小儿结核病五年制本科课程.ppt

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1、小儿小儿结核病五年制本科核病五年制本科课程程目的要求目的要求定定 义义 结结核核病病是是由由结结核核杆杆菌菌引引起起的的慢慢性性传传染染性性疾疾病病。以以肺肺结结核核多多见见，但但可可累累及及全全身身各各个个部部位位及器官。及器官。病原学病原学 l结核分枝杆菌（简称结核杆菌）属放线菌目、结核分枝杆菌（简称结核杆菌）属放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。分枝杆菌科、分枝杆菌属。l包括人型、牛型、鸟型和鼠型等类型。包括人型、牛型、鸟型和鼠型等类型。l对人致病的主要为人对人致病的主要为人型和型和牛型。牛型。病原学病原学 l细长而稍弯，两端微钝。细长而稍弯，两端微钝。l无无芽胞、无鞭毛、不能活动。芽胞、

2、无鞭毛、不能活动。l严格需氧，呈缓慢分枝严格需氧，呈缓慢分枝生长。生长。培养培养4 46 6周形成菌落。周形成菌落。l不易染色，但着色后可不易染色，但着色后可抵抗酸性抵抗酸性乙醇脱色，故乙醇脱色，故称为称为抗酸杆菌抗酸杆菌。l对外界抵抗力较强，耐干燥；对热、紫外线、对外界抵抗力较强，耐干燥；对热、紫外线、乙醇比较敏感。乙醇比较敏感。流行病学流行病学 Source:WHO 2002.25-4950-99100-3000-910-24300 or moreNo estimateRate per 100,000世界世界卫生生组织报道的道的结核的核的发病情况病情况流行病学流行病学l建建国国初初期期结结

3、核核患患病病率率为为5000/105000/10万万，死死亡亡率率200/10200/10万；万；l6060年年代代结结核核患患病病率率为为2000/102000/10万万，死死亡亡率率为为40/1040/10万万。；。；l9090年年代代结结核核患患病病率率为为523/10523/10万万；死死亡亡率率为为21/1021/10万万；每每年年结结核核病病人人死死亡亡达达2323万万人人（19991999年年统统计计为为1313万）；万）；我国结核病的发病情况我国结核病的发病情况流行病学流行病学l20002000年年结结核核病病发发病病率率107/10107/10万万，每每年年新新增增病病例例1

4、36.5136.5万万，涂涂阳阳发发病病率率46/1046/10万万（20002000年年WHOWHO年年度度报告）；报告）；l感感染染率率城城镇镇人人口口明明显显高高于于农农村村，中中西西部部高高于于东东部；部；我国结核病的发病情况我国结核病的发病情况流行病学流行病学流行病学流行病学1 1 呼吸道：呼吸道：呼吸呼吸 肺肺2 消化道：口消化道：口 咽、食道、肠道咽、食道、肠道3 其它：胎盘、皮肤其它：胎盘、皮肤 尘埃、飞沫 食物、手传播途径传播途径流行病学流行病学易感人群易感人群l生活贫困，营养不良，住居拥挤的人群。生活贫困，营养不良，住居拥挤的人群。l新生儿高度易感。新生儿高度易感。l儿童发

5、病取决于儿童发病取决于：结核分枝杆菌的毒力和数量，：结核分枝杆菌的毒力和数量，机体抵抗力（麻疹，机体抵抗力（麻疹，HIVHIV，百日咳），遗传因素。，百日咳），遗传因素。发病机制发病机制KorhKorh现象现象小鼠小鼠注射注射TBTB全身蔓延全身蔓延死亡死亡小剂量感染小剂量感染4-84-8周周注射注射TBTB局部局部红肿红肿痊愈痊愈说明：机体在初次感染说明：机体在初次感染TBTB的过程中，产生的过程中，产生变态反变态反应的应的同时获得同时获得免疫力免疫力。发病机制发病机制迟发型变态反应迟发型变态反应l型型是是由由特特异异性性致致敏敏效效应应T T细细胞胞介介导导的的。此此型型反反应应局局部部炎

6、炎症症变变化化出出现现缓缓慢慢，接接触触抗抗原原242448h48h后后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应；才出现高峰反应，故称迟发型变态反应；发病机制发病机制迟发型变态反应迟发型变态反应l机机体体初初次次接接触触抗抗原原后后，T T细细胞胞转转化化为为致致敏敏淋淋巴巴细细胞胞，使使机机体体处处于于过过敏敏状状态态。当当相相同同抗抗原原再再次次进进入入时时，致致敏敏T T细细胞胞识识别别抗抗原原，出出现现分分化化、增增殖殖，并并释释放放出出许许多多淋淋巴巴因因子子，吸吸引引、聚聚集集并并形形成成以以单单核核细细胞胞浸浸润润为为主主的的炎炎症症反反应应，甚甚至至引引起起细细胞胞坏死及干酪样改变，

