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1、感染性疾病相关的炎性指感染性疾病相关的炎性指标诊断上的困难lSIRS 的表征非常不特异，而且很多非脓毒症的病人也会出现该表征l脓毒症:缺乏特异的临床症状l微生物学上对感染的检测通常是阴性，或需要较长时间才获得结果l微生物培养时，不一定能反映全身炎症的主体反应或器官机能障碍的出现 过度使用抗生素 使用抗生素疗程过长 病人:抗生素耐药,医院内感染.医院:病人留院，抗生素成本如何克服这些困难?有效指标协助临床判断 增加临床细菌感染诊断的准确性 更早作出适当的治疗决定血沉（血沉（ESR）u红细胞沉降率的定义及影响因素红细胞沉降率的定义及影响因素uESRESR的参考值、临床意义的参考值、临床意义uESR
2、ESR检测的适应症检测的适应症主要内主要内容容主要内容主要内容红细胞沉降率红细胞沉降率血沉即红细胞沉降率，是指红细血沉即红细胞沉降率，是指红细胞在一定条件下沉降的速度。胞在一定条件下沉降的速度。目前采用魏氏法测定的血沉值，目前采用魏氏法测定的血沉值，是指第一小时末红细胞在血沉管是指第一小时末红细胞在血沉管中垂直下降的毫米数。中垂直下降的毫米数。ESRESR参考值参考值血沉正常值。血沉正常值。魏氏法魏氏法(Westergren)(Westergren)男：男：0-15mm0-15mm6060分钟分钟女：女：0-20mm0-20mm6060分钟分钟ESRESR影响因素影响因素l血沉快慢的关键，在于
3、红细胞是否易于发生血沉快慢的关键，在于红细胞是否易于发生叠连现象。红细胞叠连指红细胞彼此以凹面相叠连现象。红细胞叠连指红细胞彼此以凹面相贴而重叠成串钱状。贴而重叠成串钱状。l红细胞因素红细胞因素:红细胞数量红细胞数量 红细胞形态红细胞形态 红细胞的聚集状态红细胞的聚集状态l血浆因素血浆因素:红细胞能相当稳定地悬浮于血浆中，这一特性称红细胞能相当稳定地悬浮于血浆中，这一特性称为红细胞的悬浮稳定性。这种稳定，决定于血浆中为红细胞的悬浮稳定性。这种稳定，决定于血浆中白蛋白与球蛋白、纤维蛋白原的比例。白蛋白与球蛋白、纤维蛋白原的比例。纤维蛋白原、球蛋白、胆固醇等增多时会促进叠纤维蛋白原、球蛋白、胆固醇
4、等增多时会促进叠连，连，ESR增快。增快。白蛋白、糖蛋白、卵磷脂则阻止叠连，白蛋白、糖蛋白、卵磷脂则阻止叠连，ESR减慢。减慢。临床意义临床意义ESRESR增快增快一、生理性增快：一、生理性增快：1212岁以下儿童、岁以下儿童、6060岁以上高龄、岁以上高龄、经期、妊娠经期、妊娠3 3个月以上。个月以上。二、病理性增快：二、病理性增快：炎症性疾病炎症性疾病组织损伤及坏死、组织损伤及坏死、恶性肿瘤恶性肿瘤自身免疫性疾病自身免疫性疾病高球蛋白血症、高胆固醇血症高球蛋白血症、高胆固醇血症贫血贫血lESRESR是一项是一项灵敏但缺乏特异性灵敏但缺乏特异性的指标，很多疾的指标，很多疾病均表现为病均表现为
5、ESRESR加快，但对无症状人群的筛检加快，但对无症状人群的筛检率很低，约率很低，约4%-8%4%-8%。l故故ESRESR不能用来诊断疾病，亦不能作为健康人不能用来诊断疾病，亦不能作为健康人群的筛检指标。群的筛检指标。ESRESR检测的适应症检测的适应症l急性与慢性感染、炎症的鉴别诊断急性与慢性感染、炎症的鉴别诊断l结核病、风湿病的病情观察结核病、风湿病的病情观察l组织损伤与坏死的鉴别组织损伤与坏死的鉴别l恶性肿瘤与良性肿瘤的鉴别恶性肿瘤与良性肿瘤的鉴别C反应蛋白（反应蛋白（CRP）主主要内容要内主要内容容主要内容主要内容uC C反应蛋白的定义及影响因素反应蛋白的定义及影响因素uCRPCRP
