《主动脉夹层的内科识别.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《主动脉夹层的内科识别.ppt（71页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、主主动脉脉夹层的内科的内科识别主动脉夹层（Aortic Dissection）也称主动脉夹层动脉瘤，指主动脉内血液渗入并分离主动脉壁中层形成的夹层血肿。是具有灾难性后果的一种临床急症。发病率：10-20/100万人口.年死亡率：3.25-3.6/10万人口.年，如不治疗，发病后最初48 小时内，死亡率高达每小时1%,2周内65%75%死亡。年龄特点：多见中老年男性，3/4以上病人发病时超过40岁，发病高峰在50-70岁，在此年龄段发病男性是女性的2-3倍。青年人此病罕见，多见易感家族，如马凡综合征、结缔组织病或先天性缺损（二叶式主动脉瓣畸形、主动脉缩窄）。病因病因n n首位易患因素是动脉中层退
2、行性病变，主要为中层胶原和弹性硬蛋白变性。n n高血压、二叶主动脉瓣畸形、主动脉缩窄、妊娠、马凡综合征、脉管疾病（如系统性红斑狼疮、埃勒斯-当洛斯综合征）等，累及主动脉的动脉炎、吸嗜可卡因、医源性创伤也可致病。下列因素参与主动脉夹层形成：下列因素参与主动脉夹层形成：n n遗传性缺陷：多种结缔组织遗传性缺陷的特征是动脉中层囊性退行性病变，如马凡综合征易发胸主动脉瘤（多近端夹层），所有夹层病例中，该病占5-9%。n n年龄与高血压：可导致中层退行性病变，50-70岁夹层患者中72-80%有高血压。n n先天性心血管病:二叶主动脉瓣畸形是近端主动脉夹层肯定的危险因素，占7-14%。主动脉缩窄也易患主
3、动脉夹层。n n妊娠：小于40岁发生夹层的女性，半数发生妊娠期间，患马凡综合征及主动脉根部扩张的女性更易发生。n n创伤：主动脉的直接创伤可引起夹层，医源性创伤（CAG、PCI）直接损伤主动脉内膜，多逆向夹层，心脏手术（如瓣膜置换术）也有发生夹层危险。病理特征：夹层早期常在主动脉中膜外1/3和外膜交界处发生局灶性破坏和出血，随后形成血肿逐渐扩大将中层撕开，向内、外膨出形成局灶夹层血肿。n n初发内膜撕裂部位依次为：左或右Valsalva窦上方1-5cm的升主动脉（65%），紧靠左锁骨下动脉开口外的近端降主动脉（20%），主动脉弓（10%），胸主动脉的远端或腹主动脉（5%）。主动脉夹层发生过程主
4、动脉夹层发生过程 退行性病变、遗传、炎症退行性病变、遗传、炎症 高血压、妊娠高血压、妊娠 动脉壁内结构改变动脉壁内结构改变 动脉负荷动脉负荷 创伤创伤 内膜撕裂内膜撕裂 血液渗入中层、分离主动脉壁血液渗入中层、分离主动脉壁主动脉内血液驱动力主动脉内血液驱动力 夹层扩展夹层扩展临床分型临床分型1 1、DeBakeyDeBakey法据夹层的部位和程度分三型法据夹层的部位和程度分三型型：占型：占70%70%，夹层起于升主动脉，至少波及主动脉，夹层起于升主动脉，至少波及主动脉弓，向远端发展可累及降主动脉弓，向远端发展可累及降主动脉型：占型：占5%5%，仅累及升主动脉，终止于无名动脉的近，仅累及升主动脉
5、，终止于无名动脉的近端端型：占型：占25%25%，从左锁骨下动脉开口的远端开始，累，从左锁骨下动脉开口的远端开始，累及胸段降主动脉，或延伸至腹主动脉，逆行扩展至主及胸段降主动脉，或延伸至腹主动脉，逆行扩展至主动脉弓或升主动脉者罕见动脉弓或升主动脉者罕见2、Stanford法据升主动脉是否受累分A、B两型A型（近端夹层）：累及升主动脉，占2/3B型（远端夹层）：不累及升主动脉，占1/33、新分型法：、新分型法：n n1 1型：典型的主动脉分离，真腔和假腔之间有型：典型的主动脉分离，真腔和假腔之间有内膜瓣形成。内膜瓣形成。n n2 2型：中层的破坏，在主动脉壁内形成血肿或型：中层的破坏，在主动脉壁