7、形成空洞；坏死及干酪样改变，形成空洞；发病机制发病机制迟发型变态反应迟发型变态反应表现：表现：PPDPPD试验（试验（+）：皮肤红肿、硬结）：皮肤红肿、硬结原发病灶周围出现渗出性炎症原发病灶周围出现渗出性炎症全身变态反应：疱疹性结膜炎、关节炎、结节红全身变态反应：疱疹性结膜炎、关节炎、结节红斑斑发病机制发病机制结核的细胞免疫结核的细胞免疫NK、CTL、CD8l结结核核病病的的细细胞胞免免疫疫，形形成成结结核核结结节节,致致使使病病变变局局限。限。发病机制发病机制结核结节结核结节发病机制发病机制机体感染机体感染TBTB是否发病与细菌的毒力、数量及机是否发病与细菌的毒力、数量及机体的免疫力有关体的

8、免疫力有关轻或不发病，获免疫力轻或不发病，获免疫力重或者播散重或者播散诊诊 断断 如何诊断小儿结核如何诊断小儿结核如何诊断小儿结核如何诊断小儿结核诊诊 断断（一）病史（一）病史l结核中毒症状：午后低热、纳差、乏力、盗汗结核中毒症状：午后低热、纳差、乏力、盗汗l卡介苗接种史：初种、加强（疤痕）卡介苗接种史：初种、加强（疤痕）l结核病人接触史结核病人接触史l急性传染病史：麻疹、百日咳急性传染病史：麻疹、百日咳l结核病过敏史结核病过敏史：诊诊 断断（二）（二）PPDPPD 试验试验l原理：原理：TBTB进入机体进入机体4848周产生周产生变态反应。变态反应。l方方法法：0.1ml 0.1ml(5(5

9、单单位位)PPDPPD试试剂剂，前前臂臂内内侧侧中中下下1/31/3交界处皮内注射直径交界处皮内注射直径610mm610mm皮丘。皮丘。l结果结果：4872h4872h看看皮肤硬结反应。皮肤硬结反应。（protein purified derivative)protein purified derivative)诊诊 断断（二）（二）PPDPPD观察结果观察结果(-)-20mm；(+)-水疱、水疱、坏死、淋巴管炎、坏死、淋巴管炎、双圈双圈；（+）/（+）为强阳性。为强阳性。诊诊 断断PPDPPD临床意义临床意义阳性反应阳性反应 阴性反应阴性反应 真阴性真阴性 假阴性假阴性接种过卡介苗接种过卡介

10、苗 未感染过结核未感染过结核 免疫抑制免疫抑制结核感染结核感染 感染早期感染早期(4-8(4-8周周)试剂和操作技术试剂和操作技术活动性感染活动性感染 诊诊 断断PPDPPD临床意义临床意义婴幼儿未种卡介苗，婴幼儿未种卡介苗，PPDPPD（+）强（强（+）近期内（）近期内（）（+）或增幅）或增幅6mm6mm活活动动性性结结核核诊诊 断断疫苗反应与自然感染区别疫苗反应与自然感染区别皮肤反应皮肤反应接种卡介苗接种卡介苗自然感染自然感染硬结直径硬结直径5-9 mm 5-9 mm，软、色，软、色淡淡10-15 mm 10-15 mm，硬、，硬、色深色深反应持续时反应持续时间间2-32-3天天7-107

11、-10天天免疫期免疫期3-53-5年年10-2010-20年年诊诊 断断（三）实验室检查（三）实验室检查l结结核菌核菌 痰痰液、液、胃液胃液、胸水、腹水、脑脊液、胸水、腹水、脑脊液 涂片涂片:找结核菌找结核菌,阳性率低阳性率低 培养培养/动物接种动物接种:不能快速诊断不能快速诊断诊诊 断断（三）实验室检查（三）实验室检查l免疫学及分子生物学免疫学及分子生物学诊断断 ELISA ELISA：血清、浆膜液、脑脊液：血清、浆膜液、脑脊液 DNA DNA探针：标记的探针：标记的DNADNA片段片段 PCR PCR：TB TB 的的DNADNA片段片段+底物底物 快速快速、敏感、敏感、但特异性低、技术标

12、准高、但特异性低、技术标准高诊诊 断断（三）实验室检查（三）实验室检查l血沉血沉 活活动期增高，恢复期下降期增高，恢复期下降 诊诊 断断（四）影像学检查（四）影像学检查lX线 可可检出出结核核病病的的病病灶灶范范围、性性质、类型、活型、活动及及进展情况。展情况。lCT CT 比比X X线线敏敏感感性性高高，可可显显示示早早期期粟粟粒粒性肺结核、性肺结核、4mm4mm的肺门纵膈淋巴结。的肺门纵膈淋巴结。诊诊 断断（五）其他检查（五）其他检查l纤维支气管支气管镜 支气管内膜支气管内膜结核及支气管核及支气管 淋巴淋巴结结核的核的诊断。断。l淋巴淋巴结穿刺穿刺 淋巴淋巴结结核的核的诊断断 诊诊 断断判