6、的参考的参考值值uCRPCRP的临床意义的临床意义CRP结构结构 CRP CRP的分的分子量为子量为105500105500，由含有五个，由含有五个相同的未糖基相同的未糖基化的多肽亚单化的多肽亚单位组成，每个位组成，每个亚单位含有亚单位含有187187个氨基酸，个氨基酸，这些亚单位间这些亚单位间通过非共价键通过非共价键连结成环状的连结成环状的五聚体，并有五聚体，并有一个链间二硫一个链间二硫键键。C反应蛋白反应蛋白l19301930年，年，TillettTillett和和FrancisFrancis首次在急性大叶性肺首次在急性大叶性肺炎患者的血清中发现一种能在炎患者的血清中发现一种能在CaCa2
7、+2+存在时与肺炎球存在时与肺炎球菌细胞壁中的菌细胞壁中的C-C-多糖发生特异性沉淀反应的物质。多糖发生特异性沉淀反应的物质。19411941年，年，AveryAvery等测知它是一种蛋白质，故称为等测知它是一种蛋白质，故称为C C反应蛋白反应蛋白(CRP)(CRP)。l后来，人们在非感染性疾病和感染性疾病患者的后来，人们在非感染性疾病和感染性疾病患者的急性期血清中都测到了急性期血清中都测到了CRPCRP，于是人们认为，于是人们认为，CRPCRP是组织损伤的一种非特异性反应。是组织损伤的一种非特异性反应。l进一步研究发现：病毒或细菌感染、梗塞、免疫复进一步研究发现：病毒或细菌感染、梗塞、免疫复
8、合物沉积等因素都可导致组织损伤。在组织损伤的合物沉积等因素都可导致组织损伤。在组织损伤的急性期，肝脏合成的一些血浆蛋白显著增加，这些急性期，肝脏合成的一些血浆蛋白显著增加，这些蛋白质通称为急性时相蛋白，其中蛋白质通称为急性时相蛋白，其中CRPCRP是急性时相是急性时相蛋白中变化最显著的一种。蛋白中变化最显著的一种。CRPCRP在正常人血清中其在正常人血清中其含量极微，在组织受到损伤、炎症、感染或肿瘤破含量极微，在组织受到损伤、炎症、感染或肿瘤破坏时坏时CRPCRP可以在数小时内急剧上升，可增高数倍或可以在数小时内急剧上升，可增高数倍或数百倍，数百倍，2-32-3天达峰值，待病情改善时逐渐下降，
9、天达峰值，待病情改善时逐渐下降，恢复正常。恢复正常。CRP参考值参考值CRP参考范围中值成人和儿童成人和儿童0.068-8.2mg/L0.58mg/L新生儿，脐血新生儿，脐血0.6mg/L出生后第出生后第4天至天至1个月的婴个月的婴儿儿1.6mg/L分娩母亲分娩母亲47mg/LCRP影响因素影响因素lCRPCRP可作为疾病急性期的一个衡量指标，并且可作为疾病急性期的一个衡量指标，并且CRPCRP不不受性别、年龄、贫血、高球蛋白血症等因素的影响，受性别、年龄、贫血、高球蛋白血症等因素的影响，因而它优于其它急性期的反应物质。因而它优于其它急性期的反应物质。lCRPCRP是炎症和组织损伤的一种非特异
10、性反应。细菌是炎症和组织损伤的一种非特异性反应。细菌感染、梗塞、免疫复合物沉积等因素都可导致组织感染、梗塞、免疫复合物沉积等因素都可导致组织损伤，损伤，CRPCRP可以在数小时内急剧上升。可以在数小时内急剧上升。CRP的临床意义的临床意义 CRP CRP被广泛应用于临床疾病的早期诊断及鉴别诊被广泛应用于临床疾病的早期诊断及鉴别诊断，其升高可见于：断，其升高可见于：1.1.组织损伤、感染、肿瘤、心肌梗塞及一系列急慢性组织损伤、感染、肿瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎症性疾病，如风湿性关节炎、全身性血管炎、多炎症性疾病，如风湿性关节炎、全身性血管炎、多肌痛风湿病；肌痛风湿病；2.2.术后感染及并发症的
