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1、临床麻醉监测指南临床麻醉监测指南解读解读汕大医学院附一院麻醉科汕大医学院附一院麻醉科汕头潮南民生应用麻醉科汕头潮南民生应用麻醉科丁叁强丁叁强n参考资料：参考资料：n临床麻醉监测指南（临床麻醉监测指南（20142014）n临床麻醉监测快捷指南（临床麻醉监测快捷指南（20122012）n临床监测临床监测:麻醉安全的基石（麻醉安全的基石（20122012）病人的安全是麻醉永恒的主病人的安全是麻醉永恒的主题，也是所以麻醉从业人员必须题，也是所以麻醉从业人员必须高度重视的问题高度重视的问题一、前言一、前言n临床麻醉学是最具风险的医学领域临床麻醉学是最具风险的医学领域之一之一对象对象年龄等合并内科疾病反射
2、丧失n不管科技如何进步，麻醉对病人的不管科技如何进步，麻醉对病人的危险始终存在，麻醉风险的特点：危险始终存在，麻醉风险的特点：不出事则已，一出事往往是大事不出事则已，一出事往往是大事 一旦出事，病人往往难于接受一旦出事，病人往往难于接受 麻醉管理者和从业人员容易疏忽和麻痹麻醉管理者和从业人员容易疏忽和麻痹n研究显示麻醉期间未及时全面地监测研究显示麻醉期间未及时全面地监测患者是围术期麻醉并发症的主要原因患者是围术期麻醉并发症的主要原因之一（之一（10%10%）Arbous Ms,Grobbee DE,van Kleef JW,et al.Mortality associated with ane
3、sthesia:a qualitative analysis to identify risk factor.Anesthesia,2001,56:1141-1153 n没没有任何策略可以保证麻醉科医师完全有任何策略可以保证麻醉科医师完全防止麻醉或手术的不良防止麻醉或手术的不良后果后果n可以通过加强监测可以通过加强监测,针对监测结果及时针对监测结果及时采取措施来减少不良反应或意外事件的采取措施来减少不良反应或意外事件的发生发生n临床麻醉监测是基本功，是强项临床麻醉监测是基本功，是强项例一：例一：n病人，女，45岁，术前各种相关检查未见明显异常，气管插管全麻+硬脊膜外麻醉下行腹腔镜全子宫切除术，
4、过程顺利n手术结束前手术结束前10分吗啡分吗啡10mgEP，气管拔管后舒，气管拔管后舒芬芬10ug IV，清醒自主呼吸好，送回病区，清醒自主呼吸好，送回病区n20min后病区叫插管，插管复苏，心跳恢复，醒不过来，植物人例二：例二：n病人，男，50岁，术前各种相关检查未见明显异常，气管插管全麻双侧甲状腺切除术，过程顺利n气管拔管后，清醒自主呼吸好，换一瓶淀粉胶气管拔管后，清醒自主呼吸好，换一瓶淀粉胶体，送回病区体，送回病区n10min后病区叫插管，插管复苏成功nASAASA于于19861986年首先制定了麻醉期间的监年首先制定了麻醉期间的监测标准测标准n此后全球各国麻醉学会都结合自己国此后全球各
5、国麻醉学会都结合自己国家的国情制定了相应的监测标准或监家的国情制定了相应的监测标准或监测指南测指南,并多次进行修改并多次进行修改n为提高中国临床麻醉质量为提高中国临床麻醉质量,保障患者安保障患者安全全,减少麻醉意外的发生减少麻醉意外的发生,降低麻醉死降低麻醉死亡率亡率n中华医学会麻醉学分会组织专家组参中华医学会麻醉学分会组织专家组参考其他国家麻醉监测标准或指南考其他国家麻醉监测标准或指南,结合结合当前我国经济条件当前我国经济条件,医疗设备现状和麻医疗设备现状和麻醉科医师队伍结构制定临床麻醉监测醉科医师队伍结构制定临床麻醉监测指南指南n鉴于中国各级医院麻醉科监测设备配鉴于中国各级医院麻醉科监测设