13、断结核活动性指标判断结核活动性指标lPPD PPD 20 20 mmmm或或1 1岁未种卡介苗而岁未种卡介苗而PPDPPD阳性阳性者者l有有发热、结核中毒症状者发热、结核中毒症状者l痰中结核杆菌痰中结核杆菌lX X线示活动性结核者线示活动性结核者lESRESR加快而无其它原因解释者加快而无其它原因解释者l纤支镜有明显结核病变者纤支镜有明显结核病变者治治 疗疗（一）一般治疗（一）一般治疗l注意休息。注意休息。l加加强营养。养。l居居住住环境境空空气气流流通通，避避免免接接触触麻麻疹疹、百百日日咳等疾病。咳等疾病。治治 疗疗（二）抗结核治疗（二）抗结核治疗原则原则l意意义:杀灭病灶中病灶中结核菌、

14、防止血行核菌、防止血行播散播散l原原则则：早早期期、适适量量、联联合合、规规律律、分分段段、全程全程 治治 疗疗（二）抗结核治疗（二）抗结核治疗原则原则l早期：早发现、早诊断、早治疗；早期：早发现、早诊断、早治疗；l规则规则：定时服药，：定时服药，不随意停药或换方案；不随意停药或换方案；l全程：短程全程：短程69月，长程（标准）月，长程（标准）11.5年；年；l联合：细菌代谢状况、细胞联合：细菌代谢状况、细胞内外内外l适量：减少副作用适量：减少副作用-足量难坚持，量低足量难坚持，量低无效无效l分段：分段：3434种药强化种药强化2424月，月，2 2种药巩固种药巩固612612月。月。治治 疗

15、疗（二）抗结核治疗（二）抗结核治疗药物药物杀菌剂：全效杀菌剂：异烟肼（杀菌剂：全效杀菌剂：异烟肼（INHINH）、利福平（）、利福平（RFPRFP）半效杀菌剂：链霉素（半效杀菌剂：链霉素（SMSM）：）：碱、外、快碱、外、快 吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（PZAPZA）：酸、内、慢）：酸、内、慢抑菌剂：乙胺丁醇抑菌剂：乙胺丁醇(EMB)(EMB)、乙硫异烟胺、乙硫异烟胺(ETH)(ETH)复合剂：复合剂：Rifamate(INHRifamate(INH、RFP)RFP)Rifater(INH Rifater(INH、RFPRFP、PZA)PZA)新新 药：排肺疾（药：排肺疾（DipasicDipasic

16、）治治 疗疗（二）抗结核治疗（二）抗结核治疗药物药物药物药物剂量剂量mg/kgmg/kg应应 用用副作用副作用INH INH 10-2010-20强化阶段强化阶段神经炎、神经炎、肝功损肝功损RFPRFP10-1510-15强化阶段强化阶段肝功损肝功损PZAPZA20-3020-30预防复发预防复发肝功损、关节痛肝功损、关节痛SMSM15-2015-20强化阶段强化阶段听神经、肾功损听神经、肾功损EMBEMB15-2015-20预防耐药性预防耐药性球后视神经炎球后视神经炎ETHETH1010预防耐药性预防耐药性肝功损肝功损治治 疗疗（二）抗结核治疗（二）抗结核治疗方案方案方方 案案适应症适应症药

17、药 物物时时 间间 标准疗法标准疗法无症状原发型结核无症状原发型结核2-32-3种种9-129-12月月两阶段疗法两阶段疗法活动性原发型结核活动性原发型结核粟粒性肺结核粟粒性肺结核结核性脑膜炎结核性脑膜炎强化阶段强化阶段3-43-4种种巩固阶段巩固阶段2 2种种3-43-4月月12-1812-18月月短程疗法短程疗法活动性结核活动性结核强化阶段强化阶段3-43-4种种巩固阶段巩固阶段2 2种种2 2月月4 4月月预预 防防l控制传染源：结核病人、保育员、保姆控制传染源：结核病人、保育员、保姆l切断切断传播途径：爱国卫生运动传播途径：爱国卫生运动l保护保护易感人群易感人群（普及卡介苗）（普及卡介