6、内形成血肿或出血。出血。n n3 3型：无血肿，内膜撕裂处形成偏心膨出。型：无血肿，内膜撕裂处形成偏心膨出。n n4 4型：斑块破裂致主动脉溃烂，溃疡浸润，伴型：斑块破裂致主动脉溃烂，溃疡浸润，伴周围血肿，常位于外膜下。周围血肿，常位于外膜下。n n5 5型：医源性或外伤性分离。型：医源性或外伤性分离。临床上据症状出现至初诊时间分：临床上据症状出现至初诊时间分：1、急性型：症状出现2周以内者，占2/32、慢性型：生存超过2周者，占1/3临床表现临床表现n n因累及的部位和范围不同，临床表现多变n n大多在夹层发生前无明确诱因，少数曾进行过剧烈体力活动1、疼痛：内膜撕裂引起（1）典型表现：突然发
7、生持续性剧痛，一发作即达高峰，难以忍受，可伴烦躁，濒死感，大汗，面色苍白，发绀等休克表现，血压无平行降低，一般镇痛剂难以缓解。（2）性质：撕裂样、刀割样、牵拉样、锐痛、刺痛等。（3）疼痛部位：可具有转移性，常与夹层延伸途径一致 疼痛的初始部位对判断夹层的部位极有 帮助：n n近端夹层常位于胸骨后，剑突下，远端多位于背部n n前胸痛，高度提示累及升主动脉；肩胛间区痛，90%以上累及降主动脉n n颈、喉、颌、面部痛提是示累及升主动脉；背、腹、下肢痛强烈提示累及降主动脉。2、主动脉夹层向外膜穿孔破裂、主动脉夹层向外膜穿孔破裂（1）破入食管或支气管：呕血、咯血（2）破入右心房：顽固性腹水（3）破入心包
8、：心包积血、填塞，晕厥、心脏骤停或猝死（4）破入胸腔：胸腔积血（5）破入腹膜后：腹膜刺激征3、主动脉夹层动脉瘤压迫症状、主动脉夹层动脉瘤压迫症状（1）上腔静脉受压：上腔静脉阻塞综合征（2）食管迷走神经受压：吞咽困难（3）支气管受压：咳嗽、呼吸困难（4）喉返神经受压：声音嘶哑4、多脏器供血不足或阻塞症状、多脏器供血不足或阻塞症状（1）无名动脉或颈动脉受压：偏瘫、头晕、嗜睡、昏迷（2）椎动脉受压：对侧偏盲、同侧失明、视网膜苍白（3）头臂动脉或锁骨下动脉受损：上肢血压差异（4）冠状动脉受损：急性心肌梗死、猝死（5）肋间动脉或腰动脉受损：截瘫、尿潴留躯干感觉消失（6）肠系膜上动脉供血不足：腹痛、腹泻、
9、肠坏死、消化道出血（7）肾动脉供血不足：高血压、血尿、少尿、肾衰竭（8）单侧或双侧髂动脉受累：间歇性跛行、下肢动脉搏动减弱/消失、周围神经坏死、感觉丧失5、主动脉瓣环扩大：、主动脉瓣环扩大：近端夹层引起相对性主动脉关闭不全症状，严重主动脉瓣反流可引起心衰 体格检查体格检查对判断有无夹层及其部位和程度提供重要线索1、血压：急性夹层可表现高血压或低血压，70%的远端夹层和36%的近端夹层有高血压，而近端夹层发生低血压比远端高得多（25%、4%）。低血压原因：心包填塞、急性重度主动脉瓣反流、夹层破入胸腹腔、累及头臂动脉。2、脉搏脉搏：脉搏减弱或缺如，50%的近端主动脉夹层和15%的远端夹层有脉搏异常
10、有助于诊断。原因原因：（1）夹层扩展至分支动脉，假腔扩张，真腔受压，使其狭窄/闭塞（2）内膜片飘动部分覆盖分支动脉开口，远端血流梗阻。两种情况都可是暂时性的，应反复检查周围动脉。3、杂音：、杂音：常可听到心脏杂音，多在心底部，可为收缩期、舒张期（近端夹层50%出现）/双期杂音。重度主动脉瓣反流致充血性心衰杂音可很弱，甚至无杂音及周围血管征，夹层破入左、右心房/右心室可有连续性杂音。血管杂音：产生原因（1）随主动脉内压力变化，血液从夹层瘤腔流入/流出，（2）内膜片致血液涡流，（3）真腔狭窄 主动脉夹层并发症主动脉夹层并发症n n急性心肌梗死n n神经系统n n泌尿系统n n消化系统n n呼吸系统
