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1、压疮的评估及预防ICU：黄美燕（一）压疮的最新定义压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处.95以上的褥疮发生于下半身的骨窿突上。67的溃疡发生于髋及臀部周围，29发生于下肢。比较典型的褥疮发生部位为骶骨、股骨大转子、坐骨粗窿、足跟及外踝。这些解剖部位是患者经常不变换体位时产生褥疮最危险的部位。（二）压疮的流行病学美国每年有250万例压疮需要住院治疗，年住院治疗总费用为110亿美元每年1次全美和多国压疮调研现患率波动在9.2%-15.5%5个欧洲国家的25所大学医院和综合医院住院患者的压疮现患率为18.1%我国12所医院共调查了39951
2、例患者,压疮现患率在ICU最高为11.916%.（三）评估1.评估压疮发生的危险2.评估患者其他内源性和外源性危险因素3.识别高危环境和高危人群4.定期评估和检查皮肤5.移动能力评估6.摩擦力和剪切力评估7.失禁评估8.评估营养状态1.评估压疮发生的危险入院24小时进行初次评估，根据不同的危险程度决定每班次、每24h-48h或72h复评一次，或当手术或病情加重时随时复评ICU建议每班次复评一次2.评估患者其他内源性和外源性危险因素危险因素：为增加压疮发生机会的因素，分为内源性和外源性危险因素内源性危险因素：患者自身存在、护理只能监测和部分干预的因素外源性危险因素：非患者自身存在、通过护理干预能
3、够加以控制或消除的因素（1）已确认的危险因素全身疾病：糖尿病、卒中、多发性硬化、恶性肿瘤、营养不良和脱水住院和手术时间：长期住院、手术时间4小时健康史：有压疮史、吸烟史、用药史（镇静剂、安眠药、镇痛药和非甾体类抗炎药）最近有明显体重下降有急诊住院经历有拒绝护理的情况（2）特殊人群的危险因素及其危险性臀部骨折患者：高龄（71岁）、皮肤潮湿、营养不良、糖尿病和肺部疾病等呼吸监护患者：组织水肿、住院时间96h、呼气末正压通气等肥胖患者：管道和导管的压力在皮肤皱褶处发生压疮的危险增加ICU患者：有潮湿且正在接受升压治疗、有贫血和/或有大便失禁其压疮发生的危险可能增加4倍脊髓损伤患者：截瘫、肌张力增高和
4、大小便失禁、压疮史、手术修复史、瘫痪范围、长期吸烟史、低蛋白血症、感染和心理因素等3.识别高危环境和高危人群（1）压疮危险增加的环境（2）压疮危险增加的群体（1）压疮危险增加的环境急重症住院的成人和儿童ICU、长期护理机构如护理之家、临终关怀医院均为压疮发生的高危因素（2）压疮危险增加的群体有臀部骨折或生活长期需要照护的老人发生足跟压疮的危险很高ICU患者在入住72h内容易发生压疮尤其是容易发生在足跟部新生儿和低龄儿童（小于3岁）有高度危险，其头枕部是压疮发生的最常见部位4.定期评估和检查皮肤患者住院时护士应该进行从头至脚检查其皮肤检查时应注意移开衣着、鞋子、足跟和手肘保护物、矫正装置和保护套
5、等以后至少每天检查一次重点检查骨隆突处皮肤的完整性、颜色等7.失禁的评估（1）评估失禁与压疮的关系（2）评估压疮相关性皮炎（3）评估失禁的内容（1）评估失禁与压疮的关系粪便含有腐蚀性的细菌和酶类酶类可以转化尿素变成氨提高皮肤pH碱性状态下皮肤对于其他刺激物变得敏感和更容易受伤突发压疮的危险增加4倍（2）评估压疮相关性皮炎失禁相关性皮炎：由尿或便失禁频繁刺激皮肤引起的局部炎症，又称接触性皮炎或刺激性皮炎部位：多在皮肤皱褶处临床表现：红色或淡红色、刺痛或发痒、散在或成片的部分皮层伤口（3）评估失禁的内容评估以前和当前排便/排尿习惯、如厕计划治疗和皮肤护理策略确定失禁类型描述失禁的起病、持续时间、加