18、苗）：特异性：特异性主主动免疫动免疫 预预 防防接种卡介苗接种卡介苗l对对 象：出生新生儿初种，象：出生新生儿初种，7 7岁、岁、1212岁加强岁加强l方方 法：左臂法：左臂三角肌外缘端，皮内注射三角肌外缘端，皮内注射l验验 证证：4848周周PPDPPD试验阳性试验阳性l禁忌症：禁忌症：PPDPPD试验试验阳性、免疫缺陷病患者阳性、免疫缺陷病患者 急性急性传染病传染病恢复期、早产、低体重儿恢复期、早产、低体重儿 局部有湿疹。局部有湿疹。预预 防防预防性化疗预防性化疗适应症适应症l密切密切接触开放性结核者接触开放性结核者l3 3岁，未种卡介苗，岁，未种卡介苗，PPDPPD阳性者阳性者lPPDP

19、PD近期由阴转阳者近期由阴转阳者lPPDPPD阳性伴结核中毒症状者阳性伴结核中毒症状者lPPDPPD阳性，新患麻疹或百日咳者阳性，新患麻疹或百日咳者l有结核病史或肺内有陈旧性结核病灶，因其它原有结核病史或肺内有陈旧性结核病灶，因其它原因需长期用激素等免疫抑制剂者因需长期用激素等免疫抑制剂者预预 防防预防性化疗预防性化疗方法方法lINH INH 10mg/kg10mg/kg，疗程，疗程6969月月 原发型肺结核原发型肺结核 原发型肺结核原发型肺结核一、定义一、定义 结结核核菌菌初初次次侵侵入入肺肺部部后后的的原原发发感感染染，包包括括原原发发综综合合征征和和支支气气管管淋淋巴巴结结核核。是是小小

20、儿儿结结核核病病的的主主要要类类型型，占占儿儿童童各各型型肺肺结结核核总总数数的的85.3%85.3%。原发型肺结核原发型肺结核二、病理二、病理原发综合征：原发综合征：原发病灶原发病灶 淋巴结炎淋巴结炎 部位：上肺下段、下肺上段接近胸膜处部位：上肺下段、下肺上段接近胸膜处 基本病理改变：渗出、增殖、坏死基本病理改变：渗出、增殖、坏死支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核淋巴管炎淋巴管炎原发型肺结核原发型肺结核原发综合征：原发综合征：肺内原发灶，肺内原发灶，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶。共同构成一哑铃形的病灶。原发型肺结核原发型肺结核支气管淋巴结结核支气管

21、淋巴结结核原发型肺结核原发型肺结核原发与继发性肺结核区别原发与继发性肺结核区别病理病理原原 发发继继 发发 部位部位肺上叶底部，下叶上肺上叶底部，下叶上部，近胸膜部，近胸膜肺尖或锁骨下区肺尖或锁骨下区性质性质渗出主为，继为增生渗出主为，继为增生性结核结节，偶液化性结核结节，偶液化空洞空洞 反应强，易坏死，空洞反应强，易坏死，空洞形成形成受累受累淋巴结淋巴结气管支气管，纵膈淋气管支气管，纵膈淋巴结巴结 气管支气管，纵膈淋巴气管支气管，纵膈淋巴结不受累结不受累播散播散易引起血行播散易引起血行播散支气管播散支气管播散愈合愈合消散，钙化消散，钙化消散钙化及纤维化消散钙化及纤维化原发型肺结核原发型肺结核

22、二、病理转归二、病理转归原发型肺结核原发型肺结核三、临床表现三、临床表现-症状症状l结核核中毒症状：起病中毒症状：起病缓慢，低慢，低热、纳差、乏力、差、乏力、盗汗、消瘦。盗汗、消瘦。婴儿：起病急，可以高儿：起病急，可以高热l呼吸系症状：咳嗽、呼吸系症状：咳嗽、轻度呼吸困度呼吸困难l过敏状敏状态：疱疹性：疱疹性结膜炎、膜炎、结节性性红斑、一斑、一过性性关关节炎炎l淋巴淋巴结压迫症：迫症：痉咳、声嘶、咳、声嘶、颈静脉怒静脉怒张l其它：体重不增、生其它：体重不增、生长发育障碍育障碍原发型肺结核原发型肺结核三、临床表现三、临床表现体征体征l肺部体征不明肺部体征不明显,淋巴淋巴结肿大、肝大、肝脏肿大大原发型肺结核原发型肺结核四、诊断四、诊断l病史病史l临床床表表现lPPD试验lX线检查：原：原发综合征：合征：哑铃形双极影形双极影 支气管淋巴支气管淋巴结结核：核：炎症型炎症型 结节型型 微小型微小型l纤支支镜：支气管内膜：支气管内膜结核核l实验室室检查：ESR原发型肺结核原发型肺结核五、治疗五、治疗l无明显症状者：无明显症状者：INHINH、RFP/EMB 912RFP/EMB 912月月l活动性：活动性：2HRZ/4HR2HRZ/4HR谢谢大家！结结 语语