11、n n其他急性心肌梗死：急性心肌梗死：1-2%合并AMI近端夹层可累及冠状动脉口，常累及右冠状动脉，表现下壁心梗。继发心梗症状可掩盖原有夹层表现心电图有心梗证据，往往不再考虑进一步检查，有报道溶栓治疗，夹层早期死亡率71%，对下壁心梗溶栓/抗凝前应先排除夹层。辅助检查辅助检查一、心电图：一、心电图：疾病本身无特异改变，1/3左心室肥厚，1/3正常，55%有急性心电图改变，ST压低、T波改变和ST抬高。累及冠状动脉，可有缺血或梗死表现，心包积血时类似急性心包炎，急性期心律失常少见。升主动脉夹层降主动脉夹层二、胸片二、胸片n n多无特异表现，正常不能排除主动脉夹层，应动态观察。n n常见异常是主动
12、脉影增宽，见于81-90%的病人，其次是上纵隔非特异增宽。n n部分病人有胸腔积液，多见左侧，夹层扩张压迫周围组织可有气管或食管移位。男 37岁 主动脉夹层（型）主动脉瓣反流 心脏扩大 心衰三、超声心动图三、超声心动图n n具有诊断意义的是在主动脉腔内找到起伏波动的内膜片，将主动脉分真假二腔只发现内膜片不能确诊n n应在几个切面都可看到，活动与主动脉壁及心脏结构无关n n两个通道内彩色多谱勒血流信号不同n n经胸超声心动图（TTE）：敏感性59-85%，特异性63-96%，如主动脉根部扩张（舒张末径大于42mm）、主动脉壁增厚（前16-20 mm，后10-13 mm）及内膜片回声阳性预测值10
13、0%。TTE便携，快速，识别主动脉瓣反流及其他瓣膜病，并评价心功能，室壁运动。缺点：不能充分显示胸段降主动脉，成像质量差，敏感性低。经食管超声心动图（经食管超声心动图（TEE）n n敏感性98-99%，特异性94-95%（多平面探头）n n相对禁忌症：食管病变n n可床旁进行，食管与主动脉相邻，可获更精细资料n n不能探测远端升主动脉和近端主动脉弓血管内超声血管内超声n n确定受累主动脉的解剖细节及夹层范围，可发现夹层的二个腔和内膜片n n对降主动脉夹层意义大，能显示TEE的盲点n n准确显示主动脉分支如肾动脉开口的受累情况，对壁内血肿、动脉硬化溃疡显示清楚n n被建议用作血管造影的补充n n
14、敏感性和特异性近100%四、逆行主动脉造影四、逆行主动脉造影n n优点：对诊断典型夹层有很高价值，指导主动脉夹层介入治疗的标准方法，可显示夹层起源部位、范围，分支血管受累情况，同时可冠造n n缺点：侵入性检查方法，存在风险，费时长，对非进展性夹层、壁内出血和血肿形成、斑块破裂的诊断存在缺陷，对危重病人，可能延误诊断五、螺旋五、螺旋CTn n通过显示“双腔”主动脉来确诊，敏感性和特异性96-100%，最常使用检查方法n n判定夹层的程度、定位和侧支受累情况n n缺点：不能发现主动脉瓣反流，有时不能发现内膜撕裂的位置，不能发现不连贯性、微小的夹层主动脉夹层（型）男 51岁 无高血压病史升主动脉瘤直
15、径71mm，降主动脉27mm六、核磁共振（六、核磁共振（MRI）n n除微小夹层外，对几乎所有的夹层准确性最高，对撕裂片的定位、主动脉瓣反流侧支受累情况提供良好影像资料n n敏感性、特异性几乎100%n n适用于血流动力学稳定以及慢性夹层病人n n不适宜急诊及血流动力学不稳定的病人诊断诊断1、具以下特征时高度怀疑主动脉夹层（1）突发剧烈疼痛，特别是伴休克样症状而血压反而升高者；（2）疼痛部位岁病程进展而发生转移；（3）新出现主动脉瓣关闭不全、脉搏缺失或神经系统表现者；（4）疼痛与其他症状出现的时间间隔短，多在24小时内。2、超声心动图、CT、MRI等有助于早期诊断。鉴别诊断鉴别诊断n n急性冠