6、备配备参差不齐备参差不齐,中华医学会麻醉学分会专中华医学会麻醉学分会专家组提出的监测指南将成为医院科室家组提出的监测指南将成为医院科室建设和评定的参考标准建设和评定的参考标准n本指南适用于全身麻醉本指南适用于全身麻醉,区域阻滞区域阻滞,手手术室外麻醉术室外麻醉,镇静监测管理以及术后恢镇静监测管理以及术后恢复等所有麻醉科医师参与的临床麻醉复等所有麻醉科医师参与的临床麻醉活动活动二二、临床麻醉监测指南临床麻醉监测指南 n附注:(1)监测基本要求和基本监测是完成每监测基本要求和基本监测是完成每个个麻麻醉必须做到的醉必须做到的;(2)本标准暂不适用分娩镇痛和疼痛治疗;(3)在转运,搬动过程中或急救现场
7、或监测仪器出现故障时持续监测可允许有短时间的中断.麻醉患者从手术麻醉患者从手术(监测监测)床搬到转运床搬到转运床时床时,麻醉科医师的首要麻醉科医师的首要职责职责是保护患者的头颈是保护患者的头颈部和维护气道通畅部和维护气道通畅;(4)某些临床麻醉过程中,麻醉科医师可以进行补充监测或采用其他可靠的监测手段来替代基本监测,例如体外循环期间采用血气分析替代常规通气,氧合监测;(5)(5)任任何监测设备和设施都不能取代麻醉科医师的临何监测设备和设施都不能取代麻醉科医师的临床观察和判断床观察和判断.三三、麻醉期间生命体征监测麻醉期间生命体征监测（一）（一）麻醉科医师麻醉科医师n1.1.在在麻醉管理过程中麻
8、醉管理过程中,包括全身麻醉包括全身麻醉,局部局部麻醉麻醉,监测麻醉监测麻醉,静脉局部静脉局部麻醉麻醉以及体外循以及体外循环期间环期间,要求具有执业资格的麻醉科人员要求具有执业资格的麻醉科人员在在岗岗n2.2.麻麻醉科医师交接班过程应有足够的时间醉科医师交接班过程应有足够的时间,接班麻接班麻醉医醉医师须充分了解进师须充分了解进行中行中的麻醉和的麻醉和患者的病情患者的病情,必要时应将相关情况记录必要时应将相关情况记录在案在案例三例三 臂丛神经麻醉致呼吸心跳骤停臂丛神经麻醉致呼吸心跳骤停 一例一例 医学界麻醉频道2015-11n病人，女，45岁，因“有肱骨骨折术后感染拟臂丛神经麻醉下行病灶清楚及外固
9、定架固定术n入室神志清，生命体征正常；右侧肌间沟臂丛麻醉0.5%罗派卡因20ml，25分后效果好开始手术，无不适n约70分时，诉胸闷难受，心率73bpm42bpm,血压96/55mmHg，静注阿托品0.5mg，麻黄碱20mg，效果不佳；2分钟后突发全身抽搐，意识模糊，呼吸心跳停止例四例四n病人，男，35岁，术前各种相关检查未见明显异常，气管插管全麻L3-4椎间盘摘除术n顺利气管插管后摆好体位，麻醉机没有转为机控，麻醉医师离开手术间接电话n手术开始发现切口血紫色，心跳停止，复苏。植物人n3.3.特殊情况特殊情况(例如另外的患者需要紧急抢例如另外的患者需要紧急抢救或更换氧气气源等救或更换氧气气源等
10、)麻醉科医师可以暂时麻醉科医师可以暂时委托具有相应资质的医师监护患者委托具有相应资质的医师监护患者;必要必要时麻醉科医师可以要求手术医师暂停手术时麻醉科医师可以要求手术医师暂停手术操作操作n4.4.在一些存在明显对麻醉科医师有害因素在一些存在明显对麻醉科医师有害因素的条件下的条件下(如放射线如放射线),),麻醉科医师可以间麻醉科医师可以间断地在安全的可视距离内监测患者断地在安全的可视距离内监测患者n5.5.麻麻醉科医师在麻醉前必须确保麻醉设施和基醉科医师在麻醉前必须确保麻醉设施和基本监测设备处于正常工作状态本监测设备处于正常工作状态(包括报警功能包括报警功能)n必必须了解影响监测设备正常工作的