6、重和缓解因素确定是否需要咨询医生（二）压疮的预防措施1.降低压疮发生的危险2.改善营养3.患者和照护者教育1.降低压疮发生的危险（1）减少皮肤组织所承受的压力（减压）（2）减少或避免摩擦力和剪切力（3）管理失禁（1）减少皮肤组织所承受的压力（减压）1）翻身频度2）坐位时的减压3）减压装置或敷料1）翻身频度翻身频度为2h/次，使用有效的减压床床垫后可延长至4h/次急性脊髓损伤患者由于微血管功能障碍需要更加频繁的翻身频度（少于2h/次）2）坐位时的减压坐轮椅时要求患者定时双手撑起使臀部抬离轮椅面或30度斜倚在轮椅上或60度前倾减少臀部压力有压疮危险的急性疾病患者一次坐起不能长于2h，间隔时间不能少
7、于1h鼓励坐位时可以自己变换姿势者每15分钟抬起臀部缓解压力一次由照护者帮助坐位时不能改变体位者改变体位至少每小时一次3）减压装置或敷料减压装置或敷料作为翻身的辅助手段，不能替代翻身计划交替充气垫或动态空气垫或空气悬浮床能降低压疮发生率高品质泡沫床垫可用于预防高龄和有股骨颈部骨折的患者发生压疮足跟保护装置应将枕头纵向放置在小腿腓肠下使足跟部悬空侧卧时使用楔形垫保持30度斜侧卧位以缓解大转子处的压力肥胖的患者侧卧位时需使用枕头或其他减压装置下垂的腹部皮肤避免受压不提倡使用圆形环（2）减少或避免摩擦力和剪切力1）使用敷料降低摩擦力和剪切力2）使用装置避免剪切和摩擦力3）采用特殊性体位预防剪切和摩擦
8、力4）避免按摩骨隆突处1）使用敷料降低摩擦力和剪切力骨隆突处应用透明薄膜或水胶敷料可减少摩擦力的机械损伤老年患者足跟部使用水胶体或薄膜敷料时能够显著减少剪切力透明薄膜可以用于呼吸机辅助呼吸的患者面部，以保护皮肤免于面罩所致的损伤2）使用装置避免剪切和摩擦力用床单或抬举装备去改变体位或转运患者，可以避免因牵拉或拖拽造成的摩擦损伤有躁动或难以控制肌肉痉挛的患者，需要采用特殊装置保护手肘和足跟部3）采用特殊性体位预防剪切和摩擦力进餐或导管喂食后应平卧1h可能时使用头顶吊架栏杆协助患者移动使用30度斜侧卧位能够增加受力面积、减小单位体表面积的压力和预防下滑及剪切力相关的损伤4）避免按摩骨隆突处按摩对压
9、疮预防的有效性证据不足有研究证明按摩会升高局部皮肤温度、增加局部耗氧对预防压疮无益有害（3）管理失禁1）清洗皮肤2）保护皮肤3）贴身纸尿裤4）留置导管1）清洗皮肤使用pH为中性的清洁剂温柔的清洗皮肤会阴皮肤清洁剂比传统肥皂和水更有效毛巾会增加皮肤表面的摩擦力平滑编织的一次性布比毛巾更好块状肥皂有使皮肤干燥的趋势，使皮肤表面呈现碱性，将增加组织损伤的危险2）保护皮肤失禁皮肤保护剂：乳霜、软膏、糊剂和可形成薄膜的皮肤保护剂保护皮肤免受刺激保持完整的皮肤频繁粪失禁或粪尿失禁个体，建议使用皮肤保护剂以预防失禁相关性皮炎3）贴身纸尿裤不建议使用贴身纸尿裤管理长期大便失禁有失禁相关性皮炎的危险大便失禁者建
10、议使用袋装装置或大便失禁专业装置外接粪便保护皮肤4）留置导管当粪便失禁增加压疮危险或导致压疮加重时可考虑使用留置肠导管管理粪便尿失禁给予留置导尿。预防进一步刺激皮肤和污染压疮2.改善营养进行营养评估，保持足够的营养符合患者的愿望和情况，提供个体营养和降低压疮危险最少热量供应量为30-35Kcal/day.kg蛋白质1.25-1.5g/day.kg3.患者和照护者教育定期检查患者皮肤：注意皮肤颜色、皮肤温度、皮肤质地遵循恰当的皮肤护理计划：用中性或弱酸性的肥皂和温水清洗皮肤采取措施减少摩擦力/剪切力：翻身时托起患者或穿着长袖睡衣和短袜定时翻身和变换体位的技巧营养补充和监测：监测体重减轻、食欲差或
11、干扰进食的胃肠道改变，保持足够的营养和液体摄入4.效果评价效果评价分为环节效果评价和终末效果评价环节效果主要有减压垫的效果评价压疮预防终末指标是有无压疮发生分类：（1）评价减压垫的效果（2）评价终末效果（1）评价减压垫的效果动态评价减压垫是否适合用于患者使用方法为手掌向上插入患者床垫或坐垫下，如果床垫的厚度薄于一英尺，表明床垫不能有效减压和预防压疮，应该更换床垫或坐垫避免使用泡沫环或圆环型装置，增加此部位的水肿和静脉充血（2）评价终末效果压疮发生的性质是可免性还是难免性压疮可免性压疮为未采取上文一项以上措施而发生的压疮难免性压疮为尽管采取了上文中所有措施仍然发生的压疮现代护理的发展方向防治结合“预防压疮的发生”被认为是最经济的压疮护理手段