16、脉综合征急性冠脉综合征n n主动脉瓣反流主动脉瓣反流n n主动脉瘤主动脉瘤n n心包炎心包炎n n骨骼肌疼痛骨骼肌疼痛n n纵隔肿瘤纵隔肿瘤n n胸膜炎胸膜炎n n肺动脉栓塞肺动脉栓塞n n胆囊炎胆囊炎n n不明原因晕厥不明原因晕厥n n中风中风n n急性心力衰竭急性心力衰竭n n急性肢端缺血急性肢端缺血 主动脉夹层的治疗主动脉夹层的治疗治疗目的：阻止夹层血肿的进展治疗目的：阻止夹层血肿的进展紧急内科处理紧急内科处理（1）监护：转移至监护病房，建立静脉通路，监测血压（双上肢）、心率、心律、尿量，稳定血流动力学，减少搬动以减少夹层扩展，如血流动力学不稳定，气管插管改善通气（2）止痛：首选吗啡静脉
17、注射（3）控制血压：目标为收缩压降至100-120 mmHg，心率控制在60-70次（4）查心肌酶，TnT（I）、肌红蛋白、D-二聚体、血尿常规等常用药物常用药物n n受体阻滞剂：可降低左室射血速度（dp/dt），不管有无收缩期高血压，都应首先使用受体阻滞剂，艾司洛尔（首次负荷量0.5mg/kg，2-5分静脉注射，随后0.1-0.2mg/kg.min静脉滴注维持，最大浓度10 mg/ml，），艾司洛尔半衰期短，对不能耐受受体阻滞剂的病人如支气管哮喘、心动过缓、心衰，可先用艾司洛尔以测试对受体阻滞剂的安全性及耐受性。n n也可用美托洛尔静注，但半衰期较长，剂量5mg，稀释5 ml溶液后静脉注射5
18、分钟，可给3个剂量n n拉贝洛尔能有效降低左心室射血速度和血压，首剂20mg稀释后静脉注射3-5分钟，然后每10-15分钟追加40-80mg直到心率和血压控制满意，维持量采用静脉持续滴注，开始2 mg/分然后调整至5-10mg/分n n硝普钠：如应用足量受体阻滞剂不能控制血压，仍高于100-120 mmHg，可联合应用血管扩张剂，起始剂量0.25 ug/kg.min，据血压反应渐增剂量，收缩压必须逐步降至100-120 mmHgn n钙拮抗剂：对慢性阻塞性肺疾病的病人尤其对支气管哮喘患者，使用钙拮抗剂降压早期处理中应注意的问题早期处理中应注意的问题n n急性胸痛病人，如怀疑主动脉夹层，不要急于
19、溶急性胸痛病人，如怀疑主动脉夹层，不要急于溶栓和栓和/抗凝，溶栓可促成夹层破裂出血，抗凝不利抗凝，溶栓可促成夹层破裂出血，抗凝不利于假腔内血栓形成。溶栓制剂、肝素、华法令、于假腔内血栓形成。溶栓制剂、肝素、华法令、阿司匹林禁用于主动脉夹层。阿司匹林禁用于主动脉夹层。n n据血压变化，随时调整降压药剂量，使血压稳定据血压变化，随时调整降压药剂量，使血压稳定于于100-120100-120 mmHgmmHg，如出现难于控制的高血压或，如出现难于控制的高血压或需较大剂量降压药才能控制血压时，应想到一侧需较大剂量降压药才能控制血压时，应想到一侧/双侧肾动脉受累的可能，尽早造影和手术双侧肾动脉受累的可能
20、，尽早造影和手术n n避免使用正性肌力药物，如需要，应在使用足量 受体阻滞剂后应用。n n如心包填塞，血流动力学稳定，不应心包穿刺，如显著低血压或发生电机械分离，少量抽液，血压上升到能接受的水平即可，急诊手术n n对顽固性低血压，必须应用升压药时，最好选用去甲肾上腺素，而不用多巴胺，因可以增加左室射血速度，多巴胺仅用于改善肾功能，且宜小剂量n n对可疑主动脉夹层病人都必须行诊断性影像学检查，即使要冒风险，但病人所受益处更大n n病情不稳定，最好选择TEE，可床旁进行进一步决定性治疗进一步决定性治疗n n药物治疗适应症：无并发症的远端主动脉夹层，稳定的、孤立的主动脉弓夹层，稳定的慢性型夹层n n