11、常见原因须了解影响监测设备正常工作的常见原因,合合理解释监测参数理解释监测参数,综合分析监测结果综合分析监测结果,并确保一并确保一旦需要旦需要,可以得到更进一步的监测可以得到更进一步的监测设备设备n麻麻醉科医师对监测数据产生怀疑而又无法解释醉科医师对监测数据产生怀疑而又无法解释时时,应更换另一台监测设备进行应更换另一台监测设备进行监测监测n手术室内必须配有呼吸囊以备不时之需手术室内必须配有呼吸囊以备不时之需.n及及时维护和更新麻醉设施和监测设备是管理机时维护和更新麻醉设施和监测设备是管理机构的责构的责任任.（二）（二）基本监测基本监测n麻麻醉期间醉期间,所所有患者的氧合有患者的氧合,通通气气,
12、循循环环状态状态 等等均应得到均应得到连续的监测评估连续的监测评估,必必要时采要时采取相取相 应应措施维持患者呼吸和循环功能正常措施维持患者呼吸和循环功能正常.氧合氧合氧合监测的目的是保证患者组织器官氧供正常氧合监测的目的是保证患者组织器官氧供正常n1.1.吸吸入氧气入氧气浓度浓度 n麻麻醉期间醉期间,应该根据患者的情况吸入不应该根据患者的情况吸入不同浓同浓 度度的氧的氧,必须保证供气源必须保证供气源正确正确n2.2.脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度 n必须持续监测脉搏血氧饱和度必须持续监测脉搏血氧饱和度(SpO2);(SpO2);使用使用 SpO2 SpO2 监测仪时监测仪时,应开启脉搏音和低限
13、报警功应开启脉搏音和低限报警功能能n血氧含量与血色素和血氧饱和度密切相关，血氧含量与血色素和血氧饱和度密切相关，SpO2SpO2通常能及时通常能及时,可靠地反映机体的氧合状可靠地反映机体的氧合状 态，成人态，成人SpO2SpO2正常值正常值95%,SpO295%,SpO2 90%90%94%94%为失饱和状态为失饱和状态,90%,90%为低氧血症为低氧血症n吸入氧浓度过低吸入氧浓度过低,呼吸道梗阻呼吸道梗阻,通气不足通气不足,肺肺内分流量增加内分流量增加,循环功能障，设备故障碍等循环功能障，设备故障碍等均可导致低氧血症均可导致低氧血症n麻醉期间麻醉期间,麻醉科医师必须认真观察患者皮麻醉科医师必
14、须认真观察患者皮肤肤,指甲或粘膜颜色以及手术野血液颜色来指甲或粘膜颜色以及手术野血液颜色来判断患者氧合状态判断患者氧合状态 通气通气n1.1.所所有麻醉患者必须观察胸廓运动和有麻醉患者必须观察胸廓运动和呼吸呼吸 频频率率,全麻患者还需观察呼全麻患者还需观察呼吸囊吸囊运动运动,听听诊呼诊呼 吸吸音音,评估气道是否通畅评估气道是否通畅,通气是否通气是否正常正常n2.2.机械通气时机械通气时,必须连续监测气道压必须连续监测气道压,潮气潮气量量,呼吸频率呼吸频率,并使报警并使报警(包括气道高压包括气道高压,低低压报警压报警)功能正常功能正常.建议采用声光联合报警建议采用声光联合报警.n正压通气时正压通
15、气时,气道压不宜气道压不宜低于低于10cmH2O(10cmH2O(防止防止通气不足或通气管路漏气通气不足或通气管路漏气););不能不能高于高于35cm 35cm H2O(H2O(防止压力性肺损伤防止压力性肺损伤).).循环循环n1.1.所所有麻醉患者必须从麻醉前到离开手术有麻醉患者必须从麻醉前到离开手术室或检查室时均应连续监测心电图室或检查室时均应连续监测心电图,观察心观察心率率,心律和心肌是否心律和心肌是否缺血缺血n2.2.所所有麻醉患者有麻醉患者,可触诊脉搏可触诊脉搏,听诊心脏听诊心脏,通过监测脉搏血氧饱和度通过监测脉搏血氧饱和度观察观察脉搏波形来脉搏波形来协助判定循环协助判定循环容量容量
