说，人们通常所讲的人工肾，就是血液透析系统。透析器 水处理系统 透析液 血透机透析器及管路透析器及管路n n透析器是狭义上的人工肾。n n它由透析膜及其支撑结构组成，目前的透析器是由近千根中空纤维装在透析器外壳内，两端用粘胶粘紧，盖上帽而制成。血液入口血液入口血液出口血液出口透析液出口透析液出口透析液入口透
9、析液入口滤器的结构blood inblood outdialysateindialysateout膜外：废液膜外：废液膜内：血液膜内：血液横断面横断面纤维中空膜纤维中空膜置换液的输入：前稀释，后稀释置换液的输入：前稀释，后稀释置换液的输入：前稀释，后稀释置换液的输入：前稀释，后稀释前稀释前稀释前稀释前稀释(predilutionpredilution)：置换置换液输入点在滤器前的动脉管路。优液输入点在滤器前的动脉管路。优点是减少滤器凝血，超滤率大；缺点是减少滤器凝血，超滤率大；缺点是经过滤器的血液被稀释，置换点是经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加液用量需增加15%15%。前稀释适用于以。前
10、稀释适用于以下情况：下情况：.UFRUFR大于大于10ml/min 10ml/min 需要大量超滤和高需要大量超滤和高容量血液滤过时。可以减少及预防容量血液滤过时。可以减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血。血液浓缩而导致的滤器凝血。.病人红细胞压积大于病人红细胞压积大于40%40%。.出血倾向的病人，减少抗凝剂用量出血倾向的病人，减少抗凝剂用量。n n后稀释后稀释(postdilutionpostdilution)：置置换液在滤器后静脉管换液在滤器后静脉管路输入。优点是无血路输入。优点是无血液稀释，可以减少置液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率换液量，溶质清除率高。缺点是高。缺点是UFRUFR有
11、限，有限，可能增加凝血危险。可能增加凝血危险。适用于所有无特殊需适用于所有无特殊需要的要的CRRTCRRT治疗。治疗。透析机透析机n n血液透析机按其功能可划分为三大部分：血液透析机按其功能可划分为三大部分：（一）透析液供给系统（一）透析液供给系统n n（二）血循环控制系统（二）血循环控制系统n n（三）超滤控制系统。（三）超滤控制系统。CRRT机器废液泵透析液泵血液泵肝素泵置换液泵空气检测器漏血检测器动脉压动脉压-50 to 150滤器压滤器压+100 to 250废液压废液压+50 to-150静脉压静脉压+50 to 150压力监测压力监测 实时监测的压力实时监测的压力n nTMP 跨膜
12、压跨膜压n n反应治疗过程中作用在血滤器膜上的压力n n计算公式n n TMP=（滤器压+静脉压）/2 废液压n n P 血滤器压力下降血滤器压力下降n n反映血液通过血滤器时的阻力n n计算公式n n P=滤器压滤器压 静脉压静脉压压力监测压力监测 通过系统计算的压力通过系统计算的压力内容目录内容目录n nPRISMA 的压力监测系统及相关报警的压力监测系统及相关报警n nPRISMA 的空气监测系统及相关报警的空气监测系统及相关报警n nPRISMA 的漏血探测系统及相关报警的漏血探测系统及相关报警n nPRISMA 液体平衡系统及相关报警液体平衡系统及相关报警n nPRISMA使用过程中
13、的自检及相关报使用过程中的自检及相关报警警二、置换液二、置换液n n透析液基本成分与人体内细胞外液成分相透析液基本成分与人体内细胞外液成分相似，主要有钠、钾、钙、镁四种阳离子，似，主要有钠、钾、钙、镁四种阳离子，氯和碱基两种阴离子，大多数透析液有葡氯和碱基两种阴离子，大多数透析液有葡萄糖。透析液能清除代谢废物，维持水、萄糖。透析液能清除代谢废物，维持水、电解质和酸碱平衡。电解质和酸碱平衡。透析用水处理工作流程n n自来水加压泵n n砂滤除铁罐炭滤n n软化纱滤反渗n n储水箱输送泵n n紫外线血液透析机透析用水透析用水透析用水透析液成分和浓度透析液成分和浓度n n1 1、钠：、钠：、钠：、钠：
