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1、一例急性呼吸困难致呼吸心跳骤停患一例急性呼吸困难致呼吸心跳骤停患者的护理业务查房者的护理业务查房广州医科大学附属第四医院急诊科广州医科大学附属第四医院急诊科吴美娜吴美娜病情回顾患者李忠X，女，61岁，因“咳嗽咳痰伴呼吸困难三天，加重半小时”于2014-1-14 14：:00由家属开车送至我科来诊。到急诊时患者神志呈浅昏迷状态，呼吸极度困难，面色苍白，口唇发绀，即予车床取半卧位，并同时呼叫医生，入抢救室监护、面罩吸氧6L/min，心电监护示心率34次/分，血压测不出，SPO2 为34%，瞳孔左侧为4mm，对光反射迟钝，右侧为不规则圆，对光反射消失。即通知科主任进行抢救，予患者建立静脉通路。14:
2、02分患者突然出现呼吸心跳停止，口腔见粉红色泡沫痰涌出，入抢救室给予平卧位，予胸外心脏按压，吸痰，球囊辅助通气，予肾上腺素静注，抽血化验，并予碳酸氢钠静滴，14:08患者恢复窦性心率71次/分，予暂停胸外心脏按压，予阿托品静注，血压100/81mmhg。14:14予经口气管插管接呼吸机通气，气道吸出较多黄白伴血丝粘痰，SPO2升至100%，口唇甲床变为红润，患者仍为昏迷状态。14:16予甲强龙40mg静注，14:25再次予甲强龙80mg+NS100静脉滴注，并予氨茶碱0.25g+NS30ml静脉泵人4ml/h。14:46予患者观察瞳孔时，一护士对患者右眼提出疑问怀疑为白内障改变时，此时患者神志
3、突然转清醒，点头示意右眼为白内障手术改变，护士即予患者心理护理及解释插管的重要性。患者心率波动99-108次/分，血压波动140-150/78-89mmhg，SPO2为100%，遵医嘱予患者停留胃管及尿管后于15:15转入ICU治疗。既往史：糖尿病、糖尿病肾病及高血压多年，家属述去年曾发生过一次类似呼吸困难发作也是曾抢救过，以往有类似气喘的经历。当时诊断是肺炎。最近夜里经常难以平卧，端坐呼吸。相关检验报告：血常规：大致正常。血气分析：PH6.909，PCO2为88.7mmHg，标准碳酸氢根13.1，实际碳酸氢根为17.9mmol/L，PaO2178.5mmHg。（抢救时采血）血生化+肝功+肾功
4、+心肌酶示：尿素氮14.9mmol/L，肌酐为240umol/L，葡萄糖13.4mmol/L，肌酸激酶469U/L，乳酸脱氢酶326U/L，羟丁酸为272U/L，淀粉酶为30U/L。体征及复苏后心电图：双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及湿罗音，双下肢水肿。治疗措施：治疗措施：心肺复苏药物治疗气管插管术查房目的：查房目的：急诊常见呼吸困难的原因及抢救流程？如何用2010版CPR的操作流程来指引呼吸心跳骤停患者的临床抢救？CPR的注意事项？当抢救呼吸心跳骤停患者，如何选择静脉用药的通路？气管插管人工气道建立后，我们如何判断气管插管的位置正确？该病人的血气分析提示了什么情况？急诊常见呼吸困难的原因1.呼吸
5、系统疾病：上气道阻塞：喉及气管内异物、喉水肿或肿物；支气管及肺部病变：如急性支气管炎、支气管哮喘、COPD、肺炎、急性肺损伤、ARDS、急性肺水肿、肺栓塞；胸廓及纵膈疾病：如呼吸肌及膈肌麻痹、纵膈气肿及肿瘤。胸膜疾病：自发性气胸、大量胸腔积液。2.循环系统疾病：如急性左心衰、急性冠脉综合征、心肌炎、严重心律失常、心功能不全、心包积液等。3.中毒：如有机磷、氰化物、一氧化碳中毒、毒蛇咬伤。4.中枢神经系统疾病：如脑出血、脑炎、颅脑外伤等。5.神经精神及肌病性因素：如癔病、过度通气综合征、重症肌无力等。6.血液内分泌系统疾病：如重度贫血、甲亢危象、尿毒 症、糖尿病酮症酸中毒等。在急诊30%-70%
6、的呼吸困难都是由心力衰竭所致，在病史中，既往有过心力衰竭最为有用。但是呼吸困难还有其他那么多的原因，在急诊如何快速的识别和评估呼吸困难的患者呢？流程图心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难的区别呼吸困难原因未明时抢救流程保持呼吸道通畅。氧疗，必要时插管。改善肺通气功能：氨茶碱，肺部听诊有哮鸣音者加激素治疗。兴奋呼吸中枢：不能长时间使用，也必须在气道通畅的前提下 使用。纠正水电解质及酸碱平衡失调：慎重补碱。心电监测、心电图及血气分析。完善检查，明确病因。交代病情，告病危。心肺复苏（黄金4分钟！）时间就是生命早时间就是生命早CPRCPR从理论上来说，对于心源性猝死者心搏骤停1分钟内实施CPR-成功率90%
7、心搏骤停4分钟内实施CPR-成功率约60%心搏骤停6分钟内实施CPR-成功率约40%心搏骤停8分钟实施CPR-成功率约20%且侥幸存活者可能已“脑死亡”心搏骤停10分钟实施CPR成功率几乎为0 立即确认心脏停止并启动立即确认心脏停止并启动EMS EMS 尽早尽早CPRCPR，并强调，并强调先做胸部按压先做胸部按压先做胸部按压先做胸部按压进行快速除颤进行快速除颤 有效的高级生命支持有效的高级生命支持综合的心脏骤停后处理综合的心脏骤停后处理 20102010版版版版CPRCPR指南生存链指南生存链指南生存链指南生存链2010版版CPR操作步骤操作步骤从从A-B-C变更为变更为C-A-B！通气之前实