11、指标：手术后病人术后感染及并发症的指标：手术后病人CRPCRP升高，升高，术后术后7-107-10天天CRPCRP水平应下降，如水平应下降，如CRPCRP不降低或再次升不降低或再次升高，提示可能并发感染或血栓栓塞；高，提示可能并发感染或血栓栓塞；3.3.细菌性感染和病毒性感染的鉴别诊断：大多数细菌细菌性感染和病毒性感染的鉴别诊断：大多数细菌性感染会引起患者血清性感染会引起患者血清CRPCRP升高，而病毒性感染则升高，而病毒性感染则多数不升高。多数不升高。l评估疾病活动性和疗效监控评估疾病活动性和疗效监控lCRPCRP为为 10 1050 50 mgmgL L表示轻度炎症。表示轻度炎症。lCRP
12、CRP升升至至 100100mgmgL L表表示示较较严严重重的的疾疾病病，它它的的严严重重程程度在必要时需静脉注射。度在必要时需静脉注射。lCRP CRP 100 100 mgmgL L表表示示严严重重的的疾疾病病过过程程并并常常表表示示细细菌感染的存在。菌感染的存在。l系系列列血血浆浆CRPCRP的的测测定定，可可用用来来作作为为下下列列情情况况的的治疗监测：治疗监测：l在许多感染时最有效使用抗生素治疗。在许多感染时最有效使用抗生素治疗。l根据根据CRPCRP水平的变化来决定抗菌药物的剂量。水平的变化来决定抗菌药物的剂量。l在在CRPCRP下降至正常时，中断抗菌药物治疗。下降至正常时，中断
13、抗菌药物治疗。l在在高高危危人人群群缺缺少少微微生生物物学学诊诊断断时时，为为抗抗生生素素治治疗疗的的指引。指引。临床意义临床意义外科外科 患患者者施施行行手手术术后后24247272h,h,血血中中CRPCRP水水平平明明显显升升高高,约在第约在第5 57 7天恢复正常。天恢复正常。l 凡骤升后持续高水平多预示合并感染。凡骤升后持续高水平多预示合并感染。l 对对中中、大大手手术术患患者者,在在术术前前和和术术后后3 37 7天天各各做做常常规规检测一次。检测一次。l 凡凡术术后后5 57 7天天CRPCRP仍仍持持续续高高水水平平者者,理理应应怀怀疑疑合合并并感感染染,并配合治疗作随访监测。
14、并配合治疗作随访监测。临床意义临床意义内科内科l 肺肺炎炎:CRPCRP100mg/L100mg/L，强强烈烈提提示示细细菌菌感感染染，如如化化脓脓性性支支气气管管炎炎或或肺肺炎炎；典典型型的的病病毒毒性性肺肺炎炎不不会会超超过过5050mg/Lmg/L。l 心心血血管管病病，在在痛痛疼疼开开始始后后数数小小时时内内，CRPCRP升升高高，3-43-4d d达高峰，在达高峰，在CK-MBCK-MB回到正常后回到正常后7-107-10d d也降至正常。也降至正常。临床意义临床意义儿科儿科小儿发热小儿发热:l患患病病超超过过1212h h，CRPCRP显显著著4040mg/Lmg/L，ESRESR