14、135-145mmol/L135-145mmol/Ln n2 2、钾：、钾：、钾：、钾：2.0-3.5mmol/L2.0-3.5mmol/Ln n3 3、钙：、钙：、钙：、钙：1.5-2.0mmol/L1.5-2.0mmol/Ln n4 4、镁：、镁：、镁：、镁：0.5-0.75mmol/L0.5-0.75mmol/Ln n5 5、氯：、氯：、氯：、氯：100-115mmol/L100-115mmol/Ln n6 6、葡萄糖：、葡萄糖：、葡萄糖：、葡萄糖：0.2%0.2%n n7 7、透析液碱基：碳酸氢根、透析液碱基：碳酸氢根、透析液碱基：碳酸氢根、透析液碱基：碳酸氢根30-35mmol/L3
15、0-35mmol/Ln n8 8、其他：、其他：、其他：、其他：置换液配方置换液配方 n nNS：3000ml5%GS1 000ml10%葡酸钙 3 5-40ml10%kcl 8-10ml25%mgso4 3.2ml5%NaHCO3 250另行输入同时要根据血电解质浓度调整n nWARNING WARNING 警告性警报警告性警报警告性警报警告性警报 -病人危险程度最高病人危险程度最高病人危险程度最高病人危险程度最高 需要操作者迅速采取措施需要操作者迅速采取措施需要操作者迅速采取措施需要操作者迅速采取措施 治疗处于暂停状态治疗处于暂停状态治疗处于暂停状态治疗处于暂停状态n nMALFUNCTI
16、ON MALFUNCTION 故障性警报故障性警报故障性警报故障性警报 -安全系统故障安全系统故障安全系统故障安全系统故障 需要操作者迅速采取措施需要操作者迅速采取措施需要操作者迅速采取措施需要操作者迅速采取措施 治疗处于暂停状态治疗处于暂停状态治疗处于暂停状态治疗处于暂停状态n nCAUTION CAUTION 警示性警报警示性警报警示性警报警示性警报 -需要采取措施使治疗需要采取措施使治疗需要采取措施使治疗需要采取措施使治疗继续继续继续继续 需要操作者采取相应措施需要操作者采取相应措施需要操作者采取相应措施需要操作者采取相应措施 血泵和抗凝剂泵仍然正常工作血泵和抗凝剂泵仍然正常工作血泵和抗
17、凝剂泵仍然正常工作血泵和抗凝剂泵仍然正常工作n nADVISORY ADVISORY 建议性警报建议性警报建议性警报建议性警报 -安全系统的信息提示安全系统的信息提示安全系统的信息提示安全系统的信息提示 一种安全系统认为操作者应当了解的状况一种安全系统认为操作者应当了解的状况一种安全系统认为操作者应当了解的状况一种安全系统认为操作者应当了解的状况 治疗正常进行治疗正常进行治疗正常进行治疗正常进行PRISMAPRISMA警报分级警报分级警报分级警报分级置换液配方置换液配方 n nNS：3000ml5%GS1 000ml10%葡酸钙 3 5-40ml10%kcl 8-10ml25%mgso4 3.
18、2ml5%NaHCO3 250另行输入同时要根据血电解质浓度调整血血管管通通路路的的建建立立LuerLuer-Lock-Lock接头接头接头接头固定器固定器固定器固定器导管植入体内部分导管植入体内部分导管植入体内部分导管植入体内部分导管导管导管导管顶端顶端顶端顶端夹子夹子夹子夹子侧孔侧孔侧孔侧孔导管的构造导管的构造三腔导管三腔导管单腔导管单腔导管双腔导管双腔导管导管的类型导管的类型最常用的导管11-12 Fr.Bloodflow 主血管血流方向锁骨下静脉 CRRT治疗常用双腔配治疗常用双腔配套导管套导管成人：成人：11.5F-13.5F婴幼儿：婴幼儿：4F-9F颈静脉颈静脉n n操作简单操作简
19、单n n并发症少并发症少n n不适合气管切不适合气管切开病人使用开病人使用导管选择：导管选择：左侧：左侧：20cm20cm右侧：右侧：15cm15cm锁骨下静脉n n置管技术要置管技术要求高求高n n易出现并发易出现并发症症导管选择：导管选择：同颈静脉同颈静脉股静脉股静脉n n操作简单操作简单n n血流量充分血流量充分n n并发症少并发症少n n适用于气管切开病人适用于气管切开病人导管的选择：导管的选择：20cm20cmCRRT基本原理n n模拟肾小球的滤过原理。以对流为基础的血液净化技术。利用血泵或不用血泵，将血液引入具有高通透性的半透膜滤过器，依靠半透膜两侧的压力梯度（跨膜压力）达到清除水分及溶质的目的。小于滤过膜孔的物质被滤出（包括机体需要的物质与不需要的物质），同时又以置换液的形式将机体需要的物质输入体内，以维持内环境的稳定