21、介入治疗：高危主动脉夹层最有希望的方法，（1）球囊扩张（2）支架植入血管支架：直径2-4cm，平均长度10.5cm（4.5-22.5cm），覆盖撕裂处近端和远端3-5cmn n手术适应症：急性近端主动脉夹层，急性远端主动脉夹层并发重要脏器进行性损害，主动脉破裂或即将破裂，逆行延伸至升主动脉，马凡综合征发生夹层人工血管预后预后n n急性阶段死亡率高，主要死亡原因为主动脉破裂n n预后最好的是静止性的和逆向性的B型主动脉夹层n n医学和外科治疗的发展，预后有很大改善，1年生存率52%，A型69%，B型70%随访随访n n密切随访，急性事件后1、3、6和12个月随访主动脉情况，以后每年随访1次n n
22、主要控制血压在135/80 mmHg以下，首选受体阻滞剂，终生服药，也可联用其他降压药物n n复查首选MRI，次选CT，再次选TEE。男 年龄：58岁入院日期：2004 年8月22日一、简要病史：主因“发作性胸痛、憋气半个月”收入院。患者2004年8月8日中午餐后出现心悸、乏力，大便后突然出现胸骨后剧痛及头晕，持续仅半分钟左右即出现意识不清，送至附近医院，测血压105/70mmHg，心电图示房颤律，I、avL、V16导联ST压低0.050.45mV，TnT为弱阳性。入院后25分钟左右突然出现室颤，电击复律后出现短阵窦性心动过缓，不久即恢复房颤律，心率120次/分，先后2次静推胺碘酮150mg后
23、转为窦律，但血压一度降至0，间歇出现完全性右束枝传导阻滞。入院后心电图V15导联逐渐出现QS波，心肌酶明显升高后逐渐回落，超声心动图提示室间隔中下段及心尖部运动减弱，升主动脉扩张（前后径48mm），主动脉瓣、二尖瓣中量返流。当地医院诊为“冠心病，急性前壁心肌梗死”，予口服巴米尔0.15，Bid；波力维75mg，Qd及阿乐、消心痛、科素亚等药物，病例病例未再出现胸痛，血压控制于未再出现胸痛，血压控制于90/60mmHg90/60mmHg，但反复发作，但反复发作胸闷、憋气，听诊肺部较多湿罗音，床旁胸片提示肺淤胸闷、憋气，听诊肺部较多湿罗音，床旁胸片提示肺淤血、感染及右侧胸腔积液。血、感染及右侧胸腔
24、积液。8 8月月1414日行胸腔穿刺抽出日行胸腔穿刺抽出600600毫升桔红色胸水，化验为漏出液，胸穿后胸闷、憋气症毫升桔红色胸水，化验为漏出液，胸穿后胸闷、憋气症状一度好转。状一度好转。8 8月月1717日因拔尿管后排尿不畅情绪出现波日因拔尿管后排尿不畅情绪出现波动，明显烦躁，胸闷、喘憋，血压升至动，明显烦躁，胸闷、喘憋，血压升至140/90mmHg140/90mmHg，心率心率135135次次/分，双肺满布哮鸣音及湿罗音，予速尿（最分，双肺满布哮鸣音及湿罗音，予速尿（最大量大量1080mg1080mg）、硝普钠（）、硝普钠（350ug/min350ug/min）、多巴胺（）、多巴胺（8 8
25、13ug/min.kg13ug/min.kg）以及吗啡、地塞米松等药物抢救后症状）以及吗啡、地塞米松等药物抢救后症状可缓解。此后可缓解。此后4 4天内反复发作胸闷、喘憋数次，均经上天内反复发作胸闷、喘憋数次，均经上述治疗可缓解。述治疗可缓解。200420048 82222上午再次发作上述症状，上午再次发作上述症状，于当地经抢救治疗症状缓解后包机转至我院进一步诊治。于当地经抢救治疗症状缓解后包机转至我院进一步诊治。既往有高血压病史既往有高血压病史3年，最高年，最高血压血压145/90mmHg，间断口，间断口服络活喜，平素血压控制可；服络活喜，平素血压控制可；有左下肢静脉曲张病史有左下肢静脉曲张病