15、显显著著3030mm/hmm/h应应关关注为细菌性感染。注为细菌性感染。脑膜炎脑膜炎:lCRPCRP20mg/L20mg/L提示为细菌感染的可能；提示为细菌感染的可能；l100100mg/Lmg/L时具有细菌感染诊断价值。时具有细菌感染诊断价值。l结脑结脑CRPCRP在在20-60 20-60 mg/Lmg/L。l成功的治疗可使成功的治疗可使CRPCRP在一周内降至正常。在一周内降至正常。临床意义临床意义妇产科妇产科l盆腔炎和子宫附件炎，盆腔炎和子宫附件炎，CRPCRP值升高值升高 l盆腔肿块和子宫肌瘤通常多为阴性。盆腔肿块和子宫肌瘤通常多为阴性。l诊断胎膜早破宫内感染诊断胎膜早破宫内感染.胎
16、胎膜膜早早破破时时，如如母母亲亲CRPCRP在在产产前前6-196-19h h超超过过5050mg/Lmg/L可作为出现可作为出现AISAIS的标准；的标准；产产后后第第一一天天出出现现的的AISAIS的的CRPCRP将将比比正正常常分分娩娩时时高高出出2-32-3倍。倍。降钙素原（降钙素原（PCT）主主要内容要内主要内容容主要内容主要内容u降钙素原的概况降钙素原的概况uPCTPCT的参考值及影响因素的参考值及影响因素uPCTPCT的临床意义的临床意义u小结小结降钙素原概况降钙素原概况发现发现发现发现来源来源来源来源代谢代谢代谢代谢检测检测检测检测PCT的发现的发现 19931993年，法国学
17、者（年，法国学者（Assicot M Assicot M）第一个发现）第一个发现PCTPCT在严重细菌感染时显著升高，而在不是细菌感染时不升在严重细菌感染时显著升高，而在不是细菌感染时不升高或轻微升高，从而可以在临床上鉴别细菌感染和非细高或轻微升高，从而可以在临床上鉴别细菌感染和非细菌感染。菌感染。PCT来源来源PCT代谢代谢2-3h2-3h开始升高，开始升高，6-12h6-12h快速快速升高，升高，24h24h达到峰值，达到峰值，2-3d2-3d正常正常半衰期：半衰期：25-30h25-30h，且不受，且不受肾功影响肾功影响血浆和血清中均易检测，血浆和血清中均易检测，且在体内外都很稳定且在体
18、内外都很稳定PCT检测检测l目前，检测目前，检测PCTPCT的实验室方的实验室方法有很多，不仅可以定性，法有很多，不仅可以定性，亦可以定量。亦可以定量。l德国德国BRAHMSBRAHMS公司开发的双公司开发的双抗体夹心免疫发光法最常抗体夹心免疫发光法最常用用样本量：样本量：20ul20ul血浆或血清血浆或血清孵育：半定量孵育：半定量30min30min，定量，定量2h2h对象 PCT（ng/ml）健康人 0.05慢性炎症反应性和自身免疫性疾病 0.5病毒感染 1-2轻微至中度局部细菌感染 0.5严重细菌感染、脓毒血症、MODS 0.5（常为10-100）不同人群血浆不同人群血浆PCT的医学决定
19、水平的医学决定水平Gramm HJ,Dollinger P,Beier w.procalcitonin:a new marker of inflammation Wirtsantwort Longitudinalstudien in patient with sepsis and peritonitisJ.Chir Gastroeterol,1995,11:5154 l当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭（多脏器功能衰竭（MODSMODS）时）时PCTPCT在血浆中的水在血浆中的水平升高。自身免疫、过敏和病毒感染时平升高。自身免疫、过敏