16、n3.3.所有麻醉患者必须进行无创血压监测所有麻醉患者必须进行无创血压监测,测测量量间隔时间不超过间隔时间不超过5min.5min.低血压低血压(通常收缩通常收缩压压8 80mmHg)0mmHg)应麻醉过深、有效血容量不足应麻醉过深、有效血容量不足或心功能受损等，高血压或心功能受损等，高血压(通常收缩压通常收缩压 180mmHg)180mmHg)反映麻醉过浅反映麻醉过浅,容量超负荷或高血容量超负荷或高血压病等压病等.（三三）扩展监测扩展监测n长时间长时间,复杂大手术及高龄和高危患者手术复杂大手术及高龄和高危患者手术时应该使用扩展监测时应该使用扩展监测,以保证以保证手术手术患者围术患者围术期的各
17、器官功能正常和内环境稳定期的各器官功能正常和内环境稳定.体温体温n 1.1.在在预期体温可能出现明显改变或怀疑体预期体温可能出现明显改变或怀疑体温已经发生明显改变的温已经发生明显改变的长时长时间体间体腔暴露腔暴露或或失血量较大需大量快速输血输液失血量较大需大量快速输血输液手术手术,体外体外循环心内直视手术循环心内直视手术,低低温麻温麻醉醉,热灌注治疗热灌注治疗等情况下等情况下,必须进行体温必须进行体温监测监测n2.2.新生儿体温变化快新生儿体温变化快,婴幼儿体温调节不婴幼儿体温调节不健全健全,对长时间小儿手术和高龄患者手术必对长时间小儿手术和高龄患者手术必须进行体温监测须进行体温监测,并采取保
18、温措施并采取保温措施n3.3.对有恶性高热病史或家族史的患者必须对有恶性高热病史或家族史的患者必须进行体温监测进行体温监测n4.4.全全麻术中温度测定麻术中温度测定:最常监测食道和鼻咽温度最常监测食道和鼻咽温度,其与大脑温度接近其与大脑温度接近;监测膀胱和直肠温度可用于监测膀胱和直肠温度可用于反映低灌注器官的温度反映低灌注器官的温度,利于椎管内麻醉及镇静利于椎管内麻醉及镇静患患者使者使用用,但要注意导尿但要注意导尿,膀胱冲洗及直肠内粪便膀胱冲洗及直肠内粪便的影响的影响;皮肤是最常用的监测外皮肤是最常用的监测外周温周温度度位点位点n休休克患者中心体温与外周肢端皮肤温度差值对判克患者中心体温与外周
19、肢端皮肤温度差值对判断休克严重程度有断休克严重程度有帮助帮助n中中心体温的正常范围是心体温的正常范围是 36.836.837.2,37.2,除非临除非临床需要人工低体温床需要人工低体温,手手术中术中的中心温度不应低的中心温度不应低于于36.36.尿量尿量n可以一定程度上反映肾脏及内脏器官灌注可以一定程度上反映肾脏及内脏器官灌注(与有效血容量和微循环有关与有效血容量和微循环有关)情况情况n长时间、复杂手术长时间、复杂手术,失血量较多手术失血量较多手术,高危高危和高龄患者手术须行尿量监测和高龄患者手术须行尿量监测n术中尿量应维持在术中尿量应维持在 1.0 mL 1.0 mL/kgkg/h h 以上
20、以上,必必要时测定尿比重要时测定尿比重,了解肾脏功能了解肾脏功能失血量监测失血量监测n机体正常的血容量对维持生命至关重要机体正常的血容量对维持生命至关重要.外外科手术时难免会有血液丢失科手术时难免会有血液丢失,围术围术期机体失期机体失血量的评估极为重要血量的评估极为重要,是围术期临床监测中是围术期临床监测中不可缺少的一项内容不可缺少的一项内容.n1.1.失失血量的评估血量的评估n2.2.失血量的测定失血量的测定的方法的方法n引流量、辅料重量测定法引流量、辅料重量测定法n红细胞压积测定法红细胞压积测定法:HctHct 男男40-50%40-50%，女，女34-34-48%48%n血红蛋白测定法血
