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1、妇科护理病历妇科护理病历 目的与要求：目的与要求：1.熟悉病史采集方法熟悉病史采集方法 2.掌握病史内容及盆腔检查掌握病史内容及盆腔检查3.学会书写妇科护理病历学会书写妇科护理病历采采集集病病史史时时应应态态度度和和蔼蔼、语语言言亲亲切切，关关心心体体贴贴和和尊尊重病人，耐心细致地询问病史重病人，耐心细致地询问病史对危急患者在初步了解病情后应即行抢救对危急患者在初步了解病情后应即行抢救 对对不不能能亲亲自自口口述述的的危危重重患患者者，可可询询问问最最了了解解其其病病情情的家属或亲友的家属或亲友保保守守秘秘密密的的承承诺诺，在在可可能能的的情情况况下下要要避避免免第第三三者者在在场场病史采集方
2、法病史采集方法一般项目一般项目主诉主诉现病史现病史月经史月经史病史内容病史内容婚育史婚育史既往史既往史个人史个人史家族史家族史 询问病人的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、询问病人的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记录入院日期，观察病人的入院方式。录入院日期，观察病人的入院方式。病史内容：病史内容：一般项目一般项目 简单明确地列举主要症状和病程。简单明确地列举主要症状和病程。妇科常见的症状有外阴癌痒、阴道流血、白带异妇科常见的症状有外阴癌痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹部包块及不孕等。也有常、闭经、下腹痛、下腹部
3、包块及不孕等。也有本人无任何自觉不适，妇科普查发现妇科问题的本人无任何自觉不适，妇科普查发现妇科问题的病人。病人。病史内容：病史内容：主诉主诉 为病史的主要组成部分。为病史的主要组成部分。围绕主诉了解发病的时间、发病的原因及可能的诱因、围绕主诉了解发病的时间、发病的原因及可能的诱因、病情发展经过、就医经过、采取的护理措施及效果。病情发展经过、就医经过、采取的护理措施及效果。可按照时间顺序进行询问。还需了解病人有无伴随症可按照时间顺序进行询问。还需了解病人有无伴随症状及其出现的时间、特点和演变过程，特别是与主要状及其出现的时间、特点和演变过程，特别是与主要症状的关系。症状的关系。病史内容：病史内
4、容：现病史现病史 询问初潮年龄、周期、经期，了解经量多少、经询问初潮年龄、周期、经期，了解经量多少、经前期有无不适前期有无不适。绝经后病人应询问绝经年龄、绝经后有无不适、绝经后病人应询问绝经年龄、绝经后有无不适、有无阴道出血和白带增多。有无阴道出血和白带增多。病史内容：病史内容：月经史月经史 包包括括结结婚婚年年龄龄、婚婚次次、男男方方健健康康情情况况、是是否否近近亲亲结结婚婚（直直系系血血亲亲及及三三代代旁旁系系）、同同居居情情况况、冶游史、性病史。冶游史、性病史。足足月月产产、早早产产、流流产产及及现现存存子子女女数数、分分娩娩方方式式、有有无无难难产产史史、产产后后或或流流产产后后有有无
5、无出出血血、感感染染史史，末次分娩或流产的时间。末次分娩或流产的时间。采用的计划生育措施及效果。采用的计划生育措施及效果。病史内容：病史内容：婚育史婚育史 询问既往健康状况，曾患过何种疾病，特别是妇询问既往健康状况，曾患过何种疾病，特别是妇科疾病、肺结核、肠结核、结核性腹膜炎、肝炎、科疾病、肺结核、肠结核、结核性腹膜炎、肝炎、心血管疾病及腹部手术史等。心血管疾病及腹部手术史等。询问药物过敏史，并说明何种药物过敏。询问药物过敏史，并说明何种药物过敏。病史内容：病史内容：既往史既往史 询询问问病病人人的的生生活活和和居居住住情情况况、出出生生地地和和曾居住地区、个人特殊嗜好。曾居住地区、个人特殊嗜