8、施胸外按压通气之前实施胸外按压正确的按压（定位、深度、频率）正确的按压（定位、深度、频率）定位：定位：定位：定位：胸骨中下胸骨中下胸骨中下胸骨中下1/31/3交界处交界处交界处交界处深度：深度：成人胸骨的压下深度至少成人胸骨的压下深度至少 5 cm，对儿童及婴儿则至少胸部前后径的对儿童及婴儿则至少胸部前后径的 13快速按压快速按压：频率：频率 100次次/分分心脏骤停诊断注意事项：心脏骤停的诊断主要是依据临床体征，除了检查评估患者的无反应性，包括意识突然丧失、自主呼吸停止，颈动脉波动消失，肢体活动和咳嗽反射均丧失外，还应将临终呼吸作文心脏骤停的表彰之一。若患者出现“无反应、且无呼吸或不能正常呼
9、吸（仅仅是喘息）”等征象，据此足以确立心脏骤停的诊断，而应立即进行CPR。CPR时如何保持患者的呼吸道通畅？该患者心跳呼吸停止时出现口腔涌出粉红色泡沫痰，在第一时间实施了心脏按压后，接着保持气道的通畅是非常重要的。：即刻予患者头偏向一侧：同时启动负压吸痰，（注意给氧）。：吸痰完毕，开放气道：仰头仰头-抬颏法抬颏法 将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。连线与地面垂直。球囊面罩通气球囊面罩通气体位：仰卧体位：仰卧,头后仰体位头后仰体位
10、抢救者位于患者头顶端抢救者位于患者头顶端手法：手法：EC手法固定面罩手法固定面罩 1、C法法左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口 鼻部，鼻部，固定面罩，保持面罩密闭无漏气。固定面罩，保持面罩密闭无漏气。2、E法法中指中指,无名指和小指放在病人下颌角无名指和小指放在病人下颌角 处处,向前上托起下颌，保持气道通畅。向前上托起下颌，保持气道通畅。3、用右手挤压气囊、用右手挤压气囊1L球囊球囊的的1/22/3,胸廓扩张，胸廓扩张，送气时间超过送气时间超过1s注意给氧流量：注意给氧流量：大于大于10L/min。双人双人双人单人单人心肺复苏的影响因素心肺复苏成功率的影响因素较多
11、!主要为：患者年龄、原发病、心跳骤停时间、地点、是否气管插管等。其中心跳骤停时间、气管插管及心源性基础疾病是影响心肺复苏的关键因素!而年龄及复苏地点则是影响的重要因素。药物治疗（静脉通道的位置对抢救有影响吗？）肾上腺素、阿托品、碳酸氢钠、氨茶碱。经研究循证，在心脏骤停时即使胸外心脏按压，流至下肢的动脉血流量不多，静脉回流量也少，下肢静脉给药多数无效。中心静脉置管给药循环至心脏时间为100s，但放置中心静脉导管至少需要5min，往往会打断胸外按压并会出现并发症。上肢近心端静脉给药循环至心脏时间为118s，易操作，为首选。上肢给药首选肘部大静脉，其次为颈外静脉，静脉注药采取“弹丸式”给药。（即给药
12、后快速推入晶体液10-20ml），加速药物循环。气管插管气管插管后为何要判断气管插管的正确位置？成人男性一般插入21-24cm，女性为21-22cm，气管导管置入后用呼吸球囊给病人通气，检查双侧肺呼吸音及胸部起伏幅度。如果胃区见隆起，肺部没有呼吸音，则气管导管不在气管内，需立即拔出导管，重新插管。如果双肺呼吸音不对称，说明插管过深，单肺通气，需调整位置。请问该病人的血气分析提示了什么？PH6.909 酸血症PCO2为88.7mmHg 通气不足（呼吸性酸中毒）实际碳酸氢根AB17.9，标准碳酸氢根SB13.1AB SB ;AB/SB 1，提示患者有呼吸性酸中毒 合并代谢性酸中毒。通常在严重哮喘时
13、发生。此型失衡的治疗主要在于改善通气、纠正缺氧与CO2潴留及治疗和去除引起代酸的病因，并在这些综合治疗的基础上，适当补充碱性药，使pH回升。护理问题护理问题窒息的危险：与意识障碍、呕吐物的堵塞、气道分泌物的增加、清理无呼吸道无效以及舌后坠有关。意识障碍：与呼吸心跳骤停致脑部缺氧有关。皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、大小便失禁有关。感染的危险：与机体抵抗力下降、各种导管的留置等因素有关。潜在并发症：消化道出血、坠积性肺炎。语言障碍：与气管插管的留置有关。护理措施窒息的危险：加强气道护理，密切监护生命体征变化，遵医嘱留置胃管进行胃肠减压。意识障碍：加强基础护理，严密监测病情变化。皮肤完整性受损：遵医嘱留置尿管，及时清理患者的排泄物，病情稳定时加强翻身护理及皮肤护理。语言障碍：及时和患者家属沟通说明，当患者神志转清后第一时间应对患者进行心理沟通，让其配合治疗，叫家属陪护并安慰患者，减轻患者的恐惧感。谢谢大家 谢谢谢谢大家！大家！