20、和病毒感染时PCTPCT不不会升高或仅轻度增高。局部有限的细菌感染、会升高或仅轻度增高。局部有限的细菌感染、轻微的感染和慢性炎症不会导致其升高。轻微的感染和慢性炎症不会导致其升高。PCT的影响因素的影响因素lPCTPCT反映了全身炎症反应的活跃程度。影响反映了全身炎症反应的活跃程度。影响PCTPCT水平的因素包括：水平的因素包括：被感染器官的大小和类型被感染器官的大小和类型细菌的种类细菌的种类炎症的程度炎症的程度免疫反应的状况免疫反应的状况PCTPCT的临床意义的临床意义呼吸系统呼吸系统l引起肺炎的病原微生物种类较多，包括病毒、细菌、引起肺炎的病原微生物种类较多，包括病毒、细菌、真菌和不典型病
21、原体，因此真菌和不典型病原体，因此PCTPCT水平在肺炎患者中呈水平在肺炎患者中呈现多样性，主要与病原体的种类、肺炎的严重程度以现多样性，主要与病原体的种类、肺炎的严重程度以及全身炎症反应的严重程度有关。及全身炎症反应的严重程度有关。l不是所有细菌性肺炎患者不是所有细菌性肺炎患者PCTPCT水平都增高，约水平都增高，约50%50%的细的细菌性肺炎患者菌性肺炎患者PCT0.5ng/mlPCT0.5ng/ml，28%PCT0.1ng/ml28%PCT5ng/mlPCT5ng/ml为诊断界值，诊断细菌性脑膜炎为诊断界值，诊断细菌性脑膜炎的敏感度为的敏感度为94%94%，特异性为，特异性为100%10
22、0%。如临床怀疑脑膜炎且如临床怀疑脑膜炎且PCTPCT水平增高，建议行抗生素水平增高，建议行抗生素治疗；治疗；如如PCTPCT正常，而其他证据支持细菌性脑膜炎诊断，正常，而其他证据支持细菌性脑膜炎诊断，也应开始抗生素治疗；也应开始抗生素治疗；如连续监测如连续监测PCTPCT持续阴性，且其他支持诊断证据不持续阴性，且其他支持诊断证据不足，可考虑停用抗生素。足，可考虑停用抗生素。PCTPCT的临床意义的临床意义病毒感染病毒感染lPCTPCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过不增高或仅轻度增高，一般不会超过1-2ng/ml1-2ng/ml。PCTPCT的临床意义的临床意义真菌感染真菌感染l诊断价值有限
23、：侵袭性真菌感染时可以增高，局灶诊断价值有限：侵袭性真菌感染时可以增高，局灶性真菌感染很少增高，尤其免疫抑制及性真菌感染很少增高，尤其免疫抑制及NENE减少合并减少合并真菌感染时患者的真菌感染时患者的PCTPCT不升高。不升高。l长时间抗生素治疗后长时间抗生素治疗后PCTPCT不能恢复至正常范围的感染不能恢复至正常范围的感染患者要考虑合并真菌感染的可能。患者要考虑合并真菌感染的可能。PCTPCT的临床意义的临床意义非感染性疾病非感染性疾病l外科手术和创伤外科手术和创伤术后术后1-21-2天达峰值，峰值可达天达峰值，峰值可达2ng/ml2ng/ml，持续时间较短，持续时间较短；小型手术和轻微创伤
24、一般低于；小型手术和轻微创伤一般低于0.5ng/ml0.5ng/ml；术后或；术后或创伤后的创伤后的PCTPCT增高也可能是并发感染或脓毒症所致，增高也可能是并发感染或脓毒症所致，术后术后PCT 5ng/mlPCT 5ng/ml是出现并发症的预测因素。是出现并发症的预测因素。l器官移植器官移植肝移植术后第肝移植术后第1 1天就开始监测；天就开始监测；心脏移植和心肺联合移植术后诊断界值为心脏移植和心肺联合移植术后诊断界值为2ng/ml2ng/ml；肾移植不推荐常规检测。肾移植不推荐常规检测。PCTPCT的临床意义的临床意义非感染性疾病非感染性疾病l肾功能不全肾功能不全严重肾功能不全（肌酐清除率严