6、好。病史内容：病史内容：个人史个人史 父母、兄弟、姊妹及子女的健康状况，询问父母、兄弟、姊妹及子女的健康状况，询问家族成员有无遗传性疾病（如血友病、白化家族成员有无遗传性疾病（如血友病、白化病等）、可能与遗传有关的疾病（如糖尿病、病等）、可能与遗传有关的疾病（如糖尿病、高血压、癌肿等）以及传染病（如结核等）。高血压、癌肿等）以及传染病（如结核等）。病史内容：病史内容：家族史家族史 身体评估内容身体评估内容（）全身体格检查（）全身体格检查 测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重；测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重；观察精神状态、全身发育、毛发分布、皮肤、淋观察精神状态、全身发育、毛发分布、皮
7、肤、淋巴结（特别是左锁骨上淋巴结和腹股沟淋巴结）、巴结（特别是左锁骨上淋巴结和腹股沟淋巴结）、头部器官、颈、乳房（检查其发育及有无包块或头部器官、颈、乳房（检查其发育及有无包块或分泌物）、心、肺、脊柱及四肢。分泌物）、心、肺、脊柱及四肢。（二二）腹腹部部检检查查：是是妇妇科科体体格格检检查查的的重重要要组组成成部部分分，应应在在盆盆腔腔检查前进行检查前进行。q视诊诊：腹部有无隆起，腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁病、腹直肌分离等。q触触诊诊：腹壁厚度，肝、脾、肾有无增大及压痛，腹部其他部位有无压痛、反跳痛及肌紧张，腹部能否们到包块及其部位、大小、形状、质地、活动度、表面光滑或高低不平隆起以
8、及有无压痛。q叩诊：叩诊：有无移动性浊音存在。如为合并妊娠妇女，应检查宫底高度、胎方位、胎心率及胎动等。身体评估内容身体评估内容(三）盆腔检查：三）盆腔检查：为妇科特有的检查，又称为妇科检查。为妇科特有的检查，又称为妇科检查。检检查查器器械械包包括括无无菌菌手手套套、阴阴道道窥窥器器、鼠鼠齿齿钳钳、长长镊镊、子子宫宫探探针针、宫宫颈颈刮刮板板、被被片片、棉棉拭拭子子、消消毒毒液液、石石蜡蜡油油或或肥皂水、生理盐水等。肥皂水、生理盐水等。身体评估内容身体评估内容态度和蔼，动作轻柔。态度和蔼，动作轻柔。检查前排空膀胱，大便充盈者应在排便或灌肠后进行。检查前排空膀胱，大便充盈者应在排便或灌肠后进行。
9、防止交叉感染，一人一单一手套一器械。防止交叉感染，一人一单一手套一器械。一般妇科检查均取膀跳截石位。一般妇科检查均取膀跳截石位。避免于经期作盆腔检查。避免于经期作盆腔检查。未婚妇女禁作双合诊和阴道窥器检查。未婚妇女禁作双合诊和阴道窥器检查。凡腹壁肥厚、高度紧张不合作或未婚病人，怀疑其有盆腔内病变，凡腹壁肥厚、高度紧张不合作或未婚病人，怀疑其有盆腔内病变，妇科检查不满意时，可在肌内注射派替定后，甚至在骶管麻醉下进妇科检查不满意时，可在肌内注射派替定后，甚至在骶管麻醉下进行盆腔检查，以作出正确的判断。行盆腔检查，以作出正确的判断。盆腔检查盆腔检查：基本要求基本要求（1）外阴检查）外阴检查（2）阴道
10、窥器检查）阴道窥器检查（3）双合诊及三合诊）双合诊及三合诊（4 4）直肠）直肠腹部诊腹部诊盆腔检查盆腔检查：检查方法检查方法 外阴外阴 发育情况、婚产类型。阴道阴道 是否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、性状及有无臭味。子子宫宫颈颈 大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。宫体宫体 位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等。附件附件 有无块物、增厚、压痛。如扪及肿物，记录其位置、大小、硬度、表面光滑与否、活动度、有无压痛，与子宫及盆壁关系。左右两侧情况分别记录。盆腔检查：盆腔检查：记录记录（四）诊断及辅助检查（四）诊断及辅助检查 血、尿、便三大常规检查。相关的实验室检查项目及相应的物理学诊断，如超声检查、X线检查、内镜检查等。身体评估内容身体评估内容