26、史10余年；余年；吸烟吸烟30余年，余年，40支支/日。有高日。有高血压家族史血压家族史 入院查体：入院查体：血压：左上肢血压：左上肢90/55mmHg，右上肢，右上肢95/55mmHg，左下肢（窄袖带），左下肢（窄袖带）92/56 mmHg，右下肢（窄袖带），右下肢（窄袖带）121/48 mmHg。神清，颈静脉无怒张，双肺呼吸音。神清，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，两肺均可闻及湿罗音，右肺散在哮鸣音，粗，两肺均可闻及湿罗音，右肺散在哮鸣音，心界稍向左扩大，心率心界稍向左扩大，心率78次次/分，心律齐，分，心律齐，心尖区可闻及心尖区可闻及II/6级收缩期局限杂音。腹肌级收缩期局限杂音。腹肌紧张，
27、压痛不明显，无反跳痛，双下肢不肿，紧张，压痛不明显，无反跳痛，双下肢不肿，左侧足背动脉减弱。左侧足背动脉减弱。辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：1 1、血常规、血常规、血常规、血常规WBC18.2109/LWBC18.2109/L，尿常规，尿常规，尿常规，尿常规BLDBLD，血气，血气，血气，血气分析分析分析分析 pH7.506 pH7.506，PO273.0mmHgPO273.0mmHg，PCO2 34.8 PCO2 34.8 mmHgmmHg，TnT1.1ng/mLTnT1.1ng/mL，K K3.36mmoL/L3.36mmoL/L。NaNa127.4mmol/L127.4mmol
28、/L，CRE152.8umol/LCRE152.8umol/L，BUN 12.5 BUN 12.5 mmol/Lmmol/L，心肌酶轻度升高，心肌酶轻度升高，心肌酶轻度升高，心肌酶轻度升高，CRP 83.80mg/LCRP 83.80mg/L，ESR66mm/hESR66mm/h。2 2、床旁胸片提示：两肺淤血，主动脉影增宽。、床旁胸片提示：两肺淤血，主动脉影增宽。、床旁胸片提示：两肺淤血，主动脉影增宽。、床旁胸片提示：两肺淤血，主动脉影增宽。3 3、床旁超声提示：左心内径及左房增大，室间隔心尖段、床旁超声提示：左心内径及左房增大，室间隔心尖段、床旁超声提示：左心内径及左房增大，室间隔心尖段、
29、床旁超声提示：左心内径及左房增大，室间隔心尖段、左室高侧壁运动减低；升主动脉扩张（内径左室高侧壁运动减低；升主动脉扩张（内径左室高侧壁运动减低；升主动脉扩张（内径左室高侧壁运动减低；升主动脉扩张（内径51mm51mm），），），），主动脉瓣上主动脉瓣上主动脉瓣上主动脉瓣上10mm10mm处可探及剥脱内膜回声、甩动，致主处可探及剥脱内膜回声、甩动，致主处可探及剥脱内膜回声、甩动，致主处可探及剥脱内膜回声、甩动，致主动脉瓣关闭不全，二、三尖瓣环扩张，关闭不佳；少量动脉瓣关闭不全，二、三尖瓣环扩张，关闭不佳；少量动脉瓣关闭不全，二、三尖瓣环扩张，关闭不佳；少量动脉瓣关闭不全，二、三尖瓣环扩张，关闭不
30、佳；少量心包积液。心包积液。心包积液。心包积液。4、UFCT提示提示I型主动脉夹层，夹层起自型主动脉夹层，夹层起自主动脉根部直至双侧髂动脉，主动脉弓三主动脉根部直至双侧髂动脉，主动脉弓三个分支血管均可见剥脱内膜影，冠脉、腹个分支血管均可见剥脱内膜影，冠脉、腹腔干、双肾动脉均起自真腔，肠系膜动脉腔干、双肾动脉均起自真腔，肠系膜动脉起自假腔，主动脉根部可见破口，右肺间起自假腔，主动脉根部可见破口，右肺间质性改变、胸腔积液。质性改变、胸腔积液。诊断：诊断：I型主动脉夹层型主动脉夹层 冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死 心脏扩大心脏扩大 心律失常心律失常 心室颤动心室颤动 阵发性房颤阵发性房颤 间歇性完全性右束支传导阻滞间歇性完全性右束支传导阻滞 心功能心功能III级（级（killip）高血压病高血压病谢谢大家！