21、红蛋白测定法n麻醉科医师监测失血量应根据患者术前的整体麻醉科医师监测失血量应根据患者术前的整体状况状况(包括年龄包括年龄,性别性别,肤色肤色,口唇颜色口唇颜色),),术中术中生命体征的变化生命体征的变化(包括包括MAPMAP、HRHR SpO2,SpO2,尿量尿量)及及其其 Hb,Hct,Hb,Hct,血糖血糖,凝血功能凝血功能,电介质及其他特电介质及其他特殊监测殊监测(CVP,SV,CO,EDV,PAWP,SVV,pHi)(CVP,SV,CO,EDV,PAWP,SVV,pHi)的的结果等多方面进行结果等多方面进行失血量的综合评估失血量的综合评估.呼末二氧化碳分压呼末二氧化碳分压 n全麻患者应
22、连续监测呼气末二氧化碳分压全麻患者应连续监测呼气末二氧化碳分压(PETC02),(PETC02),当采当采用用PETC02PETC02监监测时测时,应应确确保报警功保报警功能处于功能正常能处于功能正常状态状态nPETC02 PETC02 监监测和测和呼呼吸吸C02 C02 波波型可用来评价整个型可用来评价整个气道及呼吸回路的通畅情况气道及呼吸回路的通畅情况,通气功能通气功能,重复重复吸吸入入情况及循环情况及循环功能功能nPETC02 PETC02 的正常值为的正常值为 35mmHg35mmHg45mmHg45mmHgn必必要时测定动脉血二氧化碳分压要时测定动脉血二氧化碳分压,帮助判定通帮助判定
23、通气气功能功能有创动脉压有创动脉压n通常经桡动脉置管通常经桡动脉置管,也可以经足背动脉也可以经足背动脉置管置管n测测定有创动脉压定有创动脉压,能实时了解能实时了解动脉动脉血血压变化压变化n也也可以了解心肌收缩力和外周血管可以了解心肌收缩力和外周血管阻力阻力n动动脉压力波形随呼吸的脉压力波形随呼吸的变化变化情况有助于判情况有助于判定血管内定血管内容量容量中心静脉压中心静脉压n临床监测中心静脉压临床监测中心静脉压(CVP)(CVP)用来评估循环血容用来评估循环血容量及右心功能量及右心功能n对于危重患者对于危重患者,各类心血管手术及心功能受损各类心血管手术及心功能受损的患者的患者,嗜铬细胞瘤手术等血
24、流动力学变化显嗜铬细胞瘤手术等血流动力学变化显著或失血量较大需大量快速输血输液的患者著或失血量较大需大量快速输血输液的患者,须行须行CVP CVP 监测监测 nCVPCVP正常范围为正常范围为 4 4-12cmH2O(312cmH2O(39mmHg),9mmHg),小于小于4cmH2O(3mmHg)4cmH2O(3mmHg)表示循环血容量不足表示循环血容量不足,大于大于15cmH2O(11.25mmHg)15cmH2O(11.25mmHg)提示右心功能不全或容提示右心功能不全或容量超负荷量超负荷nCVP CVP 的动态变化比单次测定值重要的动态变化比单次测定值重要,必要时进必要时进行容量负荷试
25、验行容量负荷试验n测定测定 CVP CVP 应注意及时完成零点校正应注意及时完成零点校正心排血量监测心排血量监测n心排血量心排血量(cardiac output,CO)(cardiac output,CO)是指心脏每分是指心脏每分钟将血液泵至周围循环的血量钟将血液泵至周围循环的血量 (SV(SVHR)HR)n静息静息 CO CO 正常范围是正常范围是 4 L/min4 L/min6L/min,6L/min,心指心指数数(心排血量心排血量/体表面体表面 积积)正常范围为正常范围为 2.52.53.5L.min-1.m-2,SV 3.5L.min-1.m-2,SV 为为 606090ml90mln