25、重肾功能不全（肌酐清除率25ml/min25ml/min）的患者，）的患者，建议使用建议使用0.5-1.5ng/ml0.5-1.5ng/ml作为脓毒症的诊断界值。作为脓毒症的诊断界值。PCTPCT增高的肾功能不全患者首先应考虑合并脓毒症增高的肾功能不全患者首先应考虑合并脓毒症。l肿瘤肿瘤平均水平平均水平0.5ng/ml0.5ng/ml，但甲状腺髓样细胞癌或甲状腺，但甲状腺髓样细胞癌或甲状腺滤泡癌除外，可作为肿瘤标记物之一。滤泡癌除外，可作为肿瘤标记物之一。PCTPCT的临床意义的临床意义非感染性疾病非感染性疾病l自身免疫性疾病自身免疫性疾病95%95%自身免疫性疾病自身免疫性疾病PCT0.5n
26、g/mlPCT0.5ng/ml0.5ng/mll胰腺炎胰腺炎如如PCT1ng/mlPCT1ng/ml，则感染性坏死的可能性增加且预后，则感染性坏死的可能性增加且预后不良，对胰腺炎的治疗决策需结合其他评价手段。不良，对胰腺炎的治疗决策需结合其他评价手段。PCT的临床价值的临床价值鉴别诊断鉴别诊断发热原因待查 细菌or病毒、自身免疫性、肿瘤等 ARDS 细菌性or非感染性脑膜炎 细菌性or病毒性急性胰腺炎 水肿性、无菌坏死性or感染坏死性移植术后 细菌感染or排斥反应PCT的临床价值的临床价值临床监测临床监测u大手术和严重创伤患者细菌感染并发症监测u自身免疫性疾病和肿瘤患者细菌感染并发症监测u其他
27、：寄生虫感染、ICU等PCT的临床价值的临床价值提示预后提示预后u脓毒症：PCT浓度升高提示预后不良uMODS：PCT浓度持续升高暗示预后不良u感染：抗感染治疗有效，PCT几天内恢复正常PCT与传统炎性指标的比较与传统炎性指标的比较WBC计数计数:不同微生物感染时白细胞计数可以升高、降低甚至缺乏，尚有许多因素能够影响WBC计数，缺乏敏感性和特异性ESR：可作为许多感染和非感染疾病诊断的辅助参考指标，但无特异性，影响因素多CRP：是一种急性时相蛋白，多种感染及非感染因素均可引起CRP升高。炎症发生12h后才能检出。因此，CRP对细菌感染诊断准确性较差。IL6：一种前炎症细胞因子，脓毒症时IL6的
28、水平可以诊断感染及判定预后,但其他非感染因素也会引起IL6的非特异性升高PCT与其它炎症反应因子与其它炎症反应因子CRP：特异性低，仅仅是急性时相反应标志物：特异性低，仅仅是急性时相反应标志物PCT：公认的细菌感染的生物标志物：公认的细菌感染的生物标志物PCT best performing biomarkerbest performing biomarker for bacterial infectionbacterial infection对于细菌感染，目前对于细菌感染，目前PCTPCT是最好的生物学指标是最好的生物学指标 细菌感染后细菌感染后快速升高快速升高细菌感染时高的灵敏细菌感染时高的灵敏度和特异性度和特异性感染的严重程度感染的严重程度快速反映抗生快速反映抗生素的治疗效果素的治疗效果小结小结早期诊断早期诊断早期诊断早期诊断改善细菌感染的诊改善细菌感染的诊改善细菌感染的诊改善细菌感染的诊断准确性断准确性断准确性断准确性疾病严重程度疾病严重程度疾病严重程度疾病严重程度及预后评估及预后评估及预后评估及预后评估治疗决策的支治疗决策的支治疗决策的支治疗决策的支持持持持 最后，对新入院的发热原因待查病人常规检测PCT、血常规（把sCRP一并勾上），以后每隔2-3d复查一次。Thankyou!谢谢观赏！2020/11/553