26、心排血量测定有无创和有创监测两类心排血量测定有无创和有创监测两类n对于重要器官移植对于重要器官移植,复杂心脏手术或大血管手复杂心脏手术或大血管手术和合并心脏功能障碍患者手术应进行心排血术和合并心脏功能障碍患者手术应进行心排血量监测量监测n可反映整个循环系统的功能状况可反映整个循环系统的功能状况,如心脏机械如心脏机械做功做功,循环容量和外周血管阻力循环容量和外周血管阻力,了解心脏前负了解心脏前负荷荷,后负荷及心肌收缩力后负荷及心肌收缩力n指导对心血管系统的各种治疗指导对心血管系统的各种治疗,包括药物包括药物,输血输血,补液等补液等.超声在临床麻醉中的应用超声在临床麻醉中的应用n食道超声食道超声(
27、TEE)(TEE)将超声探头置入食管内适当将超声探头置入食管内适当部位部位,从心脏的后方对心脏从心脏的后方对心脏及大及大血管进行血管进行连连续、无续、无创创检查检查n可可对心肌舒缩运动情况对心肌舒缩运动情况,瓣膜活动瓣膜活动,瓣口大小瓣口大小,血流血流速度与方向速度与方向,心脏充盈情况和心脏内有心脏充盈情况和心脏内有无栓子等进行有效的监无栓子等进行有效的监测测.壁 腔 瓣 流 固体 液体 耦合nEDV ESV EFnSV SVVnCO CI神神经肌肉传导功能监测经肌肉传导功能监测n须进行神经肌肉传导功能监测须进行神经肌肉传导功能监测n术术中多次给予大剂量非去极化肌中多次给予大剂量非去极化肌松药
28、，特松药，特别别是是肝、肾肝、肾严重疾患及重症严重疾患及重症肌无肌无力力患者患者n神神经经外科、显外科、显微外科等要求绝对无体动的精细微外科等要求绝对无体动的精细手术手术n需需要拔出气要拔出气管导管导管但不宜用拮管但不宜用拮抗药抗药n存存在电解质失衡在电解质失衡患者患者n手手术结束无法确定肌松药肌术结束无法确定肌松药肌松作松作用已完全消退用已完全消退患者患者.脑功能监测脑功能监测n人脑的功能是最复杂和最精人脑的功能是最复杂和最精密的密的n围围术期监测脑功能状态是了解镇静深术期监测脑功能状态是了解镇静深度和意识度和意识 状状态态,防止患者术中知晓及避免过深防止患者术中知晓及避免过深麻醉麻醉n目目
29、前前临临床床上上监监测测脑脑功功能能状状态态变变化化是是神神经经电电生生理理 监监测测,包包 括括自自发发脑脑电电和和诱诱发发脑脑电电,如如 脑脑电电 图图 (E EE EG G),定定量量化化脑脑电电图图(q qE EE EG G),双双谱谱指指数数(B BI IS S),脑脑 电电功功率率谱谱(P PS SA A),脑脑功功能能状状态态指指数数(C CS SI I)以以及及诱诱 发发电电位位(听听觉觉诱诱发发电电位位和和体体感感诱诱发发电电位位)等等n双谱指数是目前麻醉中应用最广的意识状态监双谱指数是目前麻醉中应用最广的意识状态监测方法测方法,BIS,BIS 以以 0 0100 100 表
30、示表示,BIS60,BIS60 表明患表明患者意识消失者意识消失,BIS40,BIS40 表示麻醉过深表示麻醉过深.n其他与脑功能变化密切相关的脑部监测方法有其他与脑功能变化密切相关的脑部监测方法有近红外光谱近红外光谱 (NIRS),(NIRS),脑氧饱和度脑氧饱和度(rScO2),(rScO2),经颅经颅多普勒多普勒(TCD),(TCD),有创和无创颅内压监测有创和无创颅内压监测(ICP)(ICP)n脑功能监测参照脑功能监测参照 CSA CSA 已经制定的已经制定的术中知晓术中知晓预防和脑功能监测专家共识预防和脑功能监测专家共识其他监测其他监测n包括肺动脉压监测包括肺动脉压监测(见肺动脉导管临床应用指见肺动脉导管临床应用指南南)n 凝血功能监测及其他血凝血功能监测及其他血液生液生化监测等化监测等,根据临根据临床需要必要时采用床需